Гострі порушення кровообігу можуть розвиватися при різних видах травм навіть у хворих, які не мали раніше захворювань серцево-судинної системи.
Причиною гострої недостатності кровообігу можуть служити різні легеневі ускладнення, тромбоемболії, пневмомедиастинум, сепсис, надмірна інфузійно-трансфузійна терапія, важкі травми, імунологічні конфлікти та ін.
Гостра недостатність кровообігу може виражатися у послабленні скоротливої сили міокарда або в різкому падінні тонусу периферичних судин.
При розвитку гострої недостатності кровообігу особливі труднощі відчувають медичні працівники, яким у своїй практиці відносно рідко доводиться зустрічатися з подібного роду патологією. У зв'язку з цим ми вважали за необхідне хоча б стисло зупинитися на основних клінічних формах недостатності кровообігу, які можуть спостерігатися в практиці лікарів будь-якої спеціальності, в тому числі надають допомогу при травмах.
Гостра серцева недостатність може розвинутися за левожелудочковому типу, правошлуночковому типу і у вигляді тотального порушення діяльності міокарду.
В клінічній практиці найбільш часто зустрічається лівошлуночкова недостатність, що розвивається з характерним для неї синдромом серцевої астми та набряку легенів. Гостра лівошлуночкова недостатність зазвичай починається з пароксизмальна виникає задишки. Особи таких хворих синюшны, покриті липким потом. Утруднене дихання на тлі загальної слабкості змушує хворих приймати типове сидяче положення з упором на руки. Межі серцевої
тупості при цьому розширюються вліво, тони серця стають глухими, пульс на периферичних артеріях частий і малий, артеріальний тиск частіше нормальна або навіть підвищений. У найбільш важких випадках до перерахованих явищ приєднується клінічна картина набряку легенів.
Недостатність відтоку з малого круга кровообігу, пов'язана зі зниженням скоротливої здатності міокарда лівого шлуночка і повноцінний приплив крові призводять до вираженої гіпертензії в малому колі кровообігу, перенапруження правого шлуночка. При відсутності своєчасної та ефективної допомоги, міокард правого шлуночка функціонально виснажується і декомпенсіруются. Ослаблення скоротливої здатності правого шлуночка як би купірує гіпертензію малого кола кровообігу, але поряд з цим, призводить до виражених застійних явищ у печінці, нирках та інших внутрішніх органах.
У рідкісних випадках серцева недостатність починається з ослаблення діяльності правого шлуночка. Тоді на перший план виступають різкі застійні явища в системі великого кола кровообігу.
Невідкладна допомога і лікування при гострій серцевій недостатності полягають у повільних внутрішньовенних вливаннях 0,5% розчину строфантину у дозі 0,25 - 0,5 мл разом із 10 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, підшкірному введенні 1-2 мл 10% розчину кофеїну. При аритмії або екстрасистолії кофеїн замінюють кордиамином.
Багатьма клініцистами в комплексі невідкладних заходів при гострій серцевій недостатності включається 1% розчин морфіну в дозі 0,5-1 мл Для зняття побічної дії морфіну на дихальний центр його доцільно поєднувати з 1 мл 0,1% розчину атропіну. У випадках лівошлуночкової недостатності, викликаної коронароспазмом, показаний прийом нітрогліцерину (2-3 краплі на цукрі під язик). При розвиненому набряку легенів перераховані заходи доповнюються терапією, описані у відповідному розділі. І, нарешті, обов'язковим лікувальним компонентом у всіх випадках гострої серцевої недостатності є оксигенотерапія.
Гостра судинна недостатність, частіше визначається терміном «колапс», може розвинутися в результаті масивної крововтрати, особливо при травматичних і недостатньо анестезиологически забезпечених хірургічних втручаннях, при зневодненні організму внаслідок блювання і т. п.
Клінічна картина гострої судинної недостатності характеризується блідістю шкірного покриву з вираженим землисто-ціанотичним відтінком, заострившимися рисами обличчя, холодним липким потом, повної прострацією або відсутністю свідомості. Дихання у таких хворих часте, поверхневе, пульс на периферичних артеріях частий, ниткоподібний, погано сосчитывающийся. Тони серця глухі. Температура тіла знижена.
Подібність багатьох симптомів надзвичайно ускладнює диференціальну діагностику між гострої судинної і серцевої недостатності. Для зручності роботи може бути рекомендована доповнена нами диференціально-діагностична таблиця В. Р. Вайнштейна (1962).
| Показник | Серцева недостатність | Колапс |
| Положення | Піднята верхня половина тулуба | Горизонтальне |
| Температура тіла | Нормальна | Знижена |
| Шкірний покрив | Ціаноз, частіше акроціаноз | Блідість, холодний, липкий піт, дифузний сірий ціаноз |
| Периферичні вени | Набряклі, шийні вени пульсують | Спавшиеся |
| Артеріальний тиск | Різне | Завжди знижений |
| Венозний тиск | Підвищено | Знижений |
| Межі серцевої тупості | Збільшені | В межах норми |
| Дихання | Прискорене, посилена, ускладнене | Прискорене, поверхнево, вільно |
| Застійні явища в легенях | Є | Відсутні |
| Діурез | Частіше нормальна | Знижений аж до анурії |
Лікування гострої судинної недостатності повинно враховувати (Н. А. Куршаков, Л. П. Прессман, 1969): збільшення об'єму циркулюючої крові; збільшення припливу крові до серця; підвищення збудливості бульбарних центрів; підвищення тонусу серцевого м'яза; попередження розвитку непритомного стану.
До перелічених завдань необхідно додати: підвищення тонусу периферичних судин; усунення причини, що викликала розвиток гострої судинної недостатності.
Для реалізації перерахованих завдань може бути рекомендована наступна терапія: стрихнін - 0,1% розчин 1 мл під шкіру; корглікон - 0,06% розчин 1 мл внутрішньовенно; мезатон-1% розчин 1 мл або норадреналін - 0,2% розчин 1 мл, розведені на 200 - 300 мл 5% розчином глюкози або ізотонічного розчину хлориду натрію внутрішньовенно зі швидкістю 25-40 крапель в хвилину; глюкоза - 40% розчин 60 мл разом з вітамінами В1, В6, РР по 1 мл, аскорбінової кислоти (5% розчин) 5 мл та 5 од. інсуліну - внутрішньовенно.
Крім перерахованих медикаментозних впливів, хворому необхідно надати горизонтальне положення з дещо опущеним головним кінцем ліжка і забезпечити постійну інгаляцію зволоженого кисню.
При колапсі, пов'язаному з гострою крововтратою, показана активна гемотерапії, а вазопресорні засоби (норадреналін, мезатон) до поповнення дефіциту обсягу циркулюючої крові з лікувального комплексу повинні бути виключені.
Відсутність ефекту від комплексно проведеної інтенсивної терапії протягом найближчих годин свідчить про несприятливий життєвий прогнозі.
Анафілактичний шок може мати ендогенне і екзогенне походження. Він найчастіше виникає в осіб з підвищеною чутливістю або зміненою реактивністю організму, зі зниженою опірністю, пов'язаної з масивними крововтратами, інфекційними та токсичними процесами.
Найбільш частою причиною анафілактичного шоку можуть бути індивідуальна непереносимість будь-яких лікарських речовин, алергія, необезопасенная гемотерапії (гемотрансфузионный шок), септичні стани і виснажливі хвороби (інфекційний, токсичний шок), реакція на біологічні засоби та ін.
Клінічна картина анафілактичного шоку може варіювати в досить широких межах, але головна його відмінність від травматичного шоку полягає в граничної інтенсивності розвитку патологічних зрушень і швидкому настанні гострої судинної недостатності - коллаптоидная форма шоку.
Розвиток тяжкого колапсу призводить до міграції рідкої частини крові в околососудистые тканини і простору і зменшенню маси циркулюючої крові.
Цієї патогенетичною особливістю пояснюються характерні для анафілактичного шоку блідість шкірного покриву, висипання висипи за типом кропив'янки, загальна набряклість тканин, швидке падіння артеріального тиску до критичних цифр, м'який, ниткоподібний або несосчитывающийся пульс на периферичних артеріях, глибока втрата свідомості.
У найбільш важких випадках до цих явищ приєднується нестримне блювання, профузний, мимовільний пронос, шлунково-кишкова кровотеча, виражене розлад дихання за типом бронхоспазму, явища набряку мозку, ниркова та печінкова недостатність.
Ці важкі порушення при несвоєчасній або неповноцінної медичної допомоги можуть привести хворого до дуже швидкої загибелі (в перші години або навіть хвилини).
Швидкість і гранична жизнеопасность патологічних змін, типових для анафілактичного шоку, вимагають від медичних працівників особливої робочої організованості та оперативності, а також чіткості знань.
Невідкладна допомога при анафілактичному шоці в першу чергу повинна враховувати причинні моменти, з'явилися дозволяє фактором у розвитку цього грізного стану.
Профілактика і терапія патологічних посттрансфузионных реакцій та ускладнень і в тому числі гемотрансфузионного шоку розроблені достатньо повно (Р. М. Гланц, 1966, і ін) і тому ми обмежимося лише перерахуванням основних заходів.
Профілактичні заходи:
1. Суворе дотримання інструкції по заготівлі і переливання крові.
2. Суворий облік протипоказань і показань до обраного виду гемотерапии.
3. Введення перед трансфузией новокаїну або антигістамінних речовин.
Патогенна терапія ускладнень:
1. Новокаїн 0,25% 20 мл внутрішньовенно.
2. Броміду натрію 10% 10 мл внутрішньовенно.
3. Гангліоблокатори (тетамон-І, гексоній, аміназин, пентамін).
4. Гідрокортизон 50-100 мг.
5. Піпольфен 2,5% або димедролу 2% 1 мл внутрішньовенно.
6. Гемодіаліз.
Симптоматична терапія:
1. Глюкоза 40% розчин 40 мл внутрішньовенно.
2. Камфора 20% розчин 2 мл внутрішньовенно.
3. Оксигенотерапія.
Профілактика анафілаксії при використанні медикаментозних і біологічних препаратів полягає в обов'язковому проведенні внутрішньошкірних або підшкірних біологічних проб за загальноприйнятими методиками. Поява при цих пробах місцевої алергічної реакції: набряк, гіперемія, гіпертермія та свербіж - роблять застосування даного препарату протипоказаним.
Крім того, до профілактичних заходів слід віднести активну дезінтоксикаційну та загальнозміцнювальну терапію. При наявності взаємозамінних лікувальних засобів перевагу слід віддавати тим, анафілактичні властивості яких менш виражені (наприклад новокаїн замінювати тримекаїн тощо). Особливу обережність слід проявляти при повторних застосуваннях засобів, відомих своєю здатністю сенсибілізувати організм (новокаїн, антибіотики, сироватки, вакцини та ін).
Негайна медична допомога при анафілактичному шоці будь-якого генезу повинна включати наступні заходи.
1. Краплинні (25-40 крапель в хвилину) внутрішньовенні вливання 1 мл 0,2% розчину норадреналіну або 1 % розчину мезатону, розчинених у 200-300 мл 5% розчину глюкози або ізотонічному розчині хлориду натрію.
2. Внутрішньовенне введення 5-10 мл 10% розчину хлориду кальцію.
3. Повільне внутрішньовенне введення тонізуючої суміші наступного складу:
40% розчин глюкози - 60 мл
6% розчин вітаміну B1 - 1 мл
5% розчин вітаміну В6 - 1 мл
1 % розчин нікотинової кислоти - 1 мл
5% розчин аскорбінової кислоти - 5 мл
50-100 мг преднізолону або 100-150 мл гідрокортизону, інсулін 5 од.
1-2 мл кордіаміну
2,5% розчин піпольфену або 2% розчин димедролу - 1-2 мл
Якщо хворому показана гемотерапії, то наведену суміш краще вводити разом з кров'ю або плазмозамінників і крапельно.
4. Надання хворому положення Тренделенбурга - горизонтальне положення з опущеним головним кінцем ліжка чи носилок.
5. Інгаляції зволоженого кисню.
6. При набряку гортані - трахеостомія.
7. При вираженій дихальній недостатності - штучна вентиляція легенів.
Оскільки більша частина невідкладних заходів вимагає внутрішньовенного шляху введення, доцільно в цілях найбільшою оперативності впливу одночасно використовувати 2-3 підшкірні вени з центральним проведенням катетерів.
Після купірування гострих явищ лікувальні заходи повинні виражатися в регулярному проведенні антигістамінної терапії (піпольфен, димедрол), внутрішньовенних вливаннях хлориду кальцію, введення гідрокортизону в поступово знижуються дозуваннях, вітамінотерапії та симптоматичному лікуванні, заснований на ретельному спостереженні за органами дихання та кровообігу, шлунково-кишковим трактом і сечовидільної системою.
