Звуження лівого венозного отвору (мітральний стеноз)

Патологічна анатомія. В результаті розвитку ревматичного вальвулита відбувається склеювання, а потім і зрощення дотичних один з одним країв стулок мітрального клапана, лінії зрощення стулок носять назву комиссур. Поряд з цим відбувається сплощення і потовщення стулок мітрального клапана, вкорочення та потовщення сухожильних ниток, внаслідок чого стулки клапана як би втягуються всередину шлуночків. Внаслідок цих змін клапан набуває вигляд лійки, звужується донизу. Менше значення у формуванні мітрального стенозу грає стенозування самого фіброзного кільця.
Клінічні спостереження та патологоанатомічні дані показали, що закономірного зв'язку між ступенем вираженості стенозу і активністю ревматичного процесу не існує. Було встановлено, що під внеприступном періоді ревматизму процес стенозування мітрального отвору триває (Р. А. Чекарева, 1967).
На думку В. В. Давидовського (1956), крім основного фактора, ревматичного ураження клапанного апарату, важливе значення у формуванні стенозу мають гемодинамічні впливу на працюючий клапан. Такі дії призводять до травматизації клапанних структур, змінених внаслідок ревматичного процесу. При цьому можуть виникати надриви стулок клапана, на місці яких виникають тромби. Утворення тромбів з подальшою їх організацією веде до подальшого зрощення стулок клапана і прогресування розвитку пороку.
У деяких хворих спостерігається і звапніння клапана. Ці зміни найбільш виражені в області комиссур. При масивному фіброзі і звапнінні товщина клапана може доходити до 1 - 1,5 см. В результаті цих змін стулки клапана стають малорухомими (М. А. Іваницька та ін, 1975).
При стенозі значно змінюються і подклапанные структури: відзначається укорочення хорд, спаяние їх між собою, потовщення. Поразка подклапанних структур в свою чергу тягне за собою значні функціональні порушення клапана.
Зважаючи значного різноманіття патологічних змін при мітральному стенозі були запропоновані різні класифікації анатомічних варіантів пороку. Більшість авторів розрізняють три варіанти (Е. А. Дамір, 1958; А. Н. Бакулев, 1958):
1. Клапан в вигляді перетинки, розташованої перпендикулярно до поздовжньої осі лівого шлуночка, фіброзні стулки зрощені по краях, отвір має вигляд «пиджачной петлі», сухожильні нитки вкорочені мало.
2. Клапан лійкоподібної форми «риб'ячого рота», стулки фіксовані дуже низько по відношенню до папілярним м'язам.
3. Стеноз з подвійним звуженням, який розвинувся в результаті спаяния між собою не тільки стулок, але і хорд.
У дітей найбільш часто зустрічається перший патологоанатомічний варіант пороку.
За допомогою методів дослідження гемодинаміки можна обчислити площа мітрального отвору. Зазвичай в нормі у дорослої людини площа останнього дорівнює 4-6 см2. При зменшенні площі митрального отвору до 2,5-2 см2 вже з'являються ознаки недостатності кровообігу. При зменшенні розміру отвори в 4 рази спостерігається класична клінічна форма стенозу.
При стенозі лівого венозного отвору розвивається дифузне потовщення ендокарда лівого передсердя аж до розвитку важкого дифузного склерозу. В ряді випадків в лівому передсерді, зазвичай в його вусі, знаходять пристінкові тромби. Гіпертрофується і дилатируется правий шлуночок. Об'єм лівого шлуночка при «чистому» мітральному стенозі кілька зменшений внаслідок надходження до нього меншої кількості крові.
У зв'язку з підвищенням тиску в лівому передсерді, обумовленим мітральним стенозом, відбувається підвищення тиску в легеневих венах, а потім наростає опір і в легеневих артеріях. Застій крові в малому колі кровообігу сприяє розвитку органічних змін в легеневій тканині - проліферації сполучної тканини, потовщення міжальвеолярних перегородок, перикапиллярного набряку.