Спинномозкова пункція

Спинномозкова пункція (синонім: люмбальна пункція, поперековий прокол) - операція, вироблена для вилучення спинномозкової рідини або для введення в спинномозковий канал лікарських або контрастних речовин. При діагностичній спинномозковій пункції досліджуються тиск рідини, її колір, прозорість, склад, виробляють біохімічні і серологічні реакції або вводять повітря при пневмоенцефалографії.
З діагностичною метою спинномозкову пункцію проводять при психічних і нервових захворюваннях, особливо при менінгітах, травмах головного та спинного мозку, при судинних захворюваннях та за особливими показаннями при пухлинах головного мозку.

люмбальна пункція
З лікувальною метою спинномозкову пункцію проводять для зниження тиску спинномозкової рідини при менінгітах, відкритої водянці мозку, для звільнення спинномозкової рідини від крові і продуктів розпаду після операцій на головному і спинному мозку, а також для введення в субарахноїдальний простір ліків.
Спинномозкову пункцію рекомендується проводити в лежачому положенні хворого на лівому боці. Хворий пригинає голову до грудей, а ноги, зігнуті в колінних і тазостегнових суглобах, призводить до живота. Спина хворого повинна бути максимально зігнута дугою. Щоб надати зігнуте положення слабким хворим, медсестра підводить свої руки під потилицю і коліна хворого і зближує їх, створивши потрібне положення хребта. Операційне поле у попереково-крижовій області обробляють спиртом і слабким розчином йоду.
Після обов'язкової пошарової анестезії (3-4 мл 1% розчину новокаїну) м'яких тканин у проміжки між остистими відростками III і IV або IV і V поперекових хребців вводять тонку голку з мандреном, проходять в субарахноїдальний простір. По видаленні мандрена з просвіту голки починає виділятися спинномозкова рідина. Після вимірювання тиску спинномозкової рідини її збирають у стерильну пробірку і негайно доставляють в лабораторію. Для діагностичних цілей достатньо вивести 5-6 мл рідини. При підозрі на пухлину, абсцес, цистицеркоз мозку, закриту водянку мозку (див. Гідроцефалія) потрібно дотримуватися особливої обережності і отримати по краплях не більше 2-3 мл рідини, частково вийнявши мандрен. Голку видаляють разом з мандреном, місце уколу змазують спиртовим розчином йоду і заклеюють колодієм. Після спинномозкової пункції хворого кладуть на живіт і санітари переносять його на руках з каталки на ліжко. Медсестра повинна слідкувати за тим, щоб хворий протягом 2-3 годин лежав у ліжку на животі, без подушки, а в подальшому-на боці. Щоб уникнути ускладнень після спинномозкової пункції хворому рекомендується суворий постільний режим не менше 2-3 днів.
Абсолютним протипоказанням до спинномозкової пункції є гнійні процеси в попереково-крижовій області.
Після спинномозкової пункції іноді може спостерігатися головний біль, болі в спині, нудота, рідше блювота і менінгеальні симптоми, при яких доцільно призначити гексаметилентетрамін (уротропін), анальгетики, препарати валеріани. Ці явища зазвичай проходять через 3-4 дні. У хворих з пухлинами головного мозку можуть спостерігатися більш грізні ускладнення: тонічні судоми, непритомний стан, порушення дихання і серцево-судинної діяльності, викликані зміщенням мозку і утиском його стовбура. Необхідно підняти ножний кінець ліжка на 40-50 см і терміново викликати чергового лікаря.

Люмбальна пункція (punctio lumbalis; синонім: спинномозкова пункція, поперековий прокол) - операція, вироблена для вилучення спинномозкової рідини або для введення в спинномозковий канал лікарських або контрастних речовин. Діагностичну люмбальну пункцію проводять для дослідження тиску, кольору, прозорості і складу спинномозкової рідини, а також для введення в підпавутинний простір контрастних речовин при проведенні мієлографії та пневмоенцефалографії. З терапевтичною метою люмбальну пункцію проводять для тимчасового зниження спинномозкового тиску, вилучення значної кількості спинномозкової рідини (до 10-30 мл) при менінгітах і спинномозкової рідини, що містить велику кількість крові і продуктів розпаду після операцій на мозку, а також для введення в підпавутинний простір лікарських речовин.
Люмбальна пункція протипоказана при небезпеці виникнення або посилення тенториального грыжевидного вклинення скроневої частки мозку й обмеження мигдаликів у великому потиличному отворі. Ці явища спостерігаються при субтенториальных пухлинах і абсцесах мозку і при супратенториальном розташуванні їх у випадках, коли є симптоми дислокації мозку. Люмбальну пункцію у цих хворих проводять тільки при абсолютних показаннях в умовах нейрохірургічного стаціонару, так як нерідко після пункції виникають термінові показання до оперативного втручання. При небезпеці розвитку дислокації мозку витягають тільки невелика кількість спинномозкової рідини (2-3 мл), необхідна для дослідження. При цьому з метою повільне випускання рідини мандрен тільки частково витягують з просвіту голки.


Техніка люмбальної пункції. Хворого укладають на бік з різко зігнутими в тазо-стегнових і колінних суглобах ногами, зі злегка зігнутою головою, розташованої в одній горизонтальній площині з тулубом. Після обробки шкіри на великому протязі бензином, спиртом і йодом лікар промацує остисті відростки і намічає місце пункції. Зазвичай люмбальну пункцію проводять у проміжку між остистими відростками LIII і LIV, які розташовуються приблизно на горизонтальній лінії, що з'єднує гребені клубових кісток. У місці пункції строго в сагітальній площині тонкою голкою вводять внутрішньошкірно і підшкірно аж до кістки 1-3 мл 0,5% розчину новокаїну, побоюючись при цьому попадання голки і введення розчину у підпавутинний простір. Після цього голку витягують і за допомогою спеціальної голки товщиною 0,5-1 мм, довжиною 9-12 см, гострий кінець якої скошений під кутом 45°, виробляють пункцію подоболочечние простору. Просвіт голки закритий добре-прилеглим і легко ковзаючим мандреном, внутрішній відрізок якого точно відповідає просвіту внутрішнього кінця голки. Зовні мандрен забезпечений шорсткою капелюшком, за яку легко можна вхопитися при витяганні та введення мандрена. Голку при пункції направляють строго в сагітальній площині і дещо догори так, щоб вона, пройшовши шкіру і підшкірну клітковину, жовту зв'язку, епідуральну жирову клітковину, тверду і паутинную мозкові оболонки, потрапила ст. підоболонковий простір. В момент проколу твердої мозкової оболонки у лікаря виникає своєрідне відчуття «провалювання голки». Далі голку просувають вперед ще на 1-2 мм і витягують мандрен, після чого випливає спинномозкова рідина.
Тонкі поперечини, розташовані в подпаутинном просторі, можуть присмоктатися до просвіту голки, тим самим ускладнивши або припинивши витікання спинномозкової рідини. При повороті голки на 30 - 180°, легкому просуванні вперед або назад ця перешкода може зникнути і рідина почне витікати з голки швидше.
Якщо з голки починає витікати кров'яниста спинномозкова рідина, яка є наслідком пошкодження кровоносних судин в момент виробництва пункції, а не субарахноїдального кровотечі, при відсутності протипоказань слід продовжувати випускати рідину. При цьому нерідко незабаром починає витікати прозора спинномозкова рідина, придатна для дослідження.
З діагностичною метою показано витяг 2-3 мл спинномозкової рідини (для проведення основних досліджень її складу). При необхідності інших досліджень (реакція Вассермана і т. д.) треба витягувати 5-8 мл рідини. Для вимірювання тиску спинномозкової рідини широко застосовують манометрическую трубку - зігнуту під прямим кутом скляну трубку діаметром 1 мм з двома колінами - довгим вертикальним градуйованим і коротким горизонтальним, сполученим порожнистої гумкою з металевою канюлею. Вільний кінець канюлі вводять у зовнішній просвіт пункційної голки, з якого випливає спинномозкова рідина, що прямують в горизонтальне і вертикальне коліно вимірювальної трубки. При високому тиску рідини, що перевищує довжину вертикального коліна, останнім подовжують за допомогою додаткової трубки, соединяющейся гумовою трубкою з вертикальним коліном.
Вимірювання тиску спинномозкової рідини, як правило, проводять в положенні хворого лежачи. Якщо в нормі в поперековому відділі при дослідженні в положенні лежачи тиск коливається в межах 100-180 мм вод. ст., то при дослідженні в сидячому положенні воно за рахунок гідростатичного тиску підвищується до 250-300 мм