Переважна більшість меланом шкіри - злоякісні пухлини. Злоякісна меланома шкіри відрізняється вираженим інфільтруючим зростанням, поширенням клітинних елементів пухлини по шкірних і підшкірним лімфатичних шляхах і метастазуванням у найближчі лімфатичні вузли і віддалені органи.
Злоякісна М. шкіри розвивається або на місці довгостроково існуючого або вродженого пігментного плями (див. Naevus), або на незміненій шкірі. Клінічними ознаками малігнізації пігментного плями (невус) є: посилення або послаблення пігментації; збільшення розміру плями, вивищення його над рівнем шкіри; поява в його межах окремих розростань, тріщин і кровоточивості, запальних явищ і вогнищ виразки; синювато-червоний віночок у підставі зростаючої пухлини і синюваті радиарные тяжі пухлинної інфільтрації; регіонарний і віддалене метастазування. Іноді метастази клінічно виявляються без видимих ознак злоякісного переродження невуса.
 Рис. 3. Меланома шкіри |
У більшості випадків злоякісна меланома шкіри має вигляд екзофітної пухлини, досить швидко зростаючої, з нерівномірним по інтенсивності пігментним фарбуванням різних відтінків - коричневого, темно-багряного, чорного (цветн. рис. 3), з изъязвленной поверхнею і темним виділенням, що містить пухлинні пігментні клітини, які виявляються при цитологічному дослідженні. Пухлина може бути еластичною або щільною, але частіше нерівномірна по консистенції. При швидкому зростанні первинної пухлини і супутній запальний процес хворі відчувають напруження, свербіж, печіння, іноді хворобливість. Надалі по сусідству з первинною пухлиною з'являються дрібні внутрішньошкірні темні щільні вузлики.
Швидкий ріст метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах іноді супроводжується хворобливими відчуттями. Уражені метастазами лімфатичні вузли мають еластичну консистенцію і довгий час зберігають рухливість у зв'язку з наявністю капсули.
В подальшому капсула сильно стоншується і при необережній пальпації або оперативному втручанні легко розривається і тоді її вміст - темна кашкоподібна маса - імплантується в навколишні тканини, що різко ускладнює перебіг захворювання. Віддалені гематогенні метастази злоякісної меланоми шкіри виявляються в будь-яких ділянках тіла без певної закономірності.
При проведенні диференціального діагнозу потрібно брати до уваги наступне: 1) невус при травмуванні може кровоточити, але які-небудь інші перераховані вище ознаки злоякісного переродження не виявляються; 2) описана так звана юнацька меланома, рідко озлокачествляющаяся; 3) блакитний невус не має схильності до швидкого зростання; 4) обмежений меланозу Дюбрейля може озлокачествляться; 5) пігментна базаліома щільна, повільно збільшується, має вигляд плоского круглого або овального екзофітного освіти з поглибленням в центрі і невеликим вмістом пігменту у центральному ділянці, відсутні запальні явища, віночок і радиарные тяжі; 6) темну і коричневе забарвлення, крім М., можуть мати і багато інших освіти шкіри: ангиофиброма, невоксантоэндотелиома, стареча бородавка, саркома Капоші (Капози) та ін.
Діагностика меланоми шкіри, особливо беспигментной, в початковій стадії захворювання буває скрутна. Біопсія при меланомі протипоказана, оскільки може викликати бурхливу дисемінацію меланоми або злоякісне переродження доброякісної пігментного пухлини. Велику допомогу в клінічній діагностиці надає цитологічне дослідження виділень з поверхні изъязвленной пухлини, відбитків з неї, а в окремих випадках - пунктату з первинної чи метастатичної пухлини.
При відсутності товстої кірки на поверхні пухлини і при поверхневому розташуванні метастазів можна за допомогою радіоізотопного методу дослідження з'ясувати рівень накопичення радіоактивного фосфору в пухлини шкіри. У злоякісної меланоми концентрація цього препарату на 4-12 (до 20) разів більше, ніж у нормальній шкірі. Метод може допомогти встановити межі невидимого (субклінічного) поширення процесу, розробити найбільш ефективний план лікування (розподіл полів опромінення; обсяг оперативного втручання), а також в подальшому правильно оцінити результат лікування.
Біохімічні та гістохімічні методи діагностики злоякісної М. поки не отримали широкого застосування.
В окремих сумнівних випадках при невеликих розмірах пігментного утворення і відсутності метастазів можна зробити з діагностичною і одночасно лікувальною метою широке електрохірургічне висічення пухлини з оточуючими і підлягаючими тканинами. Якщо біопсія підтвердить діагноз злоякісної меланоми, призначається післяопераційна променева терапія.
Клінічна класифікація меланом шкіри, прийнята в СРСР. Стадія I: пігментна пухлина до 2 їжак в діаметрі, проростає тільки шкіру, без регіонарних метастазів. Стадія II: а) пігментні пухлини, екзофітні або плоскі, изъязвляющиеся, більше 2 см в діаметрі, з інфільтрацією підшкірної клітковини, без збільшених регіонарних лімфатичних вузлів; б) такого ж характеру пухлини в I або Ii стадіях, але з збільшеними регіонарними вузлами, підозрілими на наявність в них метастазів. Стадія III: а) різної величини і форми пігментні пухлини, проростають клітковину і апоневроз, обмежено смещаемые, без метастазів; б) пухлини такого ж характеру, як у стадіях I, ІІа, II6, ІІІа, але з явними регіонарними метастазами, поодинокими, обмежено рухомими або множинними, рухливими. Стадія IV: первинна пухлина будь-якої величини, але з поширенням по колу у вигляді дрібних пігментних утворень. Множинні регіонарні або віддалені метастази.
Лікування злоякісної меланоми шкіри має бути сообразовано в основному з локалізацією пухлини і стадією захворювання. При локалізації первинної пухлини на кінцівках і тулубі є можливості найбільш радикального лікування; ці можливості значно обмежені при інших локалізаціях пухлини (на обличчі, волосистій частині голови і ін).
Незважаючи на гадану доступність для раннього клінічного діагнозу і легкість здійснення радикального лікування (променевого та хірургічного), ефективність терапії вкрай низька через труднощі встановлення меж поширення пухлини. Несприятливі наслідки можуть з'явитися також наслідком помилкової діагностики та неправильного лікування.
Провідні онкологічні інститути Радянського Союзу прийняли (1964) метод комбінованого лікування злоякісної меланоми: низьковольтна короткофокусна рентгенотерапія первинної пухлини, дробове опромінення одного або декількох полів по 300 р до сумарної дози 6000-8000 р з подальшим широким електрохірургічний висіченням. При неможливості широкої електроексцизії сумарну дозу рентгенотерапії збільшують до 12 000 грн і більше; її застосовують у два цикли з інтервалом в 2-3 тижні і зменшують розмір поля під час другого циклу.
При відсутності пальпуємих вузлів проводять висічення клітковини в зонах регіонарного метастазування, іноді після попереднього опромінення. Якщо первинна пухлина розташована поблизу від зони регіонарного метастазування (5-8 см), рекомендується видалення одним блоком лімфатичного апарату, клітковини як самої регіонарної зони метастазування, так і клітковини, розташованої
у проміжку між цією зоною і пухлиною, самої пухлини з підлеглими і навколишніми тканинами і широкого клаптя шкіри над усім видаленого блоком. Але і при такому радикальному втручання дисемінація не виключена.
При підозрі на початкове метастазування переважно проведення передопераційного променевого впливу (гамма-терапії або рентгенотерапії). При метастазуванні в регіонарних зонах, прийняв явний, масований характер, хірургічне втручання несе загрозу дисемінації. Тільки променеве лікування (рентгенотерапія з ґратами до 12 000-16 000 р на полі або гамма-терапія до 6000 р) дає часткову, рідше повну регресію пухлини з наступним склерозом тканин і тривалої припиненням прогресування хвороби. Розробляють і випробовують методи лікування меланом радіоактивними колоїдами (див. Радіоактивні препарати, колоїдні): введення їх під основу пухлини, а також лімфатичні судини (див. Золото, радіоактивне).
Останнім часом запропоновано доповнювати комбіноване лікування злоякісної М. «захисної» хіміотерапією для впливу на приховані вогнища хвороби. Вивчають метод регіонарної перфузії для боротьби з рецидивами М. на кінцівках, а при рецидивах М. в області голови і шиї відчувають регионарную інфузію хімічних препаратів.
