Лопаткова область

Лопаткова область обмежена зверху лінією, що з'єднує ключично-акромиальное зчленування з остистим відростком VII шийного хребця, знизу - горизонтальною лінією, проведеною через нижній кут лопатки; внутрішньої кордоном є вертикальна лінія, що йде через внутрішній край лопатки, зовнішньої - задній край дельтоподібного м'язи і середня пахвова лінія. При пальпації в лопаткової області визначаються: верхній, внутрішній і зовнішній краї, нижній кут лопатки (на рівні VII-VIII ребер) і лопаткова ость. Під шкірними покривами, клітковиною, поверхневої і власної фасціями розташовуються поверхневий шар м'язів (трапецієвидна м'яз широкий м'яз спини).
Іннервація лопаткової області здійснюється гілками надлопаточного нерва, міжреберних нервів; кровопостачання - глибокої гілкою поперечної артерії шиї. Лімфовідтікання від лопаткової області йде назовні і в глибину до пахвових і подлопаточным лімфатичних вузлів.
Аномалії: високе стояння лопатки (хвороба Шпренгеля) з розташуванням її в горизонтальній площині, поєднується з вадами розвитку хребта (незарощення дужок і викривлення); крилоподібний лопатка з вистоюванням її внутрішнього краю і обмеженням функції (неможливість підняття й обертання руки). Лікування оперативне.
При травмах лопаткової області спостерігаються закриті переломи лопатки.
Серед захворювань зустрічається бурсит (так званий хрусткий антескапулярный бурсит). Лікування - пункція або видалення слизової сумки. В межах предлопаточной клітковини можуть розвиватися абсцеси і флегмони. Остеомієліт частіше є ускладненням вогнепальних поранень лопатки.
Доброякісні пухлини лопаткової області - фіброми, остеоми і остеохондромы - рідкісні; злоякісні (остеохондросаркомы) - спостерігаються зазвичай в області тіла лопатки.

Лопаткова область (regio scapularis) - задня поверхня надпліччя, обмежена межами розташування лопатки і прикріплених до неї м'язів.
Лопатка (scapula),- плоска трикутної форми кістка, прилегла до задньо-боковій поверхні грудної стінки, по вертикальній осі займає простір від II до VII ребра.
Розрізняють медіальний край лопатки (margo medialis), латеральний (margo la
teralis), верхній (margo superior) з вирізкою, в якій проходять судини (incisura scapulae), і три кути - медіальний (angulus medialis), нижній (angulus inferior) і зовнішній (angulus externus); останній має овальної форми суглобову западину (cavitas glenoidalis) для зчленування з головкою плечової кістки (див. Плечовий суглоб).
Суглобова поверхня через шийку лопатки (collum scapulae) переходить у тіло лопатки (corpus scapulae). Вище і нижче суглобової западини є горбистості для прикріплення головок м'язів плеча (триголовий і двоголового). По задній поверхні лопатки в косому напрямку проходить лопаткова ость (spina scapulae), яка закінчується плечовим відростком (acromion), що має суглобову майданчик для зчленування з ключицею. У зовнішнього кута лопатки є клювовидный відросток (processus coracoideus), до якого прикріплюються: коротка головка двоголового м'яза плеча (m. biceps brachii), мала грудна (m. pectoralis minor) і клювовидно-плечовий (m. coracobrachialis) м'язи (рис. 1 і 2).
У лопаткової області виділяють передню (реберний) і задню (спинну поверхні. Спинна поверхня поділяється на дві ямки: надостную і подостную, виконані відповідними м'язами.
Під шкірою і власною фасцією спини по задній поверхні лопаткової області, не покриваючи зовнішню частину подостной ямки, розташовані трапецієподібна та широкий м'язи спини (m. trapezius et т. latissimus dorsi). Під цими м'язами знаходяться щільні апоневротические листки надостной подостной і фасцій (fascia supraspinata et
fascia infraspinata), які з задньою поверхнею лопатки утворюють кістково-фіброзні ложа, заповнені однойменними м'язами і невеликою кількістю клітковини.
Від зовнішнього краю лопатки починається велика кругла м'яз (m. teres major), а від нижнього кута її - мала (т. teres minor). Замкнуті простору кістково-фіброзних лож при наявності запального процесу створюють великі труднощі для відтоку гною. Відтік можливий тільки вздовж сухожиль м'язів, що прикріплюються до великого горба плечової кістки, а також судинно-нервового пучка в пахвову область.
Більш поверхнево лежить; м'яз, що піднімає лопатку (m. levator scapulae) і починається від поперечних відростків чотирьох верхніх шийних хребців, прикріплюється до медіального кутку. Нижче розташована ромбовидна м'яз, починається від CVI-VII і ThI-IV, прикріплюється до хребетного краю лопатки нижче її ості.
Передня (реберна) поверхня лопатки має увігнутість, виконану підлопаткових м'язом (m. subscapularis), що прикріплюється до малого горба плечової кістки.
Лопатка підтягнута до грудної клітки ромбовидної м'язом і особливо передній
зубчастої (m. serratus ant.), починається від ребер і прикріплюється до медіального краю її з внутрішньої сторони.
У лопаткової області є два судинно-нервових пучків. Один з них становить: надлопаточная артерія (a. suprascapularis), що супроводжують її однойменні вени і нерв, иннервирующий надостную і подостную м'язи. Судинно-нервовий пучок проходить в подостную ямку під акромиальным відростком. У подостном ложі надлопаточная артерія утворює численні анастомози з гілками артерії, що огинає лопатку (a. circumflexa scapulae).
Інший судинно-нервовий пучок складається з низхідної гілки поперечної артерії шиї (a. transversa colli), однойменних вен і дорсального нерва лопатки (n. dorsalis scapulae), які проходять по медіального краю лопатки. Спадна гілка поперечної артерії шиї також бере участь в утворенні лопаткового артеріального кола (рис. 3), що грає важливу роль у розвитку обхідного кровообігу при перев'язці пахвовій і плечової артерій.
Порушення руху верхньої кінцівки в плечовому суглобі і зміни положення лопатки залежать від стану функції м'язів лопаткової області. У зв'язку з цим захворювання або травма лопатки часто викликають різкі розлади рухів у плечовому суглобі.
Зустрічаються різні відхилення від нормального положення і форми лопатки. Високе стояння лопатки (хвороба Шпренгеля) виражається в тому, що одна з лопаток розташована на 4-5 см вище іншого, нижній кут притягнутий до хребта, а латеральний край обернутий назовні. Іноді деформація досягає значних розмірів. Високе стояння лопатки викликає не тільки косметичний дефект, але і веде до значних функціональних порушень - обмеження рухів у плечовому суглобі і атрофії м'язів плечового поясу.
Консервативне лікування масаж, гімнастика, використання бандажів - не дає результату. Хірургічні методи лікування полягають у мобілізації лопатки, низведении і фіксації її на новому місці (рис. 4).
Крилоподібний (ладьеобразная) лопатка (scapula alata) - вроджена деформація, яка полягає у відхиленні медіального краю лопатки від задньої поверхні грудної клітини. Частіше ця деформація буває двостороннім і нерідко комбінується з хворобу Шпренгеля. Іноді відхилення лопатки заду розвивається на грунті дитячого паралічу (коли вражені ромбоподібні і трапецієвидні м'язи).
Лікування консервативне - тривалий масаж і лікувальна гімнастика.
Важкі односторонні деформації лікують оперативно - фіксують край лопатки в зарубках, зроблених в VI і VII ребрах.


Рис. 4. Операція зведення лопатки: 1 - шкірний розріз; 2 - остеотомія клювовидного відростка, низведення лопатки і фіксація її шовковим швом до VII ребра.
Рис. 5. Типові переломи лопатки: 1 - перелом анатомічної шийки; 2 - перелом хірургічної шийки; 3 - перелом нижнього кута; 4 - перелом верхнього внутрішнього кута; 5 - поздовжній перелом.

Переломи лопатки спостерігаються в області шийки, тіла і акроміального відростка (рис. 5). Діагноз перелому акроміального і клювовидного відростків встановлюється з місцевої хворобливості і крепітації. При переломах шийки лопатки плече замість з суглобовою западиною звисає донизу, і кінцівку пошкодженої сторони стає довшою здоровою. Переломи шийки лопатки нерідко ускладнюються пошкодженням надлопаткову артерії (а. suprascapularis) - гематома, а також здавленням надлопаточного нерв (n. suprascapularis), в результаті чого розвивається контрактура в плечовому суглобі і різка болючість при активному відведенні плеча.
Переломи тіла лопатки добре зростаються і на функцію кінцівки надають незначний вплив.
Лікування переломів клювовидного і акроміального відростків проводиться шляхом іммобілізації плечового суглоба на 20 - 25 днів в абдукционной шині з відведенням руки на 90°. При переломах шийки рекомендується стаціонарне лікування з витягуванням в положенні відведення кінцівки. Іммобілізацію в цих випадках здійснюють пов'язкою типу Дезо, яку через 5 - 6 днів змінюють на косинку і починають послідовну лікувальну гімнастику.
Гнійні процеси лопаткової області розвиваються переважно в клітковинних просторах, розташованих між лопаткою і грудної стінкою; вони можуть поширюватися на клітковину поддельтовидного простору, а через останню - на клітковину пахвової западини. Особливо важливе значення в поширенні гнійних процесів має предлопаточная щілину (рис. 6).

Рис. 6. Фасції лопаткової області та предлопаточные щілини (фронтальний розпил): 1 - m. trapezius; 2 - судинно-нервовий пучок пахвової западини; 3 - ключиця і т. subclavius; 4 - m. pectoralis major; 5 - m. pectoralis minor; 6 - перемичка між третьою і четвертою фасціями; 7 - VIII ребро; 8 - перемичка між четвертою і п'ятою фасціями; 9 - передня предлопаточная щілину; 10 - п'ята фасція; 11 - третя фасція; 12 - m. serratus ant. і його фасція (четверта); 13 - m. infraspinatus; 14 - m. subscapularis; 15 - лопатка; 16 - задня предлопаточная щілину; 17 - друга фасція; 18 - перша фасція (fascia superficialis); 19 - m. supraspinatus.

Із запальних процесів в лопаткової області спостерігаються флегмони, що розвиваються в тканинах між лопаткою і грудної стінкою.
А. Ю. Созон-Ярошевич рекомендує розкривати флегмони в предлопаточном просторі поперечним розрізом вище нижнього кута лопатки.
З цього ж розрізу можна зробити трепанацію або часткову резекцію лопатки для видалення сторонніх тел. При великих флегмонах лопаткової області із залученням пахвової ямки дренувати предлопаточную щілину можна через тристоронній отвір (foramen trilaterum). Розріз роблять по краю m. teres minor і далі тупим шляхом проникають в клітковину, що виконує foramen trilaterum, а також в гнійну порожнину міжм'язових просторів лопатки.
При дифузному остеомієліті лопатки виробляють її поднадкостничную резекцію. Для цієї мети проводять горизонтальний розріз по верхньому краю m. latissimus dorsi, що перетинає нижній кут лопатки; другий розріз - від середини першого направляють вгору до шийки лопатки. М'язи і окістя видаляють від лопатки распатор. Після поднадкостної резекції лопатка повністю відновлюється через 4-6 тижнів за рахунок окістя, але не досягає своїх первинних розмірів.