Діагноз. Основна роль для встановлення діагнозу належить рентгенологічному обстеженню. Оглядовий знімок сечовивідних шляхів дозволяє орієнтовно встановити місце розташування каменю, його форму, розмір. Оксалати, фосфати, карбонати дають інтенсивну тінь, урати - слабку. Після оглядового знімка виробляють екскреторну урографію (див.), яка виявляє не тільки анатомічне стан обох нирок, їх функціональну здатність, але і вказує на локалізацію каменю і зміни в нирці. Камені, що складаються з сечової кислоти, як правило, на рентгенограмі не видно. Для їх діагностики застосовують томографію (див.), ретроградну пієлографію рідким контрастним речовиною або киснем. При хромоцистоскопія (див. Цистоскопія) можна побачити камінь в устя сечоводу; розчин індигокарміну, введений внутрішньовенно, не виділяється з боку ураження або виділення його запізнюється. При калькульозному пионефрозе або гідронефрозі іноді вдається пропальпувати збільшену нирку.
При диференційній діагностиці треба враховувати, що болю, наприклад в правій половині живота, можуть бути не тільки при нирковій коліці, але і при гострому апендициті, холециститі, каменях жовчного міхура, при непрохідності кишечника, проривної виразці шлунка. Характерне неспокійна поведінка хворого, іррадіація болю в праву клубову область і статеві органи, розлад сечовипускання, піурія (див.), мікрогематурія, відсутність виділення індигокарміну з гирла сечоводу дозволяють правильно поставити діагноз.
Прогноз залежить від кількості каменів, їх локалізації, наявності інфекції.
Лікування може бути консервативним і оперативним. При нирковій коліці рекомендують рясне пиття, теплу ванну. Для розслаблення мускулатури сечоводу призначають екстракт беладони або атропін (0,1% розчин 0,5 мл) всередину або підшкірно. При сильних болях призначають наркотики у поєднанні зі спазмолітичними засобами. Хороший ефект дає блокада сім'яного канатика у чоловіків або круглої зв'язки у жінок 0,25% розчином новокаїну в кількості 80-100 мл. Якщо колька триває, показана катетеризація сечоводу для усунення застою сечі в нирковій мисці.
При сечокислих каменях рекомендують лужні води - боржомі, єсентуки, іжевську воду. Необхідно стежити за реакцією сечі і не доводити її до олужнення, так як це може призвести до посиленого виділення фосфатів. При оксалатах і фосфатах призначають індиферентні або вуглекислі мінеральні води (нарзан, трускавецьку воду), відвари польового хвоща, валеріани, ромашки в гарячому вигляді.
Лікування на курортах Трускавець, Желєзноводськ, Істі-Су, Країнка, Саїрме показано хворим сечокам'яної хворобою, ускладненою пієлонефритом та циститом. На курорти слід спрямовувати тільки тих хворих сечокам'яною хворобою, у яких розмір і форма каменів, а також стан сечових шляхів не перешкоджають сечовипусканню і спонтанному відходженню каменів. Доцільно також направляти на курорти хворих, у яких камені видалені хірургічним або консервативним шляхом, через 1,5-2 міс. після операції. Не слід направляти на курортне лікування хворих, у яких камені можуть бути видалені тільки оперативним шляхом.
Оперативне лікування показано в тих випадках, коли камінь викликає часті болі, при частих загостреннях хронічного пієлонефриту, розвивається гідронефрозі, часто повторюваній макрогематурії. При каменях, розташованих в балії нирки, роблять операцію - пиелолитотомию, якщо камінь у сечоводі - уретеролитотомию.
Хворим, що страждають сечокам'яною хворобою, необхідно дотримуватися дієти. Обмежити прийом таких продуктів, як печінка, нирки, мізки, смажене м'ясо, солона риба, сприяють збільшенню утворення сечової кислоти. Рекомендують овочі і фрукти, рясне пиття (чай, чай з молоком, журавлинний морс, вода). При фосфатурії призначають м'ясні продукти з метою підкислення сечі, не рекомендують яйця, молоко, картоплю, лужні води. При сольових діатезах або невеликих каменях призначають препарати: енатін, цистенал, авісан, екстракт марени красильної; якщо є інфекція, застосовуються антибіотики, а також похідні нітрофурану.
Лікування. Застосовують консервативне й оперативне лікування сечокам'яної хвороби.
Важливим завданням консервативного лікування сечокам'яної хвороби є розчинення каменів, створення можливостей мимовільного їх відходження і боротьба з сечовою інфекцією. Перорально застосовують марену фарбувальну, роватин, цистенал, артемизол. Дія цих препаратів засновано на тому, що вони покращують кровообіг у нирках, викликають гіперемію сосочків нирок, посилює діурез, володіючи одночасно спазмолітичні, болезаспокійливими і бактеріостатичними властивостями. Внаслідок цього відзначається відходження невеликих ниркових каменів, а окремі автори допускають можливість розчинення дрібних каменів. Призначають перераховані препарати по 4-5 крапель на цукрі за 1/2-1 годину до їди 3 рази на добу протягом 1-2 місяців і більше. Артемизол призначають по 3-18 крапель на цукрі перед їжею, під язик або за щоку.
Заслуговує уваги екстракт марени красильної, який призначається у вигляді таблеток по 0,5 г 3 рази в день протягом 20 - 30 днів. Таблетку розчиняють в 1/2 склянки теплої води. При фарбуванні сечі в бурий колір лікування фарбувальної мареною тимчасово припиняють. Марена фарбувальна має діуретичну та спазмолітичну дію, сприяє розпушуванню каменів, що містять фосфати і магнезію. Для посилення виведення з організму уратних солей і дрібних уратів застосовують препарат уродан. Призначають його внутрішньо по одній чайній ложці на 1/2 склянки води 3-4 рази в день перед їжею протягом 30-40 днів. Курс лікування можна повторити. Бибус (Ст. Bibus, 1959) запропонував для розчинення уратних каменів нирок лимонний сік (2 лимона щодня протягом 6-12 місяців). Успіх він здобув у 50% випадків. Хворим на калькульозний гідронефрозом і пионефрозом ця терапія протипоказана.
Введення в організм кислот і лугів змінює рН сироватки крові і сечі, що сприяє розчиненню солей. При фосфатурії (калькариурии), фосфатних і карбонатних камені для отримання кислої реакції сечі дають розведену соляну кислоту по 10-15 крапель на 1/3 склянки води під час їди 3 рази на добу, 5% розчин фосфорної кислоти по 20 крапель під час їжі 3 рази На добу, бензоат натрію по 0,5 г 4 рази на добу (цей препарат має також бактеріостатичну дію при інфекціях сечових), 5-10 днів 2 рази на місяць, хлорид амонію по 0,3 г 3 рази на добу, борну кислоту 0,3 г разом з гексаметилентетраміном по 0,5 р. При фосфатурії і фосфатах рекомендується прийом всередину одноосновного фосфорнокислого натрію по 5-8 г щодня. При оксалурії і уратурії, оксалатних і уратних каменях для ощелачіванія сечі застосовують питну соду (чайна ложка на склянку води), лужні мінеральні води, цитрат натрію (8 - 10 г на добу фракційними дозами). При асептичній фосфатурії і фосфатних каменях з метою окислення сечі корисно застосування пеніциліну.
Існує прямий метод розчинення каменів ниркової балії і чашок, при якому розчинник за допомогою спеціального двоходового сечовідного катетера вводять в ниркову балію, де він вступає в безпосередній контакт з каменем. Для прямого розчинення каменів нирок застосовують лимонну, этилендиаминтетрауксусную (ЕДТА, трилон-Б) і глюконову кислоти, ферменти (трипсин в 1-3-5%розчинах, пепсин, гіалуронідаза), піперазин в поєднанні з глікоколом та інші речовини. Успіх від спроб прямого розчинення каменів був незначний і переважно щодо фосфатів і карбонатів. Оксалатні і у ратні камені, як правило, прямим розчиненню не піддаються.
Досі не вивчено питання про вплив тривалого введення різних розчинників каменів на ниркову функцію й організм хворого. Тому метод прямого розчинення каменів не отримав широкого розповсюдження. Розробляється також метод руйнування каменів нирок електролізом.
Значне місце серед консервативних заходів займає ліквідація больових явищ, ниркової коліки. Для цього призначають теплі ванни, грілки, ін'єкції болезаспокійливих препаратів у поєднанні зі спазмолітичними (омнопон 1%-1 мл, промедол 2%-1 мл разом з атропіном 0,1% -1 мл), внутрішньо папаверин по 0,02 г 3 рази в день, платифілін 0,003 г 3 рази в день, келлін по 0,02 г 2-3 рази в день, авісан 0,05 г 3 рази, а також цистенал, роватин, артемизол по 20-30 крапель на прийом одноразово. При завзятій коліці показана поперекова новокаїнова блокада 0,25% розчином новокаїну по 100 мл у кожну паранефральну область, а також блокада сім'яного канатика або круглої маткової зв'язки (60-80 мл 0,25% розчину новокаїну). Для лікування сечокам'яної хвороби необхідні своєчасні заходи щодо боротьби з сечовою інфекцією, особливо у разі розвитку пієлонефриту. З цією метою застосовують антибіотики, препарати нітрофуранового ряду, сульфаніламіди.
При каменях у нирках для попередження рецидивів, уповільнення розвитку нефролітіазу та впливу на сечокам'яної діатез призначають відповідну дієту. При уратів, коли кислотність сечі значно підвищена, показана молочно-рослинна їжа, так як це лужним сечу. М'ясну їжу обмежують. Печінка, нирки, мізки, холодці з харчування хворих уратными камінням і уратурією виключають, так як ці продукти містять велику кількість пуринових підстав, що є головним джерелом утворення сечової і щавлевої кислот. Одночасно призначають мінеральні води (єсентуки № 17, боржомі, нафтуся та ін). При фосфатних каменях і фосфатурії, коли сеча має лужну реакцію, необхідно окислити сечу, для чого призначають переважно м'ясну їжу. З раціону хворого виключають молоко, яєчний жовток, містять багато кальцієвих солей, обмежують вживання овочів, картоплі. Дозволяють крупи, борошняні страви, цукор, мед, жири (тваринні та рослинні), морква, зелений лук, шипшина, фрукти, кавун, диню. З мінеральних вод можна призначати нафтусю, доломітний нарзан. При оксалатних каменях та оксалурії сеча має кислу реакцію. Одночасно треба враховувати ендогенне утворення в організмі хворого щавлевої кислоти і екзогенне надходження її і кальцію з їжею. Тому харчування хворого слід виключити щавель, салат, шпинат, ревінь, перець, а також всі види м'ясної їжі, які містять багато нуклеїнових речовин і пурину. Обмежують вживання картоплі, помідорів, моркви, молока. Дозволяють м'ясо і рибу, борошняні, круп'яні страви, тваринні і рослинні жири, цукор, мед, фрукти, з овочів - капусту, буряк, спаржу, огірки, кавуни, дині. Враховуючи, що зміст магнезії в сечі сприяє розчиненню кальцію, не слід виключати з харчування хворого боби, какао, шоколад, так як поряд з утриманням у них щавлевої кислоти ці продукти містять багато магнезії. З мінеральних вод рекомендують єсентуки № 20, нафтусю, саїрме. У всіх випадках нирковокам'яній хворобі забороняють спиртні напої, обмежують прийом гострої і пряної їжі. При цистинових каменях і цістінуріі спеціальної дієти не потрібно. Описані дієти повинні розглядатися тільки як типові і строго індивідуалізуватися.
Лікування мінеральними водами показано при сечокам діатезах, асептичних та інфікованих каменях нирок, сечоводів, коли форма і розмір каменя, стан ниркової миски та сечоводу дають підстави розраховувати на мимовільне відходження каменя під впливом підвищення діурезу, в післяопераційному періоді, при хронічному пієлонефриті. Протипоказаннями до лікування на питних курортах є значні ураження паренхіми нирки, порушення функції нирки, динаміки миски та сечоводу, а також піо - і гідронефроз. При призначенні лікування на питних курортах (Трускавець, Єсентуки, Залізноводська) треба враховувати благотворний вплив мінеральних вод на підвищення діурезу, що сприяє виведенню солей, дрібних каменів, слизу, гною, надаючи тим самим благотворний вплив на запальний процес у сечовивідних шляхах.
Оперативне лікування. Показання до операцій з приводу каменів нирок поділяють на абсолютні і відносні. Абсолютно показана операція при анурії, тривалої профузної гематурії, пієлонефриті з частими загостреннями, піо - і гідронефрозі, гнійному паранефриті.
Наявність множинних і коралловидных каменів нирок при відсутності інфекції і виражених больових явищ служить відносним показанням до операції. Не слід робити операцію при невеликих асептичних паренхімних (чашечковых) каменях, коли захворювання протікає без виражених клінічних симптомів, а також у випадках наявності дрібних гладких асептичних лоханочных каменів, не викликають больових явищ і значного порушення відтоку сечі, так як такі камені можуть відійти мимовільно. При двосторонніх коралловидных каменях нирок операцію проводять тільки за абсолютними показаннями; вона повинна бути органосохраняющей: нефростомія, витяг каменів, які перешкоджають відтоку сечі. При двосторонніх нерозгалужених каменях ниркової миски слід зробити двухмоментную операцію - спочатку видалити камінь в більш ураженій нирці, щоб попередити її повне руйнування, а через 2-3 місяці - менш зміненій. Але вирішення цього питання завжди вимагає строго індивідуального підходу. При двосторонньому нефролітіазі, як і при єдиній нирці, операцію видалення каменя треба виробляти можливо раніше, щоб попередити загибель ниркової тканини.
Велике практичне значення має питання про показання до операції з приводу каменів у нирках у вагітних і про переривання у них вагітності. Якщо функція нирки збережена і немає явищ нефропатії, то наявність асептично протікає каменю не є показанням до переривання вагітності. Якщо ж камені в нирках у вагітної ускладнюється атаками пієлонефриту, а консервативне лікування успіху не дає, то при наполегливому бажанні жінки треба спробувати зберегти плід, провівши операцію видалення каменю, а у важких випадках пієлонефриту - нефректомію. Тактика уролога і акушера при поєднанні вагітності і сечокам'яної хвороби повинна бути спрямована на збереження вагітності. Абсолютним показанням до переривання вагітності є нирковокам'яна хвороба, ускладнена ясно вираженою нефропатією (А. Я. Питель і Н. А. Лопаткин).
Протипоказаннями до хірургічного лікування хворих сечокам'яною хворобою є органічні захворювання серцево-судинної системи з явищами декомпенсації, туберкульоз легень у фазі загострення, порушення мозкового кровообігу, тяжкі форми цукрового діабету, кахексія.
Для видалення каменів ниркових мисок показана пієлотомія. Задня пієлотомія дає кращий і найбільш безпечний доступ до балії і каменю. Великі переваги має задня пієлотомія in situ (С. П. Федоров), при якій не порушуються зв'язку нирки з оточуючими тканинами, нирку не вывихивают в рану, зберігається нервово-м'язовий апарат. При внутрипочечном розташуванні балії протипоказана типова задня пієлотомія і пієлотомія in situ (небезпека поранення великих ниркових судин, труднощі доступу до балії). У таких випадках показана нижня пієлотомія, а також каликотомия [Бабич (A. Babies)] або модифікація цієї операції - субкортикальная пієлотомія (В. П. Погорілко). При вторинних операціях на мисці з метою видалення рецидивних каменів застосовують субкапсулярную пиелотомию (А. П. Фрумкпн), що дозволяє уникати поранення великих судин, плеври, очеревини і кишечника при наявності обширних рубців і післяопераційних спайок навколо нирки після раніше виконаної операції. Не всі ниркові камені можна отримати з допомогою пиелотомии. При великих коралловидных каменях, каменях в ниркових чашечках іноді доводиться вдаватися до нефротомії. При нефротомії треба уникати секційного розрізу нирки, що тягне за собою великі кровотечі (коли є достатньо збережена ниркова паренхіма) та подальшу загибель паренхіми нирки при розвитку в ній поширених рубцево-склеротичних змін. У деяких випадках каменів ниркових чашечок доводиться поєднувати нефротомию з пиелотомией, просуваючи камінь пальцем, введеним через балію в чашечку, до периферії нирки. Важливе місце серед операцій при каменях у нирках зберігає нефректомія. Вона показана у випадках важко протікають пієлонефритів, коли не можна домогтися успіху від застосування антибактеріальної терапії і створюється загроза розвитку сепсису, при пионефрозах. Нефректомія допустима лише при наявності другої задовільно функціонуючої нирки. Великої уваги заслуговує у випадках обширних спайок нирки з оточуючими органами та тканинами субкапсулярна нефректомія (С. П. Федоров). Операції нефростомії і пиелостомии носять вимушений характер і застосовуються з метою тимчасового або постійного відведення сечі з нирки при значних ураженнях ниркової паренхіми, у випадках піонефрозу, гнійного пієлонефриту, коли радикальна операція неможлива, при обтураційній анурії, для попередження вторинних ниркових післяопераційних кровотеч. При морфологічних змінах в нирці, балії і сечоводі, при порушеннях нормальних топографо-анатомічних взаємовідносин і відтоку сечі з нирки одночасно з видаленням каменя нирки можуть бути показані різні реконструктивні і пластичні операції на нирці, балії і сечоводі (див. Сечовід, операції, Нирки, операції).
Після видалення каменів з нирок, сечоводів можуть виникати рецидиви сечокам'яної хвороби. Розрізняють істинні і помилкові рецидиви. Під останніми розуміють залишилися непоміченими і неудаленными під час операції дрібні камені, уламки каменя. Справжні рецидиви оперованої нирки за різними статистичними даними спостерігаються у 5-20%, причому частіше вони виникають після нефролитотомии і при інфікованій, лужній сечі.
Профілактика. Для профілактики сечокам'яної хвороби та її рецидивів здійснюють наступні заходи: підвищення діурезу хворого (рясне питво, відповідні мінеральні води); дієта з урахуванням характеру мочекаменного діатезу; медикаменти, що впливають на реакцію сечі, зменшують концентрацію солей в ній, посилюють діурез і сприяють вимиванню солей, дрібних каменів; заходи по боротьбі з сечовою інфекцією.
