Порушення уловлюється вже на ранньому етапі перетворення жирів - на шляхах їх всмоктування, наступного освіти і розщеплення хіломікронів.
В організмі існують два шляхи перетворення всмокталася у вигляді хіломікронів жиру їжі. Перетворення по першому шляху здійснюється в печінці, де з продуктів розщеплення хіломікронів і білка формуються β-ліпопротеїди [Havel, 1963]; β-ліпопротеїди печінці синтезуються також циркулюючих в крові неестерифікованих жирних кислот (НЕЖК). Перетворення хіломікронів по другому шляху здійснюється за участю ферменту липопротеидлипазы або, як його називають, «фактора просвітлення липемической плазми» [Lindgren et al., 1955]. Сутність процесу полягає в частковому розщеплення тригліцеридів липопротеидлипазой, активованої гепарином, з утворенням НЕЖК і тих же β-ліпопротеїдів. В ході перетворення хиломикрон зменшується, а НЕЖК вступають у з'єднання з альбуміном плазми, завдяки чому плазма стає прозорою. Липопротеидлипаза у звичайних умовах у крові відсутній. Вона з'являється при насиченні крові хиломикронами, тобто при аліментарній липемии.
При ожирінні порушуються обидва шляхи перетворення всмокталася жиру їжі або, точніше, хіломікронів. Порушення в обміні екзогенних ліпідів нам вдалося продемонструвати за допомогою спеціального тесту [Шатерников Ст. А. та ін, 1968]. Сутність тесту з жировим навантаженням полягає в прийомі обстежуваним натщесерце певної кількості вершкового масла. У крові, взятої із пальця перед прийомом масла і через різні проміжки часу після нього, визначають вміст загальних ліпідів, β-ліпопротеїдів і НЕЖК, а також липолитическую активність. Результати спостереження представлені на рис. 4.
Рис. 4. Вплив жирової навантаження на вміст у крові ліпідних фракцій у здорових людей та хворих на ожиріння.
А - здорові особи; Б - хворі ожирінням; 1 - загальні ліпіди; 2 - β-ліпопротеїди; 3 - НЕЖК; 4 - липолитическая активність.
Як видно на рис. 4, у здорових людей (20 осіб) через 2 та 4 год після жирового сніданку підвищувався вміст загальних ліпідів, β-ліпопротеїдів і НЕЖК. Показники досягали максимуму через 6 год, а через 8 год знижувалися до вихідного рівня, за винятком НЕЖК. Липолитическая активність натщесерце була відсутня і з'являлася через 2 год, досягаючи максимуму до 8-ї години дослідження. При ожирінні у 59 хворих було більш високий вміст ліпідів і їх фракцій в крові, що типово для цієї хвороби. Після жирової навантаження у всіх огрядних виявлене підвищення вмісту загальних ліпідів і β-ліпопротеїдів було більш вираженим, а повернення їх концентрації до вихідного рівня сповільнювався. Кількість НЕЖК через 2 год знижувалося, а до 8-ї години дослідження наростало без тенденції до зниження. Відзначена значна затримка появи в крові липопротеидлипазы і більш низька, ніж у здорових людей, її активність.
Таким чином, при ожирінні встановлена чітка тенденція до зміни початкових шляхів обміну екзогенних ліпідів. Отримані дані дозволяють також припускати, що порушується безпосереднє розщеплення хіломікронів липопротеидлипазой, про що свідчить низька липолитическая активність крові. Перетворення хіломікронів по іншому шляху, мабуть, продовжувало здійснюватися з нормальною швидкістю, хоча β-ліпопротеїди утилизировались органами і тканинами слабкіше (високий вміст натщесерце і затримка повернення до вихідного рівня через 8 год після навантаження жиром).
Розглядаючи особливості початкових шляхів перетворення ліпідів, введених з їжею, зупинимось на функції всмоктування. Інтерес до цього патогенетичних ланці ожиріння не слабшає. Ми використовували для цих цілей соняшникова олія, меченное 131I [Беюл Е. А., Зикеева В. К., 1971]. Соняшникова олія - звичний продукт харчування, воно легко засвоюється, що надає практичну достовірність отриманих результатів.
У 43 хворих ожирінням концентрація міченого сполуки в крові у строки вимірювання була значно вище, ніж у контрольних дослідженнях. Через 4 і 6 год після прийому внутрішньо міченого 131I соняшникової олії радіоактивність плазми становила 0,42-0,43% введеної: У 50% хворих вміст радіоактивної речовини в плазмі через 4 та 6 год було вище 0,5% введеного, а в окремих хворих воно досягало 1 -1,5%. Концентрація радіоактивної речовини в плазмі залишалася підвищеною через 8 год і навіть у ряді випадків через 24 год, а в контрольних дослідженнях до цього терміну вона була низькою.
Звертає на себе увагу дуже висока радіоактивність плазми при першому вимірі (на 4-ій годині дослідження), що значно перевищує показники в контрольній групі. Концентрація радіоактивної речовини у хворих ожирінням до цього часу також виявилася вищою, ніж у хворих атеросклерозом [Парамонова Е. Р., Каратаєв К. М., 1964]. У хворих атеросклерозом без надлишкової маси тіла незалежно від стадії хвороби і рівня холестерину в крові, вміст міченого сполуки в плазмі на 4-ій годині дослідження коливалося в межах 0,24±0,02-0,34±0,1 %/100 мл плазми (рис. 5).
Рис. 5. Концентрація радіонукліду в плазмі після введення внутрішньо
міченого 131I соняшникової олії хворим ожирінням.
а - хворі ожирінням; б - хворі атеросклерозом; - особи контрольної групи.
Відзначена пряма залежність між концентрацією радіоактивного сполуки в плазмі і давністю хвороби (табл. 9). Якщо захворювання виникало в юності чи в дитинстві і тривало більше 15 років, то радіоактивність плазми крові після прийому міченого 131I соняшникової олії за період дослідження була більш високою (0,65%).
Виявлене в даному дослідженні більш високий вміст радіоактивного речовини в плазмі у хворих ожирінням у порівнянні з контрольною групою та хворими на атеросклероз дозволяє припустити прискорення всмоктування при ожирінні. Це припущення потребує підтвердження, але його слід враховувати при оцінці механізмів, що призводять до порушення жирового обміну, і розробці лікувальних заходів.
У спостереженнях останніх років Е. П. Топуридзе (1982) отримано дані про можливість активації процесів всмоктування, зокрема вуглеводів при ожирений. Достовірно показано вікові зміни всмоктування D-ксилози, а також висока глікемія після перорального навантаження глюкозою, галактозою та лактозою порівняно з контрольною групою (особи з нормальною масою тіла). Дані Е. П. Топуридзе досить чітко продемонстрували значення білкового страви, з'їденого перед вуглеводної навантаженням (глюкоза, галактоза і лактоза). У хворих ожирінням після так званої переднавантаження білком (100 г худої яловичини) у відповідь на введення одного із згаданих простих вуглеводів або їх суміші (глюкоза з галактозою) виникає менша гіперглікемія, ніж після прийому тільки вуглеводів. Отже, білкова їжа дещо гальмує всмоктування вуглеводів у огрядних людей. Це потрібно враховувати при побудові дієти для хворих ожирінням (доцільність послідовного вживання білкового та вуглеводного страв).
Своєрідність обміну екзогенних ліпідів підтверджується при вивченні виділення міченого з'єднання з сечею і калом. З сечею у здорової людини до 24 год виводиться 50-60% введеної дози радіоактивного речовини (59,6+6,3%); до 48 год ця кількість збільшується до 70% і більше. При ожирінні виділення радіоактивного речовини з сечею сповільнене (рис. 6). Протягом 24 год у більшості виділялося менше 50% введеного радіоактивного з'єднання, а за 48 год - менше 60%. Радіоактивність калу за 48 год не перевищує 1-3%. Отже, швидке накопичення радіоактивного сполуки в плазмі і тривале збереження високої радіоактивності крові поєднуються з більш повільним виділенням препарату з сечею.
Рис. 6. Виділення радіонукліду 131I з сечею у хворих ожирінням. Стовпчик відповідає одному хворому. Суцільна горизонтальна лінія - нижня межа норми виділення за 24 год. а - хворі ожирінням; б - особи контрольної групи; 1 - через 24 год; 2 - через 48 год.
Таким чином, поряд з ймовірним посиленням всмоктування розтягнута гіперліпідемія, виявлена радіоізотопним методом і тестом з жировим навантаженням, а також уповільнене виділення радіоактивного речовини з організму свідчать про зниження толерантності до екзогенних ліпідів.
Припущення про посилення всмоктування стало передумовою для вивчення стану слизової оболонки тонкої кишки, тобто безпосередньо її адсорбційної поверхні.
Ми робили аспіраційну біопсію проксимального відділу тонкої кишки (20 хворих) з наступним гістологічним та гістохімічним вивченням біоптату (К. І. Аруін). Як правило, слизова оболонка мала звичайне будова. Її товщина коливалася від 600 до 800 мкм, висота - від 450 до 600 мкм. Энтероциты були високими, з виразною щіткової облямівкою, що містить нейтральні мукополісахариди. Власна оболонка помірно інфільтрована лімфоїдними і плазматичними клітинами. Однак у 8 з 20 обстежених, тобто більше ніж у 1/3 хворих, було значне розширення лімфатичних судин ворсинок, а в одному випадку виявлено лимфоангиэктазия. Розширення лімфатичних колекторів, хоч і в невеликому числі спостережень, може бути пов'язано або з надлишковим надходженням харчових речовин, або з утрудненим відтоком. Оскільки не встановлено ніяких підстав для порушення відтоку лімфи, ми пов'язуємо цю картину з посиленням процесів всмоктування.
Для долі не тільки екзогенних ліпідів, але й інших субстратів їжі представляють відомий інтерес і дані рентгенологічного дослідження у 200 хворих (К. К. Лукаш). Відмічена чітка тенденція до уповільнення просування барію по всіх відділах шлунково-кишкового тракту. У 50% хворих барієва суспензія затримувалася в шлунку більше 4-5 ч. Стаз поширювався на дванадцятипалу кишку, яка, як і початкова частина тонкої, була розширена (рис. 7). У половини обстежених виявився зменшеним діаметр петель початкових відділів тонкої кишки, що обумовлено, мабуть, підвищеної контрактильностью м'язового шару кишки. Таке підвищення тонусу супроводжувалося уповільненим випорожненням кишки.
У 37% хворих сповільнювалися надходження барію в сліпу кишку і його виведення з товстої кишки.
Ці функціональні зрушення створюють умови для більш тривалого контакту харчових мас зі слизовою оболонкою кишки, що стає передумовою для посилення всмоктування.
Зіставлення отриманих даних дозволяє думати про активізацію кишкового всмоктування у хворих ожирінням.
Рис. 7. Слизова оболонка тонкої кишки у хворого ожирінням. Лімфостаз. Ув. 140.
