Пухлини печінки

Доброякісні пухлини - це фіброміома, ліпома, гемангіома і непаразитарні кісти.
Фіброміоми, ліпоми протікають безсимптомно, зустрічаються рідко. Гемангіому печінки поділяють на старечу та вроджену. Стареча гемангіома зазвичай буває множинною, клінічно не проявляється. Вроджена гемангіома іноді досягає великих розмірів. Проявляється відчуттям важкості у надчеревній ділянці, іноді симптомами, зумовленими здавленням прилеглих органів. Об'єктивно визначають щільну пухлина, яка зміщується при вдиху. У рідкісних випадках можливий розрив гемангіоми мимовільний або при травмі. Лікування хірургічне. Непаразитарні кісти можуть бути поодинокими і множинними (полікістоз). Полікістоз печінки поєднується з кістозним переродженням в нирках, яєчниках, селезінці (поликистозная хвороба). Печінка збільшена, щільна, безболісна; іноді на поверхні, її можна виявити еластичну пухлина. Функція печінки не порушується. Прижиттєво діагностується рідко.
Злоякісні новоутворення - рак і саркома. Первинний рак печінки у більшості випадків розвивається на тлі захворювань печінки (цироз печінки, хронічний гепатит). Клінічні симптоми: швидко прогресуюче схуднення, тяжкість у правому підребер'ї, нудота, іноді блювота, болі в області печінки з іррадіацією в спину і праву половину грудної клітки, здуття живота, проноси, в деяких випадках стійка субфебрильна температура. Печінка збільшена, щільна, при дифузній формі поверхня її рівна, при вузлових горбиста. Діагноз підтверджується рентгенологічно, а також пункційної біопсією печінки або лапароскопією. Лікування - оперативне (резекція частки печінки або частини її). З лікарських засобів застосовують 5-фторурацил і сарколізин.
Метастатичні пухлини печінки (вторинний рак печінки) найчастіше спостерігаються при раку підшлункової залози, жовчного міхура, шлунка, а також молочної залози, легенів. Клінічна картина обумовлена переважно симптомами, характерними для основної локалізації пухлини. При пальпації печінки, так само як і при первинному раку, можуть визначатися щільні вузли.
Саркоми печінки зустрічаються рідко, в більш молодому віці. Клінічна картина схожа з первинним раком печінки. Лікування таке ж, як при первинному раку печінки.

Доброякісні пухлини. Найчастіше в печінці спостерігаються судинні пухлини - кавернозна гемангіома (множинна і одиночна), багато рідше - лимфангиома. Множинна гемангіома представляється у вигляді дрібних пухлин завбільшки з вишню, розташовується субсерозно на поверхні П. (рідко в глибині); пухлини гладкі або кілька горбисті, пофарбовані в темно-червоний, коричневий або навіть в чорний колір, усіяні білястими зірчастої форми плямами. Одиночна гемангіома кулястої форми завбільшки з кулак і більше розташовується частіше по краю лівої частки П., також субсерозно, поверхню її шорстка або крупнобугристая, колір темно-червоний, фіолетовий або чорний.
Пухлина залягає в товщі П., по краю її, але нерідко вона висить на ніжці. І той і інший вид кавернозної гемангіоми частіше спостерігається у літніх жінок, рідше-у чоловіків (старечі ангіоми). Кавернозні гемангіоми, особливо численні, часто протікають безсимптомно. Тільки при наявності великих пухлин хворий відчуває тяжкість і тупі постійні нерізкі болі в епігастрії. Об'єктивно визначається округла малоболезненная, рухлива разом з печінкою пухлина тестоватой консистенції. У деяких випадках над пухлиною вислуховуються судинні шуми (шум дзиги). Гемангіоми ростуть дуже повільно. Лише іноді після травми настає значне їх зростання.
Множинні гемангіоми, якщо вони безсимптомно, не підлягають будь-якого лікування. Ангіоми, діагностовані до лапаротомії або виявлені під час її, підлягають видаленню із-за можливості рясних кровотеч. Операція полягає в перев'язці і перетин ніжки гемангіоми, якщо така є; вылущивании пухлини у випадках, коли є виражена капсула, що відокремлює пухлина від здорової печінкової тканини; резекції частки П., що простіше при розташуванні пухлини в лівій частці. Спостерігалися випадки самолікування шляхом тромбування з подальшим рубцюванням пухлини.
Значно рідше у печінці розвиваються аденоми трьох видів: а) вихідні з печінкових клітин - гепатоаденома; б) що походять з епітелію жовчних шляхів - холангиоаденома; в) змішана - холангиогепатоаденома. Це множинні щільні маленькі темно-бурого кольору пухлини, на розрізі схожі на ліпоми. X олангиогепатоаденомы досягають іноді величини з кулак.
Аденоми розташовуються частіше субкапсулярно в правій частці П.; вони мають власну капсулу і легко вылущиваются з П. Розвиваються вони іноді після перенесеного масивного некрозу П. на тлі цирозу.
Фіброміоми, міоми, ліпоми зустрічаються дуже рідко, перебігають безсимптомно.
Кісти. Розрізняють непаразитарні і паразитарні кісти. Непаразитарні кісти П. діляться на істинні і помилкові. Справжні кісти можуть бути поодинокими, одно - і багатокамерні (цистаденоми) і множинними (полікістоз печінки). При полікістозі одночасно з кістозним переродженням П. цей же процес спостерігається в нирках, рідше в підшлунковій залозі, яєчниках, селезінці (поликистозная хвороба). Паренхіма П. збережена, у зв'язку з чим її функція не порушена. П. збільшена, щільна, безболісна при пальпації на поверхні визначаються еластичні гладкостінні різної величини кісти. Найчастіше це захворювання зустрічається у дітей. Не проявляючись якими-небудь симптомами, полікістоз П. прижиттєво зазвичай не діагностується.
Рідко зустрічаються дермоїдні кісти печінки і ретенційні солітарні кісти, що утворюються внаслідок закупорки одного з внутрішньопечінкових жовчних проток. Останні зазвичай вроджені і розвиваються аберантних жовчних проток. Протягом цих кіст повільне, безсимптомний.
Помилкова кіста утворюється з гематоми після травм П.Она являє позбавлену епітелію порожнину, заповнену мутною рідиною. Стінкою кісти служить фіброзна капсула колишньої гематоми. Такого ж походження субкапсулярные лімфатичні кісти, також після травми печінки.
Помилкові кісти, в переважній більшості випадків локалізуються по краю правої частки і на нижній поверхні, дуже рідко в квадратної частки, клінічно майже нічим не проявляються. Лише досягаючи значних розмірів, вони викликають симптоми здавлення сусідніх органів (шлунка, дванадцятипалої і поперечної ободової кишок), відчуття тяжкості і болю в епігастрії, зрідка блювання та ін У цей час вже видно деформація верхнього відділу живота за рахунок випинання
кісти. Рідко з'являється жовтяниця (при здавленні загального жовчного протоку), ще рідше асцит. У випадках, коли приєднується нагноєння або крововилив в порожнину кісти, з'являються ознаки абсцесу.
При розриві кісти (травма, напруга) розвивається картина перфорації.
Діагноз дуже скрутний.
Лікування оперативне-вилущування або перетин ніжки (останній частіше мають кісти, виходять з краю П.). Тільки у випадках, коли вилущування технічно неможливо, вдаються до марсупиализации (див.), вшивая краю розкритої оболонки кісти в розріз очеревини. При кісті лівої частки П., досягає значних розмірів і порушує функцію сусідніх органів, може знадобитися відсікання всієї частки печінки.


Злоякісні новоутворення. Первинний рак печінки зустрічається не так рідко, як це передбачалося ще недавно. Зазвичай він розвивається на грунті передував цирозу, хронічного гепатиту, жовчнокам'яної хвороби, осложнявшейся холангітом, опісторхозу та ін. Пухлина виходить з печінкових клітин (гепатома) або з епітелію внутрішньопечінкових жовчних шляхів (холангиома).
Гепатома (див.) зустрічається набагато частіше, переважно у чоловіків.
Клінічно вже в початковому періоді розвитку пухлини з'являються швидко прогресуюче схуднення, втрата апетиту, слабкість, важкість у правому підребер'ї, метеоризм, проноси, адинамія, підвищений лейкоцитоз, прискорена ШОЕ. У пізній стадії у всіх випадках відзначається велика хрящової щільності печінки з заокругленим потовщеним краєм, безболісна, з горбистою поверхнею і великими щільними вузлами. Відзначається бура, брудно-сіре забарвлення особи, малинове забарвлення долонь. Рано з'являється легка жовтяниця, яка і в більш пізній період не буває різко виражена. Область П. випнута вперед і вправо, різко знижена її рухливість при диханні. Рано з'являються болі в зоні П., що віддають у спину і праву половину грудей, пізніше вони стають нестерпними, часто розвиваються асцит, набряки ніг, зрідка спленомегалія, кахексія. У 50% випадків відзначається раннє і стійке підвищення вечірньої температури до 38°.
Диференціювати рак П. припадає від гіпертрофічного цирозу Гано, альвеолярного ехінокока, гіпернефроми правої нирки, застійної печінки та ін. Діагноз полегшується черезшкірної біопсією («мініатюрна біопсія» з О. В. Закржевсхому).


Рис. 33. Резекція печінки з приводу раку.

Лікування можливо лише оперативне (резекція частки П. або частини її) і тільки при наявності одиночного вузла на периферії П. Операція резекції печінки (рис. 33) дає обнадійливі результати.
Вторинний рак П. На відміну від первинних злоякісних пухлин, метастази раку, первинно локалізуються в органах черевної порожнини, таза, молочній залозі, легенях, зустрічаються в П. частіше. Метастази швидко зростають, випереджаючи первинну пухлину. При цьому печінка збільшується в об'ємі, стає щільною, горбистою, злегка болючою. Характерна множинність метастазів, але зустрічаються і поодинокі вузли. Діагноз порівняно простий, часто важче визначити локалізацію первинного вогнища. Прогноз поганий.
Саркоми П. зустрічаються вкрай рідко, вражаючи людей молодого віку (частіше у дітей). В клініці їх немає нічого характерного.
Зрідка спостерігаються метастази меланоми. Зазвичай це поодинокий великий вузол або множинні дрібні вузли характерного аспідно-сірого або чорного кольору, розташовані на поверхні або в товщі печінки. Ще в ранній стадії росту меланоми сеча хворого стає чорною. Прогноз несприятливий - пухлина швидко збільшується в об'ємі, розвивається рання кахексія.
Слід вказати на рідко розвивається у П. метастаз гіпернефроми, прижиттєво не диагностируемый.