Плоскорахитический таз. Вище зазначалося, що в будові плоскорахітіческій тазу характерним є зменшення прямого розміру у вході, в той час як поперечний може бути навіть збільшено. Розміри порожнини і виходу можуть бути і більше, ніж у нормальному. Ці особливості будови тазу в основному і визначають механізм пологів, характерний для такої форми.
З початком пологової діяльності головка, як і при нормальних пологах, встановлюється у вході в таз у злегка зігнутому положенні своїм стрілоподібним швом в поперечному розмірі. Але, зустрічаючи перешкоду у зв'язку із зменшенням істинної кон'югати, вона затримується біля входу. Надалі, по мірі розвитку пологової діяльності, відбувається її пристосування до особливостей будови тазу і подолання виниклої перешкоди. Воно полягає в наступному: зустрівши на своєму шляху перешкоду, голівка робить два пристосувальних руху. Перше полягає в деякому її розгинанні (рис. 47) та друге - у зміщенні стреловидной шва від провідної осі тазу до лона або крижів (рис. 48, 49). Якщо стріловидний шов відхиляється назад (рис. 49,а, 50, 51),то у вхід тазу раніше вступає передня тім'яна кістка (права чи ліва, в залежності від позиції плода), а задня - затримується біля мису. Таке зміщення стреловидной шва називається переднім асинклитизмом (або негелевским схилянням, по імені автора - Negelle описав таке вставлення голівки). Навпаки, якщо стріловидний шов відхиляється наперед, тобто до лона, то у вхід тазу вставляється задня тім'яна кістка, а передня затримується біля лона. Це зміщення стреловидной шва називається заднім асинклитизмом (або лицмановское відмінювання) (рис. 49,6), по імені автора, її описав (Litzmann).
 Рис. 47. Напрямок виганяють сил веде до опущення великого тім'ячка. |
 Рис. 48. Сінклітіческое вставляння голівки. |
Рис. 49. Асінклітіческое вставляння голівки.
а - передній асінклітізм; б - задній асінклітізм.
 Рис. 50. Вставляння голівки при плоскому тазі - передній асінклітізм. Стріловидний шов відхилений до мису, «передня» половина черепа нижче «задній». |
 Рис. 51. Переднетеменное вставляння голівки при плоскорахітіческій тазі (вид знизу). |
В той час, як при інших рівних умовах освіта переднього асинклитизма розглядається як один з видів пристосування голівки і при певних умовах може здійснитися мимовільне завершення пологів, задній асінклітізм, зустрічається рідше, представляє важке ускладнення.
Розберемо ці два пристосувальних руху головки, які проробляє вона при плоскорахітіческій тазі, для подолання зустрівся у вході тазу перешкоди.
Разгибательное рух. Згадаймо форму і розміри голівки плоду (рис. 52). На малюнку видно, що бипариэтальный розмір головки більше, ніж битемпоральный. Якщо головка вступає у вхід тазу в зігнутому положенні, то її більший поперечний розмір (dist. biparietalis) встановлюється на середині окружності входу, тобто між мисом і лоном, а менший (dist. bitemporalis) - розташований в стороні від прямого розміру.
Отже, при плоскорахітіческій тазі, в якому зменшено саме прямий розмір входу, головка в стані флексії мала б пройти найвужчу частину його своїм великим розміром. При наявному звуження тазу це виявляється неможливим і головка тривалий час залишається рухливою, то згинається або розгинається, в залежності від переймів, до тих пір, поки, нарешті, не встановиться своїм меншим поперечним розміром (битемпоральный) між мисом крижової кістки і лоном. Більший розмір голівки (біпаріетальний) відхилиться в цьому випадку в бік від прямого розміру тазу. Якщо до цього моменту матка буде мати достатній тонус, то таке помірне розгинання голівки зафіксується. При внутрішньому дослідженні породіллі це положення голівки характеризується тим, що великий джерельце буде визначатися на одному рівні з малим або навіть трохи нижче його.
 Рис. 52. Початок вставляння голівки при плоскому тазі. Бипариэтальный розмір встановлюється в області істинної кон'югати (вид знизу). |
 Рис. 53. Проходження голівки через сплощений вхід тазу, голівка повертається «задній» половиною мимо мису. |
Зсув стреловидной шва до крижів (передній асінклітізм). Досвід показує, що голівка, встановившись по лінії істинної кон'югати навіть своїм меншим поперечним розміром, при інших сприятливих умовах подолати перешкоду без додаткового пристосувального руху (бічного відхилення) не може.
Механізм згинання голівки по сагітальній осі полягає в наступному:
Ми знаємо, що плоский таз і, зокрема, плоскорахитический утворюється внаслідок зрушування кпереди мису (promontorium), в той час як область лонного зчленування не порушена. Отже, мис, висунутий в просвіт входу тазу, являє основна перешкода, що обумовлює затримку просування голівки. Це призводить до того, що під час сутички головка під впливом виганяють сил не тільки притискається донизу, але, одночасно пристосовуючись, проробляє і бічне згинання. При цьому та її половина (тім'яна кістка), яка звернена до мису, затримується, а звернена до лона - опускається, - стрілоподібний шов, таким чином, відхиляється до крижів (рис. 53).
Надалі тім'яна кістка, звернена до лона, по мірі розвитку пологової діяльності опускається все нижче і бічне відхилення голівки може бути настільки вираженим, що при піхвовому дослідженні поблизу лона може бути досягнуто навіть вухо плода.
Як тільки передня тім'яна кістка мине лонное зчленування, починає опускатися, зсковзуючи з мису, задня тім'яна кістка, звернена до крижів. Передній асінклітізм, таким чином, вирівнюється - стріловидний шов знову встановлюється близько до середини таза (рис. 54, а, б, в). При цьому вышерасположенная тім'яна кістка (затрималася) завжди заходить під нижчестоящу і передлежачої (рис. 55, а, б).
Рис. 54. Послідовні етапи механізму пологів при плоскому тазі.
а - переднетеменное вставляння; б - просування «задній» половини головки мимо мису; в - потилиця, подолавши вузьке місце, опускаючись, повертається наперед.
Рис. 55.
а - за проходження голівки через вузьке місце потилиця опускається і повертається кпереди; б - заходження кісток черепа при звуженому тазі. Тім'яна кістка, розташована вище, заходить під нижчу тім'яну. Передній асінклітізм.
Надалі протягом механізм пологів нічим не відрізняється від механізму при нормальному тазі. Якщо головка пройшла вхід тазу, то пологи можуть закінчитися дуже швидко, так як в порожнини і виході головка не зустрічає перешкод. Можливість такого швидкого закінчення пологів, після подолання головкою перешкоди, повинна завжди враховуватися акушером, так як несвоєчасно надана допомога може привести до розриву промежини і несприятливо відбитися на стані дитини.
Виникнення переднього асинклитизма при плоскому тазі може сприяти відхилення матки кпереди, як це спостерігається при відвислому животі; при цьому тазовий кінець плоду разом з дном матки відхиляється наперед, а головка зміщується від провідної осі заду.
Цей механізм пологів, спостережуваний при плоскорахітіческій тазі (передній асінклітізм), слід відрізняти від іншого варіанту, що характеризується утворенням заднетеменного відхилення або заднього асинклитизма.
На відміну від переднього при задньому асинклитизме схиляється тім'яна кістка, розташована біля мису, а звернена до лона - затримується і відстає.
Стріловидний шов у цьому разі зміщується допереду, тобто до лона. У рідкісних випадках можна спостерігати надзвичайно виражене згинання голівки, при якому стріловидний шов настільки відхиляється до лона, що біля мису визначається вухо плода.
Така особливість спостерігається частіше у первородящих жінок, які мають пружну черевну стінку, при так званому «гострому животі». При цьому сідниці плода разом з дном матки притискаються до хребта породіллі, а головка зміщується допереду, до лона (рис. 56, 57).
 Рис. 56. Вставляння голівки при плоскому тазі - задній асінклітізм. |
 Рис. 57. Заходження кісток черепа при звуженому тазі. Тім'яна кістка, розташована вище, завжди заходить під нижчу тім'яну кістку. Задній асінклітізм. |
Цей варіант пристосування голівки плоду слід розцінювати як менш сприятливий, і якщо положення голівки не виправиться, то на мимовільне розродження розраховувати не можна. Якщо у процесі спостереження встановлюється, що положення не змінюється і змістити голівку не представляється можливим, то при задньому асинклитизме пологи повинні
бути закінчені оперативно. При наявності живого плода, як правило, - кесаревим розтином.
Чому задній асінклітізм є менш сприятливим у порівнянні з переднім? Справа в тому, що при цих двох положеннях головка знаходиться в різних умовах. При передньому асинклитизме точкою, біля якої затримується просування голівки, є тільки мис, що представляє по протяжності вузьку смугу, яку головка долає з допомогою конфігурації. При цьому головка як би проходить по частинах: спочатку передня половина (звернена до лона), а потім з вузького виступу (мису) зісковзує задня.
При задньому ж асинклитизме затримують просування голівки точок дві: лоно, що надає перешкоду голівці, і мис, на який впирається плічко плода. При цьому на відміну від мису лонное зчленування представляє не перешкода у вигляді вузької смуги, а значно більша по протяжності, що доходить інколи до 3-4 см. При такому положенні головки чим нижче буде опускатися задня тім'яна кістка (якщо розташування плічка плода допускає), тим більше буде виступати над лоном передня. Отже, чим довше без зміни положення тривають пологи, тим гірше прогноз для дитини і матері.
