Ушкодження печінки

Пошкодження печінки поділяються на закриті і відкриті. Симптоматика ушкоджень печінки складається з явищ шоку і внутрішньої кровотечі, пізніше приєднуються симптоми жовчного перитоніту. При пошкодженнях печінки характерні блідість шкірних покривів, холодний піт, адинамія або, навпаки, збудження, тахікардія, хворобливість і м'язове напруження при пальпації правого підребер'я, притуплення в пологих місцях живота, позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга. Лікування зводиться до строкової лапаротомії з накладенням швів на рани печінки і тампонаді місця розриву клаптем сальника на ніжці або м'язом. Излившуюся кров слід повністю видалити з черевної порожнини; при відсутності пошкоджень порожнистих органів показана аутотрансфузия.
Операції на печінці важкі. Необхідно враховувати сегментарне будова органу, хід печінкових і комірних вен. При великих размозжениях печінки видаляють нежиттєздатні тканини в межах сегменту, а також проводять дренування загальної жовчної протоки.

Розрізняють закриті (при цілості черевної стінки) і відкриті (при проникаючих пораненнях) пошкодження печінки.
Закриті ушкодження печінки не часті. Вони можуть виникати від прямого удару, здавлення і противоудара. При прямому ударі в область П. розриви її найчастіше локалізуються на нижній поверхні або на верхній та нижній і лише зрідка лише на верхній поверхні. При здавленні, навпаки, частіше пошкоджується верхня поверхня П. і тільки в окремих випадках - нижня.
При противоударе страждає головним чином верхня поверхня П. При падінні з великої висоти на ноги або сідниці може статися відрив П. від її зв'язкового апарату. Кінець зламаного ребра в момент травми може впровадитися в паренхіму П. і викликати її важке руйнування. Якщо є патологічні зміни паренхіми, особливо якщо обсяг П. збільшений (малярія, алкоголізм, амилоидное переродження, наявність метастазів новоутворення), навіть незначна по силі травма веде до розриву П. Пошкодження П. можуть статися у новонароджених при виробництві ним штучного дихання.


Рис. 24. Множинні тріщини діафрагмальної поверхні печінки (по Миколаєву).

Спостерігаються різні розриви печінки. 1. Подкапсульные розриви з подкапсульными або глибокими (центральними) гематомами. Останні зазвичай розвиваються в момент крутого повороту тулуба навколо поздовжньої осі або при різкому і сильному перегині тулуба внаслідок зсуву шарів печінкової паренхіми. При цьому в масі гематоми часто лежать відірвалися шматки паренхіми. 2. Розриви з пошкодженням капсули: одиночні або множинні тріщини (рис. 24), тріщини з глибокими розривами паренхіми, розтрощення ділянок паренхіми, що залишаються у зв'язку з органом, повний відрив ділянок П. 3. Розриви П. у поєднанні з пошкодженням жовчного міхура і зовнішніх жовчних шляхів (Г. Ф. Миколаїв). Рідко зустрічаються розриви, що проникають крізь всю товщу органа.
Для закритих ушкоджень печінки характерно швидко прогресуючий тяжкий стан з перших хвилин після травми - поєднання симптомів шоку і внутрішньої кровотечі. Незабаром настають рефлекторні порушення дихання (грудний тип) і кровообігу; дедалі більше починають переважати симптоми гострої крововтрати - наростаюча блідість покривів, холодний піт, адинамія, часто ареактивность, почастішання пульсу до 120-140 ударів в 1 хв., падіння артеріального тиску. Чим швидше наростає частота пульсу, тим гірше прогноз. Досить швидко наростають біль у правому підребер'ї, часто з іррадіацією в праве плече, але дуже різких болів в животі в перший час не буває. Їх наявність говорить скоріше про одночасному розриві одного з порожнистих органів. Ці випадки з самого початку протікають особливо важко. Пальпація в області П. стає все більш болючою, тут же встановлюється прогресуюче обмежена напруга черевної стінки. З'являється тупість при перкусії правої клубової області. Симптом Щоткіна - Блюмберга позитивний не у всіх випадках. Швидко падає кількість гемоглобіну і кількість еритроцитів при ранньому і швидке зростання лейкоцитозу (від 15 до 30 тис.).
Незважаючи на характерну картину, поставити правильний діагноз буває важко, особливо при центральній гематомі. У тому разі, якщо пошкодження П. не було розпізнане в перші 1-2 дні і потерпілий не загинув від триваючого кровотечі, розвивається картина перитоніту, частіше жовчного. Сприятливіші протікають випадки субкапсулярных, особливо центральних гематом, але після 1 - 3 днів відносно сприятливого перебігу може настати розрив гематоми з рясним крововиливом у вільну черевну порожнину (двофазні розриви П.). Діти та літні люди особливо важко переносять навіть відносно невеликі пошкодження печінки.
Прогноз залежить в першу чергу від своєчасності операції, а також від тяжкості крововтрати, віку потерпілого, наявності чи відсутності супутнього ушкодження інших органів.
Лікування тільки оперативне, за винятком порівняно рідкісних випадків, коли немає впевненості в наявності розриву П., а явища крововтрати незначні і не наростають. Треба пам'ятати, що у зв'язку з падінням кров'яного тиску кровотеча з П. може зупинитися і відновлюється через день-два (двофазне кровотеча); у сумнівних випадках треба оперувати хворого. Не можна оперувати, якщо постраждалі доставляються у вкрай важкому іноперабельних стані.

шов Кузнєцова - Пенского
Рис. 25. Шов Кузнєцова - Пенского.

Черевну порожнину розтинають по середньої лінії, якщо треба - з додатковим перетином правого прямого м'яза. Ревізію П. починають з опуклою її поверхні. Невеликі тріщини і розриви паренхіми легко вшиваються звичайними вузловими швами. При наявності глибоких розривів і значній кровотечі до ушивання перев'язують більш великі ушкоджені судини або накладають шви по Кузнецову - Пенскому (рис. 25), або прошивають краї рани П. матрацными швами (рис. 26). При размозжении окремої ділянки П. або навіть частки її проводять резекцію печінки за методом П. Р. Корнєва і В. А. Шаака (рис. 27). Якщо все ж паренхиматозное кровотеча продовжується, то рекомендується тампонада рани П. сальником, м'язом (біологічна тампонада) або гемостатичної губкою. При важко останавливаемых кровотечах запропоновано на кілька (не більше 10-12 хвилин стиснути пальцями судини П., тобто печінково-дуоденальную зв'язку (рис. 28) і в цей час провести обшивання кровоточивих судин. Розтрощені ділянки тканини П. відсікають після лігування або прошивання «ніжки». Излившуюся в черевну порожнину кров разом з відірвалися шматками П. видаляють. В черевну порожнину вводять антибіотики в розчині новокаїну і рану зашивають пошарово наглухо, якщо є впевненість, що кровотеча зупинилася. В іншому випадку область рани П. доводиться тампонувати. Операцію проводять при безперервному краплинному переливанні крові. При цілості порожнистих органів можна з успіхом провести реинфузию крові, зібраної в черевній порожнині, попередньо профільтрувавши її через кілька шарів марлі.


Рис. 26. Матрацные шви при глибоких розривах печінки (за Тореку).

Рис. 28. Тимчасове пережиму печінково-дуоденальної зв'язки для зупинки кровотечі з печінкової артерії (по Майноготу).
резекція печінки
Рис. 27. Резекція печінки за способом Корнєва і Шаака: 1 - перший момент; 2 - другий момент.

Відкриті пошкодження. Колото-різані рани печінки часто бувають поєднаними - одночасно раненими поперечна ободова кишка, шлунок, легені (торако-абдомінальні поранення). Ранова поверхня П. гладка, рівна, значно сильніше кровоточить, ніж при розривах і размозжениях. Особливо сильне кровотеча спостерігається при пошкодженнях нижньої поверхні П., що зустрічаються при пораненнях набагато частіше, ніж при закритих травмах. Картина шоку значно важче, коли кров виливається, крім черевної, в грудну порожнину.
Прогноз особливо важкий при поєднаних пораненнях і різко погіршується при запізнілих операціях.
Лікування тільки оперативне - лапаротомія з зашиванням рани печінки, а при торакоабдоминальных пораненнях і рани діафрагми. В цих випадках з плевральної порожнини видаляють кров, рану грудної клітини після обробки зашивають наглухо, потім з плевральної порожнини відсмоктують повітря.
Вогнепальні поранення П. в роки Великої Вітчизняної війни складали 20% всіх поранень живота. Клінічна картина вогнепальних поранень П. в основному аналогічна такий при закритих пошкодженнях П., але при двуполостных і поєднаних пораненнях нашаровуються симптоми ушкоджень інших органів. Лікування оперативне; операцію проводять якомога раніше, не чекаючи ліквідації шоку, при вже розпочатому переливанні крові.
Обсяг і види втручання на П. в основному ті ж, що і при закритих розривах і колото-різаних ранах її. Деякі хірурги наполягають на ретельної хірургічної обробки самої вогнепальної рани печінки, надаючи особливого значення висічення ділянок нежиттєздатною паренхіми П., видалення чужорідних тіл з її тканини і т. д. При великих вогнепальних пошкодженнях передньо-верхньої поверхні П. рекомендовано підшивання її краю до передньої черевної стінки, що полегшує зупинку кровотечі і утворення зрощень.
З ускладнень в післяопераційному періоді при пошкодженнях П. найбільш часто спостерігаються перитоніт, післяопераційний шок, нагноєння операційної рани, первинні жовчні нориці, які пов'язані з пошкодженням великих внутрішньопечінкових жовчних ходів, і вторинні в результаті нагноєння або пролежня великого жовчного ходу при тугий тампонаді рани П. чи від осколка снаряда або кулі.