Розвивається вагітність (відбувся викидень і затрималися пологи) (Missed abortion, Missed labour)

Відбувся викидень являє собою захворювання, при якому плідне яйце гине вже у відносно ранні терміни вагітності, але вигнання його все ж не відбувається, незважаючи на кровотечу, яке вказує на те, що почався викидень. Таке задержавшееся яйце носить назву кров'яного заносу; воно являє собою щільне об'ємисте утворення, що складається з кров'яних нашарувань, оточуючих загиблий і розпадається зародок (плід).
При затримці кров'яного занесення в порожнині матки на більш тривалий час кров'яні згустки організовуються, оплотневают, знебарвлюються, набувають на розрізі вид м'яса. Ця форма називається м'ясистим занесенням.
Відумерла плідне яйце може знаходитись у матці декілька місяців, іноді років. Якщо колишні автори категорично заперечували можливість тривалої затримки плодового яйця в порожнині матки, то сучасні автори дотримуються протилежної точки зору.
Говорячи про зміни плідного яйця при його затримці в порожнині матки, не можна обійти мовчанням питання про зародку (плід), який при цьому піддається різним перетворенням.
При викиднях ранніх строків (до 2 місяців) зародок може розсмоктатися. Який процес при цьому відбувається, ще точно не встановлено.
У більш пізні терміни плід піддається, в залежності від відсутності чи наявності в матці бактерій, або процесу мацерації, або ихорозному розпаду.
При мацерації покрови плода імбибіруются, а потім настає аутоліз. Навколоплідні води завдяки гемолізу отримують криваву забарвлення, пуповина буріє, колір шкіри стає червоним - foetus sanguinolentus.
Значно рідше при відбувся викидень спостерігається муміфікація плода. У цьому випадку навколоплідні води всмоктуються, плід зморщується і висихає, шкіра тісно прилягає до кістяка, тулуб ущільнюється.
Цей процес найчастіше спостерігається на плодах старше 3 місяців.
Ще рідше спостерігається скелетирование, тобто розпад м'яких частин з оголенням кісток, що відбувається без доступу бактерій.
У поодиноких випадках спостерігається скам'яніння плода (litopaedion) з відкладенням солей як в тканинах, так і в оболонках яйця (kelyhopaedion).
При однояйцевих двойнях один із загиблих плодів може піддаватися сплощення (foetus compressus) за рахунок другого, правильно плода, і врешті-решт стає тонким, прозорим, перетворюючись на так званий паперовий плід - foetus papyraceus (рис. 44).

Рис. 44. Паперовий плід.

Причини відмирання плодового яйця дуже різноманітні і не завжди піддається з'ясуванню.
В основі тривалої затримки відмерлого плодового яйця в матці лежить зниження рефлекторної діяльності останньої, обумовлене як порушеннями з боку рецепторного апарату самої матки, так і розладами функціонального стану центральної нервової системи (кори і підкіркових центрів), в безпосередньому зв'язку з якою знаходиться стан гормонального балансу (якісного і кількісного характеру). В результаті цього відзначається зниження рівня естрогенів, пітуїтрин, ацетилхоліну та підвищення рівня прогестерону.
Оскільки фолікулін вважається стимулятором вироблення ацетилхоліну, то він використовується з метою порушення скоротливої діяльності матки. Для успішної дії необхідно застосовувати відносно великі його дози (від 6000 до 30 000 ME), причому чим менше термін вагітності, тим більшою має бути доза, і навпаки. Замість фолікуліну можна застосовувати і синестрол. Підтвердженням правильності такого погляду є те, що таке застосування даного методу є в ряді випадків цілком успішним.
При мікроскопічному дослідженні плаценти у випадках можливого викидня завжди відзначаються зміни, зокрема гиалиновое переродження ворсинок і облітерація їх кровоносних судин. На думку одних авторів (Н. Н. Чукалов), ці зміни відбуваються прижиттєво і поступово, і плодове яйце відмирає через припинення припливу поживного матеріалу. Інші ж автори, як, наприклад, К. П. Улезко-Строганова, розглядають ці зміни - як посмертні.
Поряд з некротичними, іноді зустрічаються невеликі ділянки незмінених ворсинок, які давно отмершем плоді глибоко проникають у стінку матки. Вилучення таких ділянок плаценти важко.
Відбувся викидень у 80% спостерігається у многорожавших (В, А. Булатов). У походженні подібного роду захворювання у повторнобеременных жінок мають значення морфологічні зміни в тканинах стінки матки, зокрема посилене розростання сполучної тканини, на грунті запальних і травматичних порушень, інтоксикацій і т. п. У першовагітних відбувся викидень спостерігається при вродженої гіпоплазії матки.
Відбувся викидень виникає абсолютно несподівано. Жінка, у якої спостерігалося явне прогресування вагітності і існували властиві останній відчуття, зазначає, що вони раптом зникли.
Об'єктивне дослідження виявляє відсутність існували до цього ознак вагітності. У подібних випадках за жінкою встановлюється спостереження.
При відбувся викидень, в протилежність пузырному заносу, невідповідність між терміном затримки місячних і величиною матки виражається у відставанні величини матки від передбачуваного терміну вагітності (по тривалості затримки місячних). Це є основним симптомом захворювання. Надалі розміри матки стають все більш зменшеними.
Внаслідок всмоктування навколоплідних вод і припинення гіперемії і серозного просочування тканин матки, звичайних при прогресуючої вагітності, змінюється консистенція матки, вона стає значно щільніше.
Кровотеча, біль у животі і попереку з'являються зазвичай при відшарування плодового яйця, частіше відзначаються «брудні» виділення (іноді з гнильним запахом), що чергуються з незначним кровоотделением. Підвищення температури тіла зазвичай не спостерігається. З загибеллю яйця вагітна жінка відзначає припинення нагрубання молочних залоз і зникнення звичайних ознак вагітності. Стан жінки пригнічений, її турбує головний біль, вона відчуває нездужання і занепад сил, відраза до м'ясної їжі на ґрунті перевантаження організму всасываемыми білками (Р. Н. Макаров). Рано чи пізно відумерла плодове яйце виходить з порожнини матки, причому самостійне вигнання його відбувається зазвичай ближче до закінчення терміну нормальної вагітності.


Відбулися пологи (missed labour) спостерігаються вкрай рідко. У світовій літературі за останні роки опубліковані лише поодинокі випадки тривалої затримки в порожнині матки доношеної мертвого плоду. Безсумнівно, що кількість випадків missed labour значно більше, ніж публікується в пресі.
Затримка настання пологів мертвим плодом у термін залежить, мабуть, від різкого зниження збудливості матки, обумовленої разлаженностью у роботі центральних (кори і підкірки) і периферичних (лежать в самій матці) нервових і нервово-гормональних механізмів, а також і від функціонального стану провідних нервових шляхів, як це було доведено дослідженнями Р. М. Лісовської з допомогою методів электрогистеро - і енцефалографії.
Смерть плоду залежить від дегенеративних змін у плаценті, в результаті яких цей орган поступово втрачає здатність приносити плоду кисень і поживні речовини. Загибель плоду залежить також від інтоксикації організму вуглекислим газом та продуктами розпаду внаслідок порушення циркуляції крові в перезрілої і дегенерированной плаценті.
Померлий плід може затриматися в матці протягом тривалого терміну - Іот декількох тижнів до декількох років. В випадку, описаному Е. 3. Рабиновичем, плід знаходився в матці 15 років, у разі Kamerarius - 46 років (виявлений при аутопсії старої 96 років).
Лікування. При відбувся викидень рекомендується вичікувальний образ дії. Активне втручання слід застосовувати тільки при особливих показаннях (сильна кровотеча, біль, підвищення температури та ін); погіршення загального стану вагітної також служить показанням до термінового спорожнення матки. Хворий треба роз'яснити характер захворювання і вести за нею систематичне спостереження. Маніпулювання інструментами в порожнині матки повинно проводитися з великою обережністю, так як при цьому захворюванні матка може бути легко перфорована (подібні випадки описані в літературі) або настає профузна кровотеча, є нерідко причиною смерті хворий.
Тільки при затрималася вагітності більш пізнього строку (missed labour) в цілях порушення діяльності матки в деяких випадках доречно призначення фолікуліну, пітуїтрин, хініну, гарячих піхвових душів (45-46° С), а також і інших засобів і методів, які збуджують і підсилюють скоротливу здатність матки.
У виняткових випадках, де потрібне швидке спорожнення матки (сильна кровотеча при незначному відкритті зіва), вдаються до вагінального або абдомінальне кесаревого розтину.
Нерідко доводиться вдаватися до ручного видалення плаценти, особливо при вагітності великого терміну.