У всіх випадках першим, орієнтовним етапом рентгенологічного обстеження є виконання оглядової рентгенограми нирок і сечовивідних шляхів, яке повинно передувати більш складним методам дослідження з контрастуванням. Оглядовий знімок дає можливість виключити різні зміни хребта, що супроводжуються болями в попереку, яким нерідко приписується «нирковий» походження, що дозволяє виявити в більшості випадків конкрементів у сечовивідних шляхах і може дати інформацію про розміри нирок, їх форму, характер контурів і місцезнаходження; останнє особливо цінно при наявності яких-небудь протипоказань для контрастної урографії. З рентгенологічних методів дослідження нирок з контрастуванням перевагу слід віддати екскреторної урографії, так як ретроградна пієлографія, що вимагає введення катетера і контрасту проти струму сечі, є нефизиологичным методом, небайдужим для хворого, зв'язаних з можливістю пиелоренальных рефлюксів та інфікування, часом дає помилкові уявлення про анатомічному і функціональному стані чашково-мискової системи і сечоводу, особливо при тонких структурних змін у них і при слабкому або надмірному їх заповненні.
На відміну від ретроградної екскреторна урографія є фізіологічним методом. Важливою його перевагою є можливість роздільної оцінки функціонального стану кожної нирки. Успіх рентгенологічного обстеження значною мірою визначається хорошою підготовкою до нього хворого. Найважливіша умова - ретельне очищення кишечника від калових мас і газів. В більшості випадків виявляється достатньою очисна клізма (до чистих вод) напередодні дня дослідження. Крім цього, рекомендується призначати хворим настій ромашки, карболен і салол. Враховуючи, що чималу частину газу в кишечнику являє собою проковтнуте повітря (пасаж газу із шлунка в сліпу кишку займає 6-15 хв), хворим рекомендується в день рентгенографії, якщо дозволяє стан, ходити або сидіти, так як при горизонтальному положенні, особливо на лівому боці, створюються найбільш сприятливі умови для проникнення газу в кишечник. Тим не менш, у ряді випадків всі ці засоби виявляються недостатніми, що перешкоджає отриманню на рентгенограмах чіткого зображення нирок і сечових шляхів. Якість урографического зображення в значній мірі визначається якістю застосовуваних рентгеноконтрастних препаратів. Серед останніх кращими є трехатомные органічні сполуки йоду, які відповідають клінічним вимогам в більшій мірі, ніж інші речовини (Н. А. Лопаткин і П. В. Сергєєв, 1967). А. Я. Питель і Ю. А. Питель (1966), підсумовуючи власні і літературні дані про якість екскреторних урограмм і частоті спостерігаються у хворих ускладнень при введенні різних контрастних речовин, приходять до висновку, що найкращі результати виходять при застосуванні трийодированных речовин. Це відноситься до радянського препарату трийотрасту і різних похідним диатризоата: вітчизняному триомбину і закордонним - гипаку, ренографину, урографину та ін На відміну від урографических коштів з одним або двома атомами йоду вони не викликають пошкодження ендотелію судин та не мають гепатомиело - і нефроток-сическим дією (Barke, 1964). Hodson (1964) вважає їх застосування безпечним навіть при наявності активного запального процесу в нирках. Однак при введенні цих препаратів у великих концентраціях можуть розвинутися, хоча і рідко, важкі ускладнення аж до шоку, в генезі якого основна роль належить вазоконстрикції і аглютинації еритроцитів у кінцевих артеріолах різних органів (в першу чергу легких) з утворенням множинних дрібних емболів (Meyer, Read, 1964).
У зв'язку з цим наявність у хворого схильності до алергічних реакцій є протипоказанням для екскреторної урографії та ниркової вазографии. У тих випадках, коли проведення цих досліджень необхідно, воно повинно проводитися з великою обережністю. Barke і співавт. (I960) і Hodson (1964) рекомендують десенсибилизировать таких хворих введенням їм антигістамінних препаратів або глюкокортикоїдних гормонів або за кілька годин до дослідження, або одночасно з рентгеноконтрастні препаратом. Небезпека розвитку життєзагрожуючих реакцій диктує необхідність попереднього внутрішньовенного введення пробної дози препарату (2 мл). Слід мати на увазі, що відсутність побічних реакцій при цьому не завжди виключає можливість виникнення ускладнень на інфузію повної дози. Чутливість до неорганічних сполук йоду не є протипоказанням для урографії, так як на відміну від них органічні препарати не піддаються в організмі розпаду зі звільненням молекули йоду.
За 5 років (1962-1967) в нефрологічному відділенні лікарні ім. М. С. Урицького (А. Н. Шпігель) і в пропедевтичної терапевтичній клініці I ЛМІ було вироблено понад 2500 внутрішньовенних урографических досліджень. Лише в одному випадку довелося відмовитися від обстеження у зв'язку з виникненням у хворого після введення пробної дози (2 мл 65% розчину гипака) різкої слабкості і стридорозного дихання, зниклих після ін'єкції кордіаміну і призначення кисню. Ми вважаємо обов'язковою умовою проведення урографического дослідження ліквідацію побічних реакцій незалежно від їх вираженості. Ці реакції поряд з неприємними суб'єктивними відчуттями хворих, що супроводжуються вегетативними зрушеннями в організмі, не можуть не відобразитися на стані уродинаміки та ниркової гемодинаміки. Якщо для ліквідації таких реакцій, як тахікардія, головний біль, озноб, нудота, зазвичай достатньо дати хворому прийняти 15-20 крапель 10% розчину кофеїну, то поява блювоти, утруднене дихання, падіння серцевої діяльності й інші грізні ускладнення вимагають введення антигістамінних препаратів та стероїдних гормонів (внутрішньовенно) та кардіотонічних засобів (внутрішньовенно або підшкірно).
Спільне обговорення лікуючим лікарем рентгенологом має завжди передувати урографії з метою з'ясування її завдань. Обов'язковою умовою є попереднє вивчення функціональної здатності нирок: від неї головним чином залежить швидкість виділення рентгеноконтрастної речовини та час виконання першого знімка. Необхідно враховувати й інші фактори, здатні вплинути на швидкості пасажу сечі. Перш за все це відноситься до рівня артеріального тиску (при гіпертензії урографические кошти виділяються швидше, а при гіпотонії - повільніше, ніж у здорових осіб) та діуретичним властивостями трийодированных препаратів, які мають високу осмотичної активністю. Терміни виконання наступних знімків і тактика проведення урографії визначаються одержуваними рентгенографічними даними.
При зазвичай проводиться екскреторної урографії у більшості хворих (без азотемії) вдається виявити асиметрію виділення рентгеноконтрастних засобів (якщо остання має місце), але нерідко при застосуванні моно - і дийодированных препаратів контури нирок і чашково-мискової системи бувають недостатньо чіткими, особливо при поганій підготовці кишечника і у огрядних людей. У цих випадках доцільно вдатися до томографії нирок у поєднанні з внутрішньовенною урографией, а в ряді випадків проводити їх на тлі пневморетроперитонеума (К. А. Голубєва, 1959; Н. М. Перлів, 1962; А. Я. Питель і Ю. А. Питель, 1966; Н. А. Ратнер, 1964; Emmett, 1964).
Неповне і нерівномірне заповнення мисок і чашечок може бути обумовлено їх перистальтикою. Крім того, контрастне речовина при горизонтальному положенні хворого в першу чергу заповнює дорсально розташовані чашечки верхнього полюса нирок.
З метою отримання кращих результатів при екскреторній урографії багатьма авторами рекомендується створення штучних умов, спрямованих на уповільнення пасажу сечі і рентгеноконтрастних речовин через нирки і сечовивідні шляхи. Зокрема, передбачається призначати антидіуретичний гормон (АДГ) або різко обмежувати прийом рідини за 12-24 год до дослідження для стимуляції продукції ендогенного АДГ. Однак обидва ці заходи протипоказані при високій артеріальної гіпертонії, а сухоїдіння іноді погано переноситься хворими. Ми не користуємося такою підготовкою хворих ще й тому, що урографія при цьому проводиться в умовах розвитку антидиуреза, при якому може не відбутися достатнього заповнення контрастною речовиною чашково-мискової системи, а також змінюється уродинаміка - підвищується тонус сечовивідних шляхів.
Досить широке поширення одержала екскреторна урографія з одночасним здавленням нижніх відділів сечоводів (компресійна урографія). Розвивається при цьому стаз сечі, що містить урографическое речовина, супроводжується посиленням реабсорбції води форнікальною апаратом, що сприяє концентрування рентгеноконтрастної речовини в сечовивідних шляхах вище місця здавлення. За якістю одержуваної інформації компресійна урографія не поступається ретроградної. Але застосування цього методу, так само як і ретроградної пієлографії, обмежується його нефизиологичностью, так як при компресії страждає динаміка спорожнення чашок і мисок, порушується цистоидная функція сечоводів, створюються умови для виникнення пиелоренальных рефлюксів (А. Я. Питель, 1959; А. Я. Питель і Ю. А. Питель, 1966; С. Д. Голигорский, 1967; Kneise, Schober, 1963). Частота розвитку останніх значно варіює, що, ймовірно, обумовлено різним ступенем і тривалістю компресії. Найбільш високі цифри наведені Olsson (1958) - 3,7%. При аналізі матеріалу, що охоплює 726 випадків компресійної урографії, виробленої нашим співробітником А. Н. Шпигелем, ні в одному не зазначено появи рефлюксів, можливо, тому, що компресія сечоводів, що дорівнює рівню систолічного артеріального тиску, ніколи не триває більше 10 хв. Їй передує виконання рентгенограми через 3-5 хв після введення урографического речовини, що дозволяє судити про одночасність виділення контрасту нирками. Однією з негативних сторін компресійної урографії є її обтяжливість для досліджуваних. Інші прийоми, використовувані для створення стазу сечі (заповнення сечового міхура киснем або водою до його фізіологічної ємкості), характеризуються тими ж недоліками.
У зв'язку з впровадженням у практику сучасних трийодированных препаратів все більше застосування в останні роки знаходить метод екскреторної урографії з повторним введенням звичайного кількості рентгеноконтрастної речовини через 15-20 хв після введення першої дози (у випадках виявлення на зроблених знімках нечітких урорентгенологических даних). Цей метод безперервної урографії, запропонований Lindblom ще в 1949 р., дозволяє в більшості випадків добитися доброго контрастування паренхіми нирок, чашково-мискової системи і нижніх відділів сечового тракту (Amar, 1964; Gunter, 1966; Mac-Ewan та ін., 1962, 1965; o'connor, Neuhauser, 1963; Ross та ін, 1964; Wilson та ін., 1962; Gronner та ін., 1967). Особливо гарні результати виходять, еслй хворий знаходиться у період дослідження в положенні Тренделенбурга, яке сприяє уповільнення пасажу сечі з сечового тракту. Безпека застосування трехатомных сполук йоду дозволяє вводити їх у великих кількостях і одномоментно (Friedenberg, Carlin, 1964). Встановлено, що доза цих препаратів, що вводиться внутрішньовенно, може в п'ять разів перевищувати звичайну (20-30 мл) без ризику для хворого (Chamberlin, 1965).
Застосування сучасних урографических коштів у кількостях, що перевищують у декілька разів звичайні, одномоментно або шляхом повторних введень дає можливість виявити контури нирок і чашково-лоханочный малюнок навіть у хворих з нирковою недостатністю (Bishop, 1964; Kelly, Rosenbaum, 1966; Schwartz та ін, 1963).
У 1963 р. Schencker запропонував так звану крапельно-інфузійну або інфузійну урографію, що завоювала широку популярність. При цьому виді дослідження хворому вводиться великий обсяг трийодированного рентгеноконтрастного препарату в рівній кількості 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину. Schencker рекомендує користуватися урографическим речовиною з розрахунку 2,5 мл 50% гипака або 60% урографіну на 1 кг ваги тіла. Додавання глюкози або фізіологічного розчину, не відбиваючись на ступені контрастування нирок і сечових шляхів, зменшує гипертоничность введеного розчину і тим самим загрозу важких ускладнень (Feldman та ін, 1965; Schencker, 1966). Інфузія великої кількості осмотично активних похідних диатризоата, не поступаються за диуретическому ефекту сечовині і маннитолу, забезпечує посилення сечовиділення і гарне заповнення контрастною речовиною просвіту сечовивідних шляхів і ниркових канальців. При цьому досягається тривалий (до 1-1,5 год) і стійкий нефрографический ефект, завдяки якому вдається виявити зміни в паренхімі нирок. Рентгеноконтрастну речовину в суміші з глюкозою або фізіологічним розчином вводиться внутрішньовенно через голку великого діаметру частими краплями протягом 5-10 хв в залежності від об'єму розчину. Для виявлення нефрографической фази контрастування нирок, неодночасність виникнення якої свідчить про одностороннє або переважно односторонньому ураженні нирок, знімок проводиться після інфузії половини обсягу рентгеноконтрастного розчину. Найкраще заповнення верхніх сечових шляхів спостерігається на 10-й хвилині після закінчення інфузії. Наступні 2-3 знімка зазвичай виконуються з інтервалом в 10 хв. При наявності ниркової недостатності терміни виконання знімків залежать від її вираженості. Перевагою методу є можливість отримання уявлень про контурах, положення, стан паренхіми і чашково-мискової системи кожної нирки і нижніх сечових шляхів (3. X. Гогичаев, 1967; Harris, Harris, 1964; Schencker, 1964, 1966; Wendth, 1965; Witten, 1966). При цьому відпадає необхідність у ретельному очищенню кишечника від газів, які є основною причиною отримання поганих результатів при зазвичай проводиться урографії, стають зайвими попередня дегідратація хворих, компресійна урографія, пневморетроперитонеум, зводиться до мінімуму застосування ретроградної пієлографії (Ст. М. Перельман, 1967; Dure-Smith, 1966; Neal та ін, 1965). Власні спостереження (Б. Б. Бондаренко, Л. Д. Жданова та Н. Л. Романська) підтверджують думку більшості авторів про великих можливостях, які відкриваються інфузійної урографией при обстеженні хворих з нирковою недостатністю (рис. 8, а, б). Хоча при креатининемии, що перевищує 4-5%, скласти правильне уявлення про чашково-мискової системи буває важко, а часом і неможливо, тим не менш, у всіх випадках вдається виявити контури нирок, добре контрастується паренхіма нирок, що дозволяє судити про ступінь їх зморщування. Для з'ясування останньої Merrill (1965) і Wendth (1965) з успіхом використовували інфузійну урографію у хворих з точковою недостатністю і креатанинемией, досягає 22 мг %. Навіть у хворих з нирковою недостатністю введення настільки великих кількостей трийодированного рентгеноконтрастної речовини на функції нирок істотно не відбивається (Gup і співавт., 1966). Користуючись методом інфузійної урографії (іноді в поєднанні з нефротомографией), нам вдавалося у хворих з вираженим нефротичним синдромом та асцитом отримати чітке уявлення про розміри і топографії нирок, що є необхідною умовою для подальшого виконання біопсії нирок.
Однак, незважаючи на всі переваги інфузійної модифікації екскреторної урографії, ми не вважаємо можливим починати урорентгенологическое обстеження з неї, так як при введенні великих кількостей рентгеноконтрастних речовин і рідини посилюється сечовиділення, в результаті чого відбувається зниження тонусу сечовивідних шляхів. Це перешкоджає виявленню гіпотонії їх верхніх відділів - одного з ранніх диференційно-діагностичних ознак хронічного пієлонефриту (Брід, 1960). Тому інфузійна урографія застосовується нами лише слідом за звичайною, при якій не порушуються ні уродинаміка, ні цистоидная функція сечоводів.
Використання різних модифікацій екскреторної урографії (при необхідності в поєднанні з томографією і пневмоперитонеумом) дозволяє до мінімуму звести застосування ретроградного контрастування сечових шляхів, хоча в окремих випадках воно може виявитися необхідним і тоді повинно застосовуватися без коливань, особливо при найменших підозрах на пухлини нирок.
Правильна інтерпретація урорентгенограмм є складним завданням. Основна трудність полягає у великій варіабельності будови чашково-мискової системи. Тому висновок по знімках (після їх детального опису) має базуватися на зіставленні рентгенівської картини з анамнестичними і клінічними даними та результатами інших досліджень. Опис урорентгенограмм повинна відображати: 1) положення нирок, їх величину, форму і контури; 2) положення, величину, форму, контури і ступінь заповнення контрастною речовиною чашок і мисок; 3) стан склепінь і шийок чашечок; 4) положення сечоводів, характер їх заповнення контрастною речовиною в різних відділах; 5) положення, величину і форму тіні сечового міхура; 6) відсутність або наявність тіней конкрементів (в останньому випадку їх локалізацію); 7) характер контурів великих поперекових м'язів (чіткі або змащені); 8) стан тіней інших органів і частин скелета, видимих на знімках, при наявності в них будь-яких змін; 9) терміни появи та інтенсивність виведення рентгеноконтрастної речовини обома нирками (Л. Д. Линденбратен, 1960).
Тільки строго методичне вивчення всіх знімків дозволяє отримати повну інформацію про анатомо-функціональний стан нирок і сечовивідних шляхів і тим самим вважати мета урорентгенологического обстеження досягнутою.
Рис. 8. Інфузійні програми.
а - хвора К., 46 років. Двосторонній хронічний пієлонефрит. Абсолютна ниркова недостатність. Нерівномірно зморщені нирки: ліва - 4x6 см, правий - 5x7 см, з рубцевим втягнення в області верхнього полюса; б - хворий С., 27 років. Хронічний дифузний гломерулонефрит. Абсолютна ниркова недостатність. Тіні обох нирок рівномірно зменшені у розмірі: 9,5х 5,5 див. Контрастним речовиною заповнені немассивно обидві миски, зліва - середня і нижня чашечки. Товщина ниркової паренхіми зменшено - 2,1 див. Діагноз підтверджений на аутопсії.
