Ретикулезы поділяють на: 1) дифузні і 2) характеризуються пухлинними розростаннями.
Першим властива відсутність вираженої гіперплазії лімфатичних вузлів і селезінки. Для цього варіанту лейкозу найголовнішим клінічною ознакою є прогресуюча анемія, схожа з апластичною (гіпопластичний). Однією із своєрідних перехідних форм ретикулеза-гемоцитобластоза треба вважати еритромієлоз (лейканемия, за старою термінологією), що характеризується тенденцією до часткової диференціації гемоцитобластов в елементи эритробластического ряду з вираженою анаплазией останніх (див. Еритромієлоз). З пухлиноподібними розростаннями протікають ретікулез, лімфогранулематоз (див.) і гигантофолликулярная лімфома (див. Лімфома гигантофолликулярная). До цієї ж групи відноситься парапротеинемічний ретікулез: мієломна хвороба (див.) і макроглобулінемія Вальденстрема.
Форми лейкозів, що відносяться до ретикулезам (див.), найчастіше протікають по типу а лейкемічних або сублейкемічні варіантів (алейкемический, лейкопенический і сублейкемічні Л.), при яких проліферація недиференційованих елементів у кістковому мозку поєднується з порушенням їх випливу на периферію, і картина крові характеризується зниженою, нормальною або незначно збільшеною загальною кількістю лейкоцитів і відсотком незрілих елементів. Діагноз у цих випадках встановлюють на підставі дослідження пунктату кісткового мозку, в якій виявляють велику кількість миелокариоцитов (є дисоціація між картиною мієлограми і гемограми). За даними В. В. Давидовського, вогнища ретикулярного синцитія в кістковому мозку перешкоджають выплыванию в кров не тільки недиференційованих, але і зрілих клітин гемопоезу.
Гемоцитобластоз гострий (підгострий) характеризується порушенням кровотворення на рівні недиференційованих елементів гемопоезу - ретикулярних клітин і гемоцитобластов. Припинення диференціації і проліферація з анаплазией зазначених елементів визначають розвиток клініко-морфологічних симптомів гострого лейкозу (цветн. табл., рис. 1).
Першим, часто бурхливим, проявів гемоцитобластоза, ймовірно, передує більш-менш тривалий період досить спокійного, поступово наростаючого у своїй гостроті течії, коли хворі відчувають лише деяку млявість, нерізкі болі в кістках і т. п. Потім, вже в період майже тотального заміщення нормальної кровотворної тканини лейкозными інфільтратами, розвивається типова клінічна картина гострого лейкозу. Ця картина складається із симптомів, що відображають гіперплазію органів і тканин, в яких відбувається проліферація лейкозних елементів, кровоточивості (результат тромбоцитопенії і порушення проникності судинної стінки, а також деяких порушень в системі згортання крові), анемії, загальної інтоксикації і супутніх Л. неспецифічних алергічних проявів.
Хворі скаржаться на слабкість, болі в кістках, лихоманку, поява «невмотивованих синців» і петехій на шкірі, періодичні ясенні і носові кровотечі. При огляді часто виявляють помірне збільшення периферичних лімфатичних вузлів, печінки і селезінки. Досить часто відзначається гіперплазія ясен, які у вигляді сосочків спускаються на зуби, іноді прикриваючи їх майже повністю (рис. 2).
Рис. 1. Пунктат кісткового мозку хворого гемоцитобластозом. Рис. 2. Пунктат кісткового мозку хворого гемоцитобластозом. Атипові гемоцитобласты з грубої зернистістю в цитоплазмі.
Кровоточивість проявляється в найрізноманітніших формах: від петехиальных висипань на шкірі і слизових оболонках до масивних шлунково-кишкових кровотеч і крововиливів у різні відділи головного і спинного мозку, які можуть слугувати безпосередньою причиною смерті. Кровотечі у поєднанні з анемією і важкої лейкозною інтоксикацією обумовлюють розвиток дистрофії міокарда з порушенням загального кровообігу.
Рис. 2. Гострий гемоцитобластоз: гіперплазія слизової оболонки ясен з виразково-некротичними вогнищами.
Надзвичайна схильність цих хворих до так званим малим інфекцій і різке зниження імунітету приводять до розвитку виразково-некротичних проявів, грибкових уражень (кандидоз) на шкірі і слизових оболонках, особливо в порожнині рота, зіва, стравоходу, заднього проходу і статевих органів, а також по ходу кишечника. Цього, мабуть, сприяють також місцева лейкозная інфільтрація і широко застосовувана в даний час кортикостероїдна терапія.
Картина крові відображає зазвичай процеси лейкозного перетворення кістковомозкового кровотворення: кількість ядерних елементів підвищується до лейкемічних цифр (до 50 000-100 000 і більше в 1 мм3), причому переважна їх частина представлена гемоцитобластами. В пунктаті кісткового мозку гемоцитобласты також складають більшість клітинних форм. Досить часто число ядерних форм у периферичній крові зменшено. Одним з основних властивостей лейкозних клітин є дедиференціація і анаплазія. Морфологічно це в першу чергу виражається в появі потворних форм гемоцитобластов, які не зустрічаються в нормальної кровотворної тканини. Часто можна помітити згладженість лептохроматической структури ядра, погану вираженість нуклеол, появу тілець Ауера, надмірну отростчатость і вакуолизацию цитоплазми, блідо-блакитний тон цитоплазми, властивий ретикулярних клітин, неправильну форму ядра, яке часто виглядає скрученим, з бухтообразными вдавленням. Серед цих гемоцитобластов прийнято виділяти за зовнішніми ознаками гемоцитобласты лімфоїдного, моноцитоидного і мієлоїдного типів.
Останнім часом стали виділяти так звані промиелоцитарные форми гострого лейкозу. Цей термін, однак, не можна визнати беззастережно. Правильніше вважати, що в цих випадках має місце також гемоцитобластоз, однак внаслідок якихось обмінних порушень у клітинах (обмінна анаплазія) останні стають чисто зовні схожими на проміелоціти з-за появи грубої зернистості в цитоплазмі. Ці зерна - темно-вишневого кольору, іноді заповнюють всю цитоплазму і закривають навіть ядро (цветн. табл., рис. 2), абсолютно стушевывая його структуру. Є припущення, що вони містять гепариноподобное або фибринолизиноподобное речовина, оскільки саме ці форми гострого лейкозу характеризуються дуже бурхливими проявами кровоточивості.
При хлорлейкозе кістковий мозок, лімфатичні вузли і пухлинні розростання (якщо вони є) на розрізі набувають своєрідну зелену забарвлення, що залежить від присутності пігменту протопорфірину. На світлі ця забарвлення змінюється, і поверхня розрізу стає сіруватим. Якщо пухлинні розростання при гострому лейкозі мають на розрізі зелене забарвлення, то говорять про хлороме. За життя такий діагноз встановлюється рідко, але при хлорлейкозе частіше, ніж при інших формах гострого Л.; в крові і кістковому мозку виявляються гемоцитобласты з зернистістю і вакуолизацией в цитоплазмі.
Пункція кісткового мозку (див. Трепанобіопсія) має велике діагностичне значення в тому випадку, якщо у периферичній крові кількість гемоцитобластов невелика. При цьому часто в мазках пунктату кісткового мозку поряд з гемоцитобластами виявляються ретикулярні клітини, розташовані у вигляді синцитія. Анемії, яка виникає при дослідженні периферичної крові, відповідає різке звуження червоного ростка в кістковому мозку; тромбоцитопенії - мегакариоцитопения. Велику цінність набуває пункція грудини при контролі за лікуванням, коли про настання ремісії судять не по нормалізації гемограми, а по зникненню гемоцитобластной інфільтрації і відновленню нормального кровотворення в кістковому мозку.
Протягом гострого лейкозу - зазвичай швидко прогресуючий. За останній час завдяки успіхам хіміо - та гормонотерапії все частіше стали спостерігатися ремісії, особливо у дітей. Однак ремісії зазвичай недовготривалим (за винятком окремих випадків), тривають кілька місяців. Смерть настає при явищах повної резистентності до всіх методів лікування, швидко наростаючою анемії, геморагії, симптомів загальної інтоксикації і виразково-некротичних ускладнень.
Лікування хворого на гострий лейкоз має бути розпочато відразу ж після встановлення
діагнозу. Провідне місце в терапії гемоцитобластоза займає 6-меркаптопурин (6-МП). Дія його заснована на здатності впливати на інтимний механізм внутрішньоклітинного обміну, викликаючи загибель молодих проліферуючих клітин. Препарат застосовують внутрішньо з розрахунку 2,5 - 3 мг на 1 кг ваги тіла хворого на добу у відповідності зі ступенем гемоцитобластной метаплазії кісткового мозку і незалежно від кількості лейкоцитів, а також тромбоцитів у крові. Лікувальний ефект зазвичай виявляється через 2-4 тижні; у разі ж відсутності його доцільно дозу 6-МП збільшувати до 4 мг/кг в день.
Одночасно з 6-МП призначають один із кортикостероїдів, найчастіше преднізолон у добовій дозі 1 -1,5 мг на 1 кг ваги тіла хворого в 3-4 прийоми. Лікування преднізолоном продовжують до настання клінічної і хоча б часткової гематологічної компенсації процесу. Потім дозу преднізолону поступово зменшують до 40-30 мг в день до настання клініко-гематологічної ремісії; гормональну терапію можна припинити шляхом зниження дозування до 2,5-5 мг кожні 2 дні аж до наступного загострення. Лікування 6-МП треба продовжувати у вигляді підтримуючих доз (по 50-100 мг в день) і в періоді ремісії, тимчасово припиняючи його лише в періоди нормалізації кістковомозкового кровотворення.
При розвитку резистентності до зазначеного лікування, а також при деяких особливих формах перебігу гемоцитобластоза застосовують метотрексат по 5-7,5 мг на день, циклофосфан (эндоксан) по 150-200 мг на день. У винятково рідких випадках, якщо протягом гемоцитобластоза супроводжується розвитком локальних пухлинних розростань з симптомами здавлення життєво важливих органів, застосовують рентгенотерапію в невеликих дозах (по 50-100 р через день) на вогнище ураження.
Протягом всього періоду лікування показано застосування препаратів кальцію, аскорбінової кислоти, рутину, при розвитку анемії - гемотрансфузії, при розвитку гострих запальних процесів - антибіотиків.
Поділ форм гострого лейкозу - гемоцитобластоза - за морфологічними ознаками гемоцитобластов має певне практичне значення при виборі засобів лікування. Помічено, що при «лимфоидном», менше «моноцитоидном» варіантах найбільш ефективні кортикостероїдні гормони, при миелобластическом - 6-МП. Так звані промиелоцитарные варіанти гемоцитобластоза відрізняються резистентністю до всіх видів терапії, бурхливим плином і смертю при великих геморагіях.
