Лікування хворих ендометріозом

Сторінки: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

В. П. Баскаков і А. А. Семенюк із 62 хворих, підданих хірургічного лікування з приводу тяжких клінічних форм поширеного ендометріозу, у половини (32 хворих) виявили залучення сечоводів в рубцево-інфільтративний процес, обумовлений основним захворюванням. Істотною підмогою при обстеженні хворих може служити ізотопна ренографія, результати якої можуть орієнтувати в необхідності поглибленого урологічного обстеження. Виявлення порушення уродинаміки та ознак стенозування сечоводів диктує необхідність застосування хірургічного лікування. Поглиблене рентгенологічне і ендоскопічне обстеження повинно проводитися і пацієнткам при наявності у них щільного утворення, схожого на позашийковий ендометріоз, коли болісні болі не мають циклічного характеру, а є постійними, виснажують хворих вдень і вночі. Нерідко сама жінка точно вказує на болі в крижах, тієї чи іншої частини клубової кістки, глибині тазу. Ретельне рентгенологічне обстеження дозволяє в деяких таких хворих виявити деструкцію кісткової тканини пухлинним процесом.
До лікування хворих з передбачуваним ендометріозом кишечника можна приступати, доки не проведено ретельний диференціальний діагноз з пухлинним процесом шляхом застосування ректороманоскопії, іригоскопії, колоноскопії та, за показаннями, гістологічного дослідження біопсірованной матеріалу.
Необхідно обстежити також функції печінки і інших органів з метою з'ясування загальносоматичного стану, що допоможе вирішити питання про вибір препаратів і методикою лікування.
Наявність альгодисменореї з самого початку менархе, яка припинялася лише під час вагітності і фізіологічної аменореї після пологів, але поновлювалася з відновленням місячних, наштовхує на думку про вроджений ендометріозі. Виявлення інших аномалій розвитку (одна нирка, розташування однієї з нирок в області малого тазу, підковоподібна нирка і т. д.) робить обґрунтованим припущення про вродженій формі захворювання, особливо якщо воно поєднується з аномаліями будови статевих органів.
Крім віку хворих, доводиться враховувати їх бажання мати дітей. В молодому віці краще застосовувати прогестини, прогестинові-естрогенні препарати і до мінімуму зменшити призначення андрогенів, замінюючи їх у разі необхідності анаболічними стероїдами. У віці 35-40 років і старше можна застосовувати різноманітні препарати з урахуванням індивідуальних особливостей організму (вихідний гормональний фон, супутня соматична патологія, наявність гірсутизму і т. д.), а також переносимості тих чи інших препаратів.
У дітородному віці при бажанні мати дітей лікування проводиться переривчастими курсами: перші 2-3 курсу - 6 циклів з інтервалами від 3 до 5 циклів між курсами в розрахунку на відновлення овуляції і виникнення вагітності. При важких формах ендометріозу з вираженим больовим синдромом і втрати працездатності перший курс лікування доцільно продовжити до 10-12 циклів з поступовим зниженням інтенсивності лікування та потім продовжувати лікування переривчастими курсами.
В процесі проведення лікування в розрахунку на настання вагітності необхідно переконатися в прохідності маткових труб шляхом ГСГ, лапароскопії з введенням в порожнину матки розчину метиленового синього або іншими методами. Якщо труби виявляться непрохідними, то одночасно з гормональними препаратами, імуномодуляторами та іншими компонентами застосовується рассасывающая терапія. Точно так само доцільно вступати і при функціональному безплідді (прохідних маткових трубах) і наявності рубцево-спайкових і інфільтративних змін в області малого тазу, обумовлених ендометріозом.
Оскільки однією з важливих завдань лікування хворих ендометріозом в молодому віці є відновлення чадородной функції, то може виникнути необхідність медикаментозної стимуляції овуляції препаратами з групи нестероїдних антиэстрогенов - клостильбегитом або кломифенцитратом. Ці препарати можна застосовувати як при ановуляції, так і при недостатності лютеїнової фази циклу. Порушення овуляції при ендометріозі можуть носити стійкий і різноманітний характер. Тому для вибору адекватного методу лікування доцільно врахувати рекомендації М. І. Кольцова (1987) про диференційованому підході до вирішення питання з урахуванням структурно-функціонального стану преовуляторного фолікула і ендометрія, що встановлюється за допомогою УЗД і тестів функціональної діагностики. Лікування починають, як правило, з 5-го дня циклу по 50 мг клостильбегита в день протягом 5 днів. Якщо преовуляторний фолікул менше 1,8 см, дозу рекомендується подвоїти. При пізньої овуляції, коли друга фаза менше 10 днів, прийом препарату починають з 2-го дня циклу. При короткому періоді гіпертермії і якщо базальна температура не перевищує 37 °С в преовуляторний період (поява подвійного контуру фолікула і величина його менше 1,8 см) додатково призначають 6000 ОД хоріонічного гонадотропіну внутрішньом'язово одноразово і в деяких випадках додатково вводять на 6-9-ту добу по 1500 ОД. При недостатньо вираженому зміни ендометрію (за даними УЗД) додатково призначають прогестерон через 3 дні після овуляції по 1 мл 2,5 % розчину протягом 7 днів.
Тамоксифен застосовують тільки при недостатності лютеїнової фази циклу на тлі високої або помірною естрогенної стимуляції. При пізньої овуляції прийом починають з 2-го дня циклу по 10 мг 1 раз на день протягом 6 днів, а при овуляції, що відповідає середині циклу, - з 5-го дня. При відсутності ефекту дозу препарату збільшують до 30 мг на добу, або додатково призначають хоріонічний гонадотропін у дозі 6000 ОД в преовуляторний період. Крім того, при недостатності лютеїнової фази циклу хоріонічний гонадотропін може бути призначений по 1500 ОД з 10-го по 15-й день циклу жінкам з низькою або помірною естрогенною стимуляцією або в дозі 6000 ОД в преовуляторний період. Наведені рекомендації М. І. Кольцова можуть виявитися дуже корисними в корекції порушеного процесу овуляції у хворих ендометріозом після консервативного, так і після хірургічного лікування. При безплідді, обумовленому гіперпролактинемією, показаний парлодел.