Хронічна легенево-серцева недостатність

Хронічна легенево-серцева недостатність у більшості випадків являє собою другу стадію легеневого серця (декомприсований підгострий і хронічне легеневе серце), коли на тлі легеневої недостатності виникає недостатність кровообігу по правошлуночковому типу. Діагноз легенево-серцевої недостатності ставиться після діагнозу основного захворювання, що викликало гіпертензію малого кола кровообігу, і діагнозу «легеневе серце».
Хронічна легенево-серцева недостатність, що розвивається при хронічному легеневому серці внаслідок первинної легеневої гіпертонії і від інших причин, протікає по-різному.
Діагноз первинної легеневої гіпертонії у випадках, коли пряме вимірювання тиску в легеневій артерії неможливо, ставиться при гіпертрофії правого шлуночка неясної етіології, без ураження легень. Причина захворювання невідома. Воно зустрічається частіше у жінок 20-40 років, тягнеться від декількох місяців до декількох років і закінчується смертю внаслідок гострої недостатності серця. В основі його лежить спазм прекапілярів легеневої артерії з подальшим склерозом, подальший розвиток якого може призвести до синдрому Айерса, є, мабуть, варіантом злоякісного перебігу первинної легеневої гіпертонії з різким загальним ціанозом. Клінічна картина первинної легеневої гіпертонії характеризується контрастом між хорошим станом у спокої (мала вираженість легеневої недостатності, відсутність артеріальної гіпоксемії) і швидким появою серцевої недостатності при фізичному навантаженні. На ЕКГ - виражена гіпертрофія правого шлуночка і передсердя (див. Легеневе серце); рентгеноскопія показує розширення легеневої артерії, збільшення правого шлуночка і передсердя при відсутності застою в малому колі кровообігу та емфіземи легенів. Лікування - симптоматичне (наперстянка, сечогінні); останнім часом рекомендують гангліоблокатори (гексаметоний).
Патогенез легенево-серцевої недостатності при легеневому серці внаслідок хронічного захворювання легенів складний. Розвиток її йде довго (10 - 20 років), і йому сприяють часті загострення основного легеневого захворювання і хронічне перенапруження серця.
Специфічність клінічної картини визначається поєднанням прогресуючої серцевої недостатності з хронічною легеневою недостатністю, причому в залежності від переважання легеневої або серцевої недостатності розрізняють легенево-серцеву та серцево-легеневу недостатність.
Різні ступені легеневої та серцевої недостатності можуть поєднуватися по-різному. Переважання легеневої недостатності (легенево-серцева недостатність) зустрічається у більш молодих хворих. Основною причиною розвитку серцевої недостатності у цих випадках є порушення механіки дихання. Клінічно визначається задишка з утрудненим видихом (в диханні беруть участь допоміжні м'язи), ціаноз, який посилюється у вертикальному положенні, знімається інгаляцією кисню, не супроводжується похолоданням кінцівок і ступінь його не відповідає активності хворого. Печінка невелика, невеликі набряки, венозний тиск - на верхній межі норми. Дещо сповільнена швидкість кровотоку і знижений хвилинний об'єм крові. Порушення гемодинаміки наростають зі ступенем серцевої недостатності.
Переважання серцевої недостатності (серцево-легенева недостатність) частіше зустрічається у старшому віці. Клінічно визначається задишка з утрудненим вдихом, що підсилюється в положенні лежачи; ціаноз з похолоданням кінцівок. Значне збільшення печінки, великі набряки, чітке підвищення венозного тиску, істотне уповільнення швидкості кровотоку та збільшення кількості циркулюючої крові. До особливостей серцевої недостатності при хронічній легенево-серцевій недостатності відносяться невиражена тахікардія (зустрічається приблизно у 40% випадків); невеликий застій (або його відсутність) у малому колі кровообігу, рідкість аритмій. Зустрічається так звана легенева грудна жаба, що не піддається нітрогліцерину, але знімається інгаляціями кисню. Акцент другого тону над легеневою артерією вислуховується не завжди, так як внаслідок ротації серця за годинниковою стрілкою легенева артерія відходить від грудної клітки, а емфізема легенів перешкоджає проведенню звуку.
При наростанні серцевої недостатності відбувається набухання вен шиї, посилюється глухість тонів серця (внаслідок прикриття легкими і дистрофії міокарда), з'являється систолічний шум на верхівці (внаслідок дистрофії міокарда і його недостатності), а іноді і над легеневою артерією. Артеріальний тиск у великому колі кровообігу нормально або знижений, якщо немає поєднання з гіпертонічною хворобою. Істотну роль у діагностиці хронічної легенево-серцевої недостатності відіграють функціональні проби дихання і кровообігу (див.).
При хронічній Л.-с. н. відбуваються зміни інших органів і систем, головним чином внаслідок артеріальної гіпоксемії і гіперкапнії. Так, виразкова хвороба та кровотеча з виразки зустрічаються частіше, знижені ниркова циркуляція і величина клубочкової фільтрації і т. п.
Зміни ЕКГ при хронічній Л.-с. н., крім гіпертрофії і дилатації правого серця (див. Легеневе серце), залежать від дистрофічних змін міокарда внаслідок різних причин (перенапруження, інфекції тощо) та його гіпоксії внаслідок артеріальної гіпоксемії і відносної коронарної недостатності (рис. 2).

Рис. 2. ЕКГ при хронічній легенево-серцевій недостатності, ознаки гіпертрофії правого передсердя і правого шлуночка, зниження вольтажу.