Лікування виразок остеомієлітичних

Остеомиелитические виразки частіше виникають в області передньої поверхні гомілки в зв'язку з множинними норицями на ґрунті великих остеомієлітичних поразок великогомілкової кістки. Постійне гнійне відокремлюване, з таких свищів викликає мацерацію шкіри з наступним її виразкуванням, а багаторічний запальний процес м'яких тканин над ураженою великогомілкової кісткою перетворює їх у великий фіброзний панцир. З роками настає атрофія литкових м'язів гомілки і оточуючих великогомілкову кістку м'яких тканин.
Постійні обмеження рухів у колінному і гомілковостопному суглобах у зв'язку з больовим синдромом при хронічному остеомієліті сприяє розвитку контрактур. Функція кінцівки при цьому буває значно зниженою. Багато з таких хворих стають інвалідами. З свищів і виразок відділяється смердючий гній. Рубцево-виразковий процес охоплює частіше всю передню поверхню гомілки. При ураженні середньої і нижньої третини великогомілкової кістки виразковий процес не поширюється на вищерозміщені відділи гомілки, а при ураженні верхньої третини великогомілкової кістки спостерігається велика зона трофічних розладів, що охоплює майже всю передню і дистальну частини кінцівки.
Ми спостерігали 12 хворих з обширними остеомиелитическими виразками передньої поверхні гомілки, з яких 9 перенесли в минулому перші операції секвестрэктомии тільки через 5-12 років після появи свищів. У 5 із 9 хворих після секвестрэктомии довго не гоїлися операційні рани, потім тут утворилися великі трофічні виразки. У решти 4 осіб виразки утворилися через 1-2 роки після операції в результаті різних травм. Крім того, у всіх зазначених хворих відкрилися повторні свищі в зв'язку з загостренням хронічного остеомієліту великогомілкової кістки в різні терміни після секвестрэктомии.
У 9 з 12 хворих давність остеомієлітичних виразок у цілому становила 15-25 років, у решти-10-14 років. Двоє хворих перенесли на три секвестрэктомии, 7 - по дві і 3 не оперовані. У 10 з 12 хворих спостерігалося ураження остеомиелитическим процесом кортикального шару передньої поверхні великогомілкової кістки на протязі середньої і нижньої третини діафіза, у 2 - середній і верхній її третині.
Трофічні виразки разом з оточуючими фіброзними краями вкривали майже всю передню поверхню гомілки. У 10 хворих спостерігалась атрофія литкових м'язів з неповною контрактурою гомілковостопних суглобів і у 2 - колінного суглоба. Передопераційна підготовка виразкової поверхні проводилася вакуумуванням після попереднього занурення ураженої кінцівки в ножну ванну з 1% розчином соди. Крім того, хворим внутрішньовенно вводили білкові препарати, кров та її компоненти. Після усунення білкової недостатності, дефіцит якої спостерігався у всіх хворих з остеомиелитическими виразками, проводилась операція під перидуральною анестезією.
Під час операції иссекались всі фіброзні і рубцеві тканини разом з грануляціями і норицями. Великогомілкова кістка очищалася від вільних кісткових секвестрів і руйнувань до кордонів зі здоровою тканиною. Дно і бокові поверхні секвестральной порожнини максимально вирівнювалися. Віддалялися гострі краї секвестральной стінки на кордоні з м'якими тканинами. Иссекались окремі додаткові свищева ходи разом з фіброзними тканинами і ділянками обмежених кальцинатів, що своїми гострими краями до м'язів. Рана періодично промивалася 3% розчином перекису водню. Помітного кровотечі під час секвестрэктомии не спостерігалося.
Після радикального очищення великогомілкової кістки від руйнувань і оточуючих фіброзних розростань м'яких тканин утворився великий рановий дефект. Закрити секвестральную порожнину на рівні майже усього діафізу великогомілкової кістки за рахунок оточуючих атрофованих м'яких тканин і м'язів не представлялося можливим, тому операція закінчувалася ауто-дермопластикой.
Для цього з передньої поверхні того ж стегна брався з надлишком дерматомный клапоть аутокожи товщиною 0,5 мм Клапоть перфорировался, і їм закривалася уся ранова поверхня разом з кісткової порожниною. Аутокожа укладалася і фіксувалася до країв рани вузловими шовковими швами так, щоб не було вітрильного натягу її на увігнутих поверхнях. При капілярній кровотечі з кісткової тканини аутокожа лягала прямо на кістку і один край її фіксувався до шкірної рані. За цей час капілярна кровотеча швидко зупинялося за рахунок гемостатичних властивостей аутокожи. Потім піднімався другий, вільний край її, що лежить на кісткової тканини. З нього ніжно віддалялися вологими марлевими кульками дрібні згустки крові. Тільки після цього край трансплантата пришивався до шкірної рані. Поверх трансплантата лягали марлеві кульки, змочені 1% розчином борної кислоти, і без тиску фіксувалися стерильним бинтом. У ліжку кінцівки надавалося піднесене положення. Гіпсових пов'язок не накладали. Шви знімали на п'ятий-шостий день.
Під час першої післяопераційної перев'язки, за 1-2 години до неї, пов'язка рясно смачивалась 1% розчином борної кислоти. За цей час вона відмокали, марлеві серветки та кульки вільно відділялися від шкірного трансплантата. Найменше зусилля при відділенні присохлих марлевих кульок викликало невидимий неозброєним оком розрив капілярів, що виростають з дна ранової поверхні в бік шкірного трансплантата, і на цих ділянках, як правило, утворювалися вогнищеві некрози. Тому перша перев'язка після пересадки аутокожи повинна проводитися оперуючим хірургом. Ця перев'язка іноді більше, ніж сама операція, визначає долю шкірного трансплантата.
У всіх хворих ми застосовували одночасно секвестрэктомию і шкірну пластику. Операцію рідко розчленовували на два етапи. Шкірні трансплантати приживали добре.


На місці истонченной великогомілкової кістки, яка є опорною для гомілки, можуть спостерігатися патологічні переломи. Всім хворим ми рекомендували носити тутора в післяопераційному періоді і утримуватися від підняття тяжкості. У одного хворого перед випискою з стаціонару настав патологічний подвійний перелом залишилася склерозованих частини великогомілкової кістки в середній третині гомілки, у зв'язку з чим кінцівку довелося ампутувати. У решти хворих не спостерігалося рецидивів остеомієлітичних виразок і загострення хронічного остеомієліту протягом 4 років.
Застосовувана нами пересадка аутокожи на великі секвестральные порожнини передньої поверхні великогомілкової кістки дає стійкі результати лікування. Іноді доводилося оперувати хворих з остеомиелитическими виразками при пошкодженні малогомілкової кістки. У всіх випадках резецировали малогомілкову кістку і після заповнення рани м'яких тканин грануляціями проводили аутодермопластику.
Хвора Ф., 45 років, поступила в хірургічне відділення 11/VII 1966 р. з великою трофічною виразкою (20X15 см) в області передньо-зовнішньої поверхні середньої та нижньої третини гомілки, з набряком всієї гомілки типу слоновості. Пересувалася за допомогою палички. Виразка з'явилася у віці 16 років. Хвора неодноразово лікувалася в клініках р. Мінська, проте виразка не гоїлася. В останні роки їй пропонували ампутацію кінцівки у зв'язку з підозрою на злоякісне переродження виразки. Є інвалідом II групи. У зв'язку з захворюванням кінцівки не вийшла заміж, живе з матір'ю. Юні роки провела в самоті. Із-за неприємного запаху з виразки соромилася відвідувати громадські місця. Після того, як запропонували ампутацію кінцівки, були суїцидальні спроби.
У стаціонарі три рази робили біопсію тканин виразки, проте злоякісного переродження не виявили. Дном виразки була малогомілкова кістка з шиповидними губчастим розростаннями. З виразки виділявся рясний гній з неприємним запахом.
На рентгенограмах визначалося повну поразку малогомілкової кістки остеомиелитическим процесом з переходом кільцеподібних і шиповидных розростань на великогомілкову кістку. Малогомілкова кістка була товща великогомілкової (рис. 22). Після вакуум-терапії виразка трохи очистилася, з'явився активний фагоцитоз в раневом виділеннях.

Рис. 22. Рентгенограма хворий Ф., 45 років: а - до операції; б - після операції.

Вирішено оперувати в два етапи. На першому етапі під перидуральною анестезією видалена малогомілкова кістка і посічена виразка. Кільцеподібні розростання малогомілкової кістки з переходом на великогомілкову викликали труднощі під час операції, так як були пошкоджені замурована в цих розростаннях передня великогомілкова артерія, вена і частково нерв. В післяопераційному періоді рана швидко заповнилася грануляціями і на другому етапі була проведена аутодермопластика (М. М. Синявський). Аутокожа добре прижила, і з легким парезом стопи хвора виписана додому. Приступила до роботи. Віддалені результати (через 5 років) хороші.