Гостра крововтрата являє собою вкрай складну і різноманітну главу реаніматології.
За своїм походженням гострі кровотечі можуть бути: 1) травматичні (посттравматичні); 2) операційні (постопераційні або постманипуляционные); 3) спонтанні, пов'язані з місцевими патологічними процесами або загальними захворюваннями.
Оцінюючи кровотечі в травматичному аспекті, необхідно враховувати їх вид (зовнішні, внутрішні, у тому числі внутрішньотканинний і внутриполостные), характер (артеріальні, венозні, капілярні), час розвитку від моменту травми - первинні, що виникають слідом за ушкодженням судини, і вторинні, які є наслідком зриву лігатур або тромбів (ранні вторинні кровотечі), гнійного розплавлення тромбів або судинної стінки (пізні вторинні кровотечі) .
Крім того, кровотечі можуть бути одноразові і повторні, що особливо важливо враховувати при прогнозуванні постгеморагічних станів.
Особливість кровотеч полягає в тому, що вони, незважаючи на їх часту жизнеопасность, при своєчасному і якісному наданні медичної допомоги в прогностическом відношенні цілком сприятливі. Тому до боротьби з кровотечами завжди слід ставитися як до вкрай невідкладної мірою.
Згідно з прийнятим в даний час градаціям, гостра крововтрата ділиться на дві клінічні форми:
1. Нерізко (компенсована) гостра крововтрата, при якій гемодинамічні показники стабілізовані в межах норми, істотних змін в картині крові не відбувається, а загальний стан хворого залишається відносно задовільним.
2. Різка, масивна (декомпенсована) гостра крововтрата, при якій виражені порушення функції кровообігу аж до розвитку так званого геморагічного шоку.
Клініка гострої, масивної крововтрати складається з наступних основних симптомів: 1) різка блідість шкірного покриву та видимих слизових оболонок, обесцвеченность червоної кайми губ; 2) холодний піт; 3) наростаюче занепокоєння хворого, скарги на прогресуюче запаморочення, миготіння мушок в очах; 4) прискорення і ослаблення пульсу на периферичних артеріях; 5) глухість серцевих тонів, іноді систолічний шум на верхівці; 6) виражене падіння артеріального тиску; 7) часте, поверхневе дихання; 8) якісні та кількісні зміни в крові - зменшення кількості еритроцитів, зниження рівня гемоглобіну зниження питомої ваги крові і зменшення гематокритного числа.
Для орієнтовної оцінки дефіциту об'єму циркулюючої крові і визначення необхідної для адекватного заповнення крововтрати дози гемотерапии, в клінічній практиці мають досить широке поширення (В. І. Копыстянская, 1973, і ін) наступні показники (табл. 11).
| Передбачувана кількість втраченої крові, мл | Відносна щільність крові | Гематокрит, % | Гемоглобін, % |
| До 500 » 1 000 » 1 500 Понад 1500 |
1,057-1,051 1,051-1,047 1,047-1,041 Менш 1,041 |
60-62 61-50 50-38 Менше 38 |
44-40 38-32 30-23 Менше 23 |
У випадках, коли медична допомога при гострій масивній крововтраті надана несвоєчасно або недостатньо якісно, артеріальна гіпотонія може досягти критичного рівня, неспокій хворого змінюється млявістю і апатією, свідомість затемнюється або зовсім втрачається. У цих випадках шкірний покрив набуває воскову блідість, як би прозорість. Пульс на периферичних артеріях стає несосчитывающимся або не визначається, тони серця ледве уловлюються. Ці явища, обумовлені циркуляторної та анемічної гіпоксією, вкрай небезпечні для хворих і потребують негайних активних реанімаційних посібників.
Останнє особливо демонстративно свідчить про те, що при організації невідкладної допомоги при гострих масивних кровотечах слід звертати увагу не тільки на їх джерело і причину, але і обов'язково враховувати загальний стан хворого, якісні зміни в крові і хоча б основні показники функції кровообігу (рівень артеріального тиску, частота і характер пульсу на периферичних артеріях, тони серця).
Таким чином, розподіл гострої крововтрати на компенсовану і декомпенсовану в першу чергу має тактичне значення.
Так, якщо при компенсованій гострій крововтраті невідкладна допомога хворому може бути обмежена зупинкою кровотечі і заповненням (при необхідності!) об'єму циркулюючої крові плазмозамінниками, то при декомпенсованій гострій крововтраті невідкладна допомога виявляється значно більш трудомісткою і, на жаль, не завжди успішною.
Ці труднощі пояснюються тим, що при довгостроково невідшкодований дефіцит об'єму циркулюючої крові справжня гіповолемія і пов'язані з нею циркуляторна і анемічна гіпоксія призводять до тяжких порушень окислювально-відновних процесів, виражених метаболічних зрушень і до прогресуючої аутоінтоксикації недоокисленными продуктами обміну речовин.
Все це в свою чергу тягне за собою різкі функціональні, а потім і морфологічні зміни в найбільш важливих для життя органах (серці, головному мозку, печінці, нирках і залозах внутрішньої секреції.
Порушення життєдіяльності провідних органів і систем ще більше посилює дисфункцію біологічних процесів, замикаючи тим самим надзвичайно складний багатоланковий порочне коло, розірвати який здатна тільки своєчасна, різноспрямована і повноцінна терапія. В іншому випадку всі перераховані зміни набувають необоротний характер, можуть закінчитися загибеллю хворого.
Підводячи підсумок викладеному, можна констатувати, що при лікуванні постраждалих з гострою крововтратою зусилля повинні бути спрямовані на:
- виконання гемостатичних заходів місцевого та загального характеру;
- профілактику та лікування геморагічного шоку;
- адекватне відшкодування втраченої крові та ліквідації постгеморагічної анемії.
У травматологічній реаніматології, як і взагалі в загальній травматології, провідне місце в зупинці кровотечі займають механічні засоби гемостазу (шкідливі та остаточні), що зовсім не виключає активного впливу на згортальну систему крові шляхом застосування біологічних гемостатичних засобів. Серед величезного арсеналу досить добре відомих засобів і методів лікування крововтрати найбільш ефективними біологічними гемостатичними засобами загальної дії є донорська кров, плазма і вікасол (синтетичний аналог вітаміну К). Ці кошти особливо цінні та, мабуть, незамінні у всіх випадках спонтанних кровотеч, пов'язаних із загальними захворюваннями, що призводять до порушень функціональної здатності згортання крові і підвищеної ламкості капілярів.
Не зупиняючись на різних способах і препаратах, вкажемо лише на порівняно мало ефективну, з нашої точки зору, методику, розроблену Р. М. Гланцем в 1952 р. Нами широко випробувана в клінічних умовах так звана «викасольная кров» - консервована донорська кров, в яку перед трансфузией додається розчин вікасолу з розрахунку 15 мг чистого речовини на одну ампулу (250 мл) крові. Ми переконалися, що поєднане застосування цих потужних гемостатичних засобів біологічно більш активно, ніж їх роздільне застосування. На користь застосування «викасольной крові» говорять і наші дослідження функціонального стану системи згортання крові у цих хворих.
У Львівському науково-дослідному інституті гематології та переливання крові Моз УРСР 1964 р. виготовлено новий гемостатичний препарат - суха ліофілізована «викасольная плазма». Як показали клінічні дослідження, «викасольная плазма» володіє високими гемостатичними властивостями і може бути рекомендована для боротьби з кровотечами, особливо в тих випадках, коли зупинка хірургічними методами не можливе.
Ми бачимо гідності «викасольной плазми» головним чином в тому, що вона може зберігатися досить тривалий час і тим самим забезпечити готовність лікувального закладу до надання невідкладної допомоги при гострих кровотечах.
При відсутності консервованої крові або «викасольной плазми» можна вливати внутрішньовенно розчин вікасолу. Вдаватися в цих випадках до внутрішньом'язовим і тим більше ентеральним введенням препарату, мабуть, не слід у силу значного зниження його біологічної ефективності при таких способах уведення в організм хворого.
При лікуванні хворих з гострою крововтратою, призвела до декомпенсації життєдіяльності організму, ми, крім гемостатичних заходів і поповнення маси циркулюючої крові, обов'язково враховуємо необхідність ліквідації гіпоксії, нормалізації обмінних процесів і дезінтоксикацію.
Для цієї мети ми в консервовану кров перед гемотрансфузией додаємо по 1 мл вітамінів В1, В6, РР і вікасолу, 40-60 мл 40% розчину глюкози, 4 - 5 од інсуліну, 2 мл кордіаміну, 50 мг гідрокортизону та 5 мл 5% розчину аскорбінової кислоти.
Всі перераховані препарати перед вживанням змішують з консервованою кров'ю і таку суміш вводять внутрішньовенно зі швидкістю 25-40 крапель в хвилину. При необхідності швидкого відшкодування об'єму циркулюючої крові слід використовувати для вливання одночасно 2-3 вени.
Крім переліченого, для посилення гемостатичного дії лікувальних заходів і стимуляції діяльності серцево-судинної системи доцільно введення 10 мл 10% розчину хлориду кальцію. При масивних переливаннях нітратної крові хлорид кальцію необхідний також як нейтралізатор дії в організмі консерванту. Тому його слід вводити внутрішньовенно з розрахунку 5 мл на кожні 200 мл перелитої консервованої крові. Високими гемостатичними властивостями володіє 5% амінокапронова кислота, введена внутрішньовенно в дозі до 250 мл.
Невідкладно вживаються переливання крові (особливо еритроцитної маси), крім гемостатичного і общестимулирующего дії, є головним засобом боротьби з постгеморагічної анемії. При цьому слід пам'ятати, що навіть при повністю відшкодованої крововтраті постгеморагічна анемія може бути не купирована.
Мабуть, в силу підвищеного руйнування формених елементів крові, значна частина еритроцитів донора швидко гине. Тому з ліквідації гострих явищ, пов'язаних з крововтратою, необхідно направити зусилля на повну ліквідацію наслідків кровотечі і на протирецидивне лікування (усунення основної причини кровотечі).
Обсяг і характер місцевої гемостатичної терапії залежать в основному від локалізації джерела кровотечі.
З гемостатичних засобів місцевої дії, крім широко поширених методів механічного гемостазу (притиснення, турнікет, накладання затискачів, лігування, судинний шов, пластику судин), невідкладної та реанімаційної практиці знайшли широке застосування місцева гіпотермія, гемостатична губка, плівка фібрину і тампонада аутотканями - жирової клітковиною і м'язами.
Лікування постгеморагічної анемії складається в повторних переливаннях свежеконсервированной крові або еритроцитної маси, введення антианемина в чергуванні з вітаміном В12, поливитаминотерапии.
Постгеморрагическую анемію можна вважати ліквідованої тільки в тому випадку, коли два - три контрольних аналізу крові свідчать про нормалізацію її якісних показників.
