Мелиоидоз

Мелиоидоз (від грец. melis - сап і eidos - вигляд; синонім: несправжній сап, хвороба Флетчера, хвороба Стантона, пневмоэнтерит) - відносно рідко зустрічається інфекційне захворювання (зооноз), що протікає в гострій або хронічній формі з великою різноманітністю симптомів, переважно септико-некротичного характеру. Тривалий час вважали, що мелиоидоз эндемичен тільки для країн Південно-Східної Азії, проте останнім часом випадки цього захворювання були зареєстровані в Індонезії, Австралії, США і на Філіппінах. Від тварин збудник виділений також на Мадагаскарі.
Етіологія. Збудником меліоїдоза є мікроорганізм Malleomyces pseudomallei. За морфологічними, тінкториальними та культуральним ознаками, а також за антигенною будовою Malleomyces pseudomallei близький до збудника сапу, містить соматичний, капсульний і слизовий антигени. Збудник меліоїдоза - паличка із закругленими кінцями розміром 2-6x0,5-1 мк. Справжніх капсул мікроорганізм не має, спор не утворює. На відміну від палички сапа, має жгутиковым апаратом. Молоді форми мають один джгутик, більш дорослі - кілька джгутиків, розташованих пучком на одному з полюсів. Збудник добре фарбується аніліновими фарбами. У біологічних матеріалах часто фарбується биполярно. За Грамом фарбується негативно.
Паличка меліоїдоза - факультативний анаероб. Легко культивується на звичайних, а також на безбілкових синтетичних середовищах.
Оптимальна температура 37°; рН = 7,5. При посіві на бульйон спочатку на поверхні утворюється тонка гладка сіруватого кольору плівка, з часом вона опускається на дно, утворюючи липкий густий осад. Колонії на агаровых пластинках відрізняються поліморфізмом. Для S-форми характерні гладкі опуклі прозорі колонії слизової консистенції правильної форми з рівними краями діаметром 1-2 мм Мікроби в R-формі утворюють непрозорі колонії з зубчастими краями і сухий складчастою поверхнею. Характерна жовто-коричнева забарвлення з'являється на 4-7-й день росту. R-форма є найбільш вірулентною. На картопляних пластинках менш ніж через добу з'являється прозорий наліт, який потім стає білим, непрозорим. З часом наліт набуває коричневого забарвлення.
Ферментативна активність палички меліоїдоза варіює від широкого спектру розкладаються вуглеводів (утворюється кислота без газу) до повної втрати в субкультурах сахаролитических властивостей. Молоко паличка меліоїдоза пептонизирует; не утворює індолу; відновлює нітрати в нітрити; володіє каталазной активністю. Протеолітичні властивості виражені слабко.
Паличка меліоїдоза в зовнішньому середовищі здатна зберігати активність при тропічній температурі: у фекаліях і грунті - протягом 25-30 днів, в трупах - до 20 днів, у воді - до 40 днів. У воді стоячих водойм відбувається розмноження мікроорганізму. За чутливості до дезінфікуючих засобів збудник М. не відрізняється від більшості інших вегетативних форм мікроорганізмів. Фенол і лізол як дезінфікуючі засоби малоефективні. Збудник дуже чутливий до нагрівання - при t° 56° мікробна суспензія інактивується протягом кількох хвилин.
Епідеміологія. Збудник меліоїдоза патогенний для широкого кола лабораторних і сільськогосподарських тварин. До нього найбільш чутливі при будь-якому способі зараження морські свинки і хом'яки, меншою мірою - білі миші та кролики. У природних умовах збудник виділений від щурів, кішок, собак, коней, корів, свиней, овець, кіз, у яких спостерігаються спорадичні випадки захворювань і епізоотії. Потенційне значення великих домашніх тварин як резервуара інфекційного агента і виявлене в останні роки присутність палички меліоїдоза в стоячих водоймах змінило існуючі раніше погляди на епідеміологію меліоїдоза. Тривалий час природним резервуаром інфекції вважали дику щура, а зараження людей розглядали як результат вживання їжі і води, забруднених виділеннями цих тварин. Проте епідеміологічне обстеження щурів в неблагополучних по М. районах не підтвердило цієї концепції. Накопичені факти дозволяють стверджувати, що найбільш вірогідним резервуаром інфекції є домашні тварини, які заражають воду і грунт виділеннями з гнійників, сечею і мокротою. Можливо також, що Malleomyces pseudomallei може існувати в природі як сапрофіт.
В організм людини збудник може проникати через шлунково-кишковий тракт, пошкоджені шкірні покриви, слизову оболонку носа і кон'юнктиву. Певну роль у поширенні меліоїдоза, мабуть, можуть грати деякі кровоссальні комахи (комарі, блохи). Від людини до людини М. не передається.
Патогенез і патологічна анатомія. Патогенез меліоїдоза вивчений недостатньо. Подолавши первинні бар'єри, збудник поширюється по організму і викликає численні ураження внутрішніх органів, патологоанатомічної основою яких є некротичні зміни (казеозные або коагуляційні) і геморагії. Поряд з септицемією, мабуть, важливу роль у патогенезі захворювання відіграє токсемія. При розтині загиблих від гострих форм меліоїдоза відзначаються характерні генералізовані ураження у вигляді казеозних вузликів, що представляють скупчення гнійних клітин, оточених зоною гіперемії. Злиття цих утворень дає творожисто-гнійні фокуси і абсцеси, які особливо характерні для підгострих форм. Ураження спостерігаються в легенях, печінці, селезінці, нирках, сечовому міхурі, лімфатичних вузлах, підшкірній жировій клітковині і м'язах. Ерозивно-виразкові зміни можуть бути в кишечнику. У хронічних випадках уражаються також і кістки. З'явилися вказівки на те, що мелиоидоз у людини може протікати в латентній формі; захворювання активізується при хірургічних операціях і виникнення інших захворювань.
Клінічна картина і перебіг. Розрізняють три форми меліоїдоза: септичну, септикопиемическую і локальну.
Септична форма характеризується тим, що збудник знаходиться в крові, але перебіг захворювання таке швидке, що хворий гине швидше, ніж встигають розвинутися гнійні ураження. До застосування в якості лікувального засобу хлорамфеніколу легальність при цій формі досягала 100% (нині - 50%). При надзвичайно гострому перебігу смерть може настати вже через кілька годин після початку захворювання, звичайно ж вона настає на 2-5-ту добу. Захворювання починається бурхливо з ознобу, блювоти, з'являються симптоми різкого зневоднення організму. Температура швидко досягає високих цифр (40-41°) і тримається на цьому рівні до термінального періоду. Хворі скаржаться на сильний головний біль. Швидко настає непритомний стан, з'являється марення. З боку серцево-судинної системи відзначаються виражена тахікардія, аритмія. З'являються задишка і кашель, що супроводжується відділенням кров'янистої мокроти. Аускультативно іноді вже в перші дні захворювання в нижніх відділах легень прослуховуються сухі і вологі хрипи. Часто з'являється досить різноманітна шкірний висип (розеолезная, кореподобная, скарлатиноподібної, геморагічні пухирці, пустули). У дітей, як правило, спостерігається порушення діяльності кишечника. У дорослих воно буває рідше. У деяких випадках відзначається жовтяниця. Збільшення печінки і селезінки не є обов'язковим симптомом. При дослідженні крові виявляють виражений нейтрофільний лейкоцитоз. Диференціальний діагноз слід проводити з холерою (див.), септичній або легеневою формою чуми (див.), черевний тиф (див.), висипний тиф (див.), малярією (див.), іноді віспою натуральної (див.).
Септикопиемическая форма, що зустрічається найбільш часто, може розвинутися або самостійно, або з септичної форми, якщо хворий не гине протягом перших 10 днів захворювання. Ця форма характеризується поряд з бактеріємією гнійними метастазами у внутрішніх органах. Септикопиемическая форма може протікати гостро, підгостро і хронічно. Початок захворювання завжди гостре, прогноз серйозний. Летальність навіть при сучасних методах лікування становить близько 30% . Загальний стан хворого важкий. Температура тримається на рівні 40°, даючи іноді ремісії. Симптоматика значно варіює і залежить від локалізації уражень. Найчастіше уражаються легені, тканини яких з'являються ущільнення, згодом піддаються розпаду з утворенням каверн. Описано клінічні форми, пов'язані з ураженням нирок, печінки, сечового міхура, серозних оболонок, які можуть існувати самостійно або комбінуватися з процесом в легенях. У хворих цією формою меліоїдоза описані різні шкірні висипання, жовтяниця, іноді шлунково-кишкові розлади. Гнійні вогнища в кістках, м'язах, лімфатичної системи виявляють зазвичай лише на розтині. Диференціальний діагноз складний. Легеневі ураження при мелиоидозе частіше діагностуються як гострий туберкульоз. Діагноз туберкульозу відкидається при відсутності мікобактерій туберкульозу в мокроті. При інших локалізаціях поразок доводиться проводити диференціальний діагноз з дизентерійними абсцесами печінки, черевний тиф, ускладненими нагноєннями і септикопиемиями, викликаними іншими мікроорганізмами. При виражених ураженнях лімфатичних вузлів іноді може виникнути необхідність виключити бубонну чуму.


Локальна форма меліоїдоза характеризується утворенням одиничних абсцесів різної локалізації, що не супроводжуються вираженими явищами загальної інфекції (в протилежність септікопіеміческой формі, при якій локальні ураження виникають на тлі загального інфекційного процесу). Абсцеси можуть розташовуватися на поверхні шкіри, в глибині клітковини, м'язах, лімфатичних вузлах.
Нерідко в процес втягуються і кістки. Вхідними воротами інфекції при локальній формі найчастіше бувають травматичні пошкодження. Тяжкість перебігу захворювання варіює. Зазвичай відзначається помірна температурна реакція: іноді ж лихоманка зовсім відсутня. При поверхневих ураженнях перебіг захворювання легкий, однак при великому поширенні процесу і тривалому його перебігу можливий розвиток кахексії зі смертельним результатом. У деяких випадках локальна форма може переходити в септикопиемическую. Диференціальний діагноз слід проводити з грибковими, сифілітичними, туберкульозними ураженнями і стафілококової інфекцією.
Діагноз меліоїдоза достовірно встановлюють тільки на підставі лабораторних досліджень, які полягають в першу чергу у виділенні та ідентифікації збудника. Матеріалом для дослідження служать кров, харкотиння і гнійне відокремлюване. Посів крові (10 мл) виробляють на мартенівський бульйон в колбах (250 мл) і витримують в термостаті при t° 37а 24 години. Одночасно рекомендується зараження самців морських свинок. У позитивних випадках розвивається орхіт, і тварина гине. На розтині виявляються характерні патологоанатомічні зміни. Посів мокроти і гною робиться на звичайні або на елективні щільні живильні середовища (середовище Левіна з молочнокислим амонієм і 2-, 3-, 5-трифенилтетразолием). При відборі колоній слід користуватися оксидазной пробій. Ідентифікація виділеного мікроба здійснюється зазвичай без праці. Для серодіагностики застосовують реакції аглютинації, гемаглютинації та зв'язування комплементу. Жодна з них не дозволяє диференціювати мелиоидоз від сапу. Найбільш достовірні результати дає реакція гемаглютинації. У хворого рекомендується проводити всі три реакції про парними сироватками, взятими з десятиденним інтервалом. Алергічна діагностика знаходиться в стадії розробки. Для постановки проб використовується уайт-морін (препарат, аналогічний маллеину) або капсульний антиген. Внутрішньошкірна реакція застосовна тільки для діагностики хронічних форм.
Лікування. Найбільш ефективним засобом лікування всіх форм меліоїдоза є левоміцетин. Лікування проводиться великими дозами (3-4 г на день). Тривалість курсу кілька тижнів. Зниження дозування і скорочення курсу може призводити до виникнення рецидивів. Обов'язкова інтенсивна вітамінотерапія. У тих випадках, коли захворювання викликане штамами, малочувствительными до даного антибіотика, рекомендують застосовувати комбінації левоміцетину і ауреомицина або левоміцетину і тераміцину. З сульфаніламідних препаратів найбільш ефективний сульфадіазін в звичайних дозуваннях. Він дає добрі результати при хронічних формах і може комбінуватися з левоміцетином. При локальних формах вдаються до хірургічного втручання. У ряді випадків хороший ефект давала аутовакцинотерапия.
Профілактика меліоїдоза зводиться до проведення общегігіеніческіх заходів у місцевостях, не благополучних щодо цього захворювання, мета яких зводиться до попередження попадання збудника в організм (термічна обробка їжі і води, своєчасна обробка ран, заборона купання у стоячих водоймах). Вакцинопрофілактика меліоїдоза не розроблена. Хворих, незважаючи на те, що М. практично не контагиозен, рекомендується поміщати в окремі палати, оскільки при деяких формах хворі виділяють в навколишнє середовище велику кількість мікробів. Слід також проводити поточну дезінфекцію випорожнень, сечі та використаного перев'язувального матеріалу.