Нирковокам'яна хвороба

камені в нирках
Рис. 1. Камені в чашечках (1) і балії (2) нирки

Рис. 2. Місця іррадіації болю при нирковокам'яній хворобі (зафарбовані чорним).

Нирковокам'яна хвороба - захворювання, що характеризується наявністю в мисці, чашечках або в паренхімі нирки каменів (рис. 1). Причина нирковокам'яній хворобі ще багато в чому невідома.
Сечокам'яною хворобою частіше хворіють чоловіки, переважно у віці 20 - 40 років.
До каменеутворення привертає гіповітаміноз, травма, запальні захворювання сечових органів, порушення функцій печінки, ендокринних залоз (гіперфункція паращитовидних залоз). Велику роль у походженні каменеутворення відіграє порушення ниркового кровотоку, а також застій сечі в сечових шляхах органічного та функціонального характеру.
Камені ділять на первинні, що утворюються в ниркових канальцях, і вторинні. Останні утворюються в нирковій мисці при інфікованої сечі.
За хімічним складом каміння різні. Урати утворюються з солей сечової кислоти, оксалати - з кальцієвих солей щавлевої кислоти, фосфати - з кальцієвих солей фосфорної кислоти, карбонати - з кальцієвих солей вугільної кислоти. Рідше зустрічаються цистинові камені, холестеринові, ксантинові і білкові. Камені зазвичай утворюються в одній нирці, частіше правої, а в 11 - 17% випадків в обох нирках.
Камінь може бути маленьким, вагою до часток грама, та великим - до 2 кг. За формою розрізняють камені круглі, овальні, коралоподібні, з розгалуженими відростками в чашечках; в сечоводах - конусовидні.
Клінічний перебіг. Хворих турбують болі тупі, ниючі, постійні або раптово виникають інтенсивні - так званий напад ниркової коліки. Великий камінь викликає тупі болі, маленький, закупорюючи сечовід, припиняє відтік сечі, що підвищує внутрипочечное тиск, викликає гостре розтягнення ниркової балії і інтенсивні болі.
Приступ ниркової кольки зазвичай виникає раптово і може тривати годинами. Хворі в цей час ведуть себе дуже неспокійно, весь час змінюють положення тіла. Болі, розпочавшись в поперековій області, віддає в пах, у чоловіків - статевий член, яєчко (рис. 2), у жінок - у великі статеві губи. Нерідко спостерігається здуття живота. Вчасно коліки утруднений відтік сечі з нирки і сеча всмоктується назад пиеловенозной системі. У хворого починається озноб, нудота, блювання, підвищується температура, потім з'являється головний біль, слабкість, розбитість, сухість у роті, спрага. Напад болю однаковий при закупорці каменем будь-якого відділу сечоводу. При закупорці околопузырного відділу сечоводу виникає прискорене сечовипускання. При нирковокам'яній хворобі періодично може з'являтися мікро - і макрогематурія. У тих випадках, коли немає інфекції і камінь утрудняє відтік сечі, балія й чашечки поступово розширюються, розвивається гідронефроз (див.), а при приєднанні інфекції - пієлонефрит. Після відходження каменю напад болю закінчується. Відходження каменів із сечею є найбільш характерним симптомом сечокам'яної хвороби.
При двосторонніх каменях внаслідок обтурації обох сечоводів може наступити анурія (екскреторна анурія). Закупорка сечоводу на одній стороні рефлекторно викликає припинення функції другої нирки - секреторна анурія.


Нирковокам'яна хвороба, нефролітіаз (nephrolithyasis), - освіта в порожнинах або паренхімі нирки зростків або каміння з речовин, що входять до складу сечі.
Нирковокам'яна хвороба є частим захворюванням. Близько 35% всіх операцій на нирках виробляють з приводу конкрементів (див.). У багатьох районах світу нефролітіаз носить ендемічний характер. До 80% хворих - особи у віці 20-50 років з незначним переважанням чоловіків. Права нирка дещо частіше уражається лівої. Двобічний нефролітіаз спостерігається в 9-15% випадків.
Камені нирок складаються з кристалів сечової кислоти і її солей (уратів), щавлевокислого кальцію або амонію (оксалатів), з фосфорнокислого кальцію, фосфорнокислой аміак-магнезії (фосфатів, трипельфосфатов), з вуглекислого кальцію або магнію (карбонатів). Рідше знаходять цистинові, ксантинові, холестеринові та білкові камені. Цистинові камені спостерігаються при цістінуріі, коли в сечі стойко з'являється цистин - сірчисте з'єднання амінова кислоти. Білкові камені складаються переважно з фібрину, алкалоидно-білкових субстанцій, іноді з домішкою неорганічних речовин, бактерій, рідко спостерігаються чисто бактеріальні камені. Часто зустрічаються камені змішаного складу. Розрізняють первинні асептичні камені нирок, що утворюються при відсутності інфекції сечових шляхів (урати, цистинові камені), і вторинні (фосфати, карбонати), що утворюються при інфекції сечових органів.
Форма і розміри ниркових каменів дуже різноманітні (рис. 1 і 2). Розрізняють лоханочные, чашечковые (паренхимные) і мисково-паренхимные камені. Камені, що заповнюють всю ниркову балію і дають великі відростки в чашечки, називаються коралловидными (рис. 3 і 4). Від 20 до 50% складають множинні камені нирок (рис. 5).

Рис. 1. Камінь правої нирки (оглядова рентгенограма).
Рис. 2. Камінь лівої нирки (пневмопиелограмма).
Рис. 3. Коралоподібні камені обох нирок (оглядова рентгенограма),
Рис. 4. Коралоподібні камені обох нирок: ліва нирка не функціонує; права нирка дистопирована, порожнина її розширена (екскреторна урограмма).
Рис. 5. Множинні камені правої нирки (оглядова рентгенограма).

Етіологія та патогенез. Існують дві найбільш поширені теорії формального генезу сечокам'яної хвороби: кристалізаційна і матрична. Згідно з першою каменеутворення відбувається внаслідок первинного випадання в сечі солей, що утворюють ядро майбутнього каменю, без прямої участі в цьому процесі органічної субстанції. Поява в камені останньої розглядається як вторинне явище.
Наявність в сечі спеціальних білкових тіл, що мають лиотропный характер і отримали назву захисних колоїдів, перешкоджає в нормальних умовах випадання солей і утворення сечових каменів.
За кристалізаційної теорії для формування каменю необхідно зміна співвідношення між колоїдами сечі та кристалоїдами, внаслідок чого виникає адсорбційне накопичення перебувають у насиченому розчині сечі кристалоїдів і випадання їх в осад з подальшою атипові кристалізацією навколо кристалізаційного центру. Останнім може бути спущений епітелій сечових шляхів, скупчення бактерій, лейкоцитів, еритроцитів.
Згідно теорії матриць для каменеутворення необхідно первинне існування білкового остова (матриці), на який вдруге відкладаються кристали, сечові солі. Знаходяться в сечі стабілізатори (магнезія, лимонна і глюкуронова кислота, гліцин і аланін) мають властивість вступати з кальцієм в комплексну зв'язок, внаслідок чого попереджається випадання в осад кальцієвих солей. Передумовою кожного каменеутворення служить поява в просвіті сечових канальців особливого мукопротеида, який володіє сильною спорідненістю до знаходяться в сечі іонів кальцію і утворює нерозчинну сполуку з кальцієм (міцел), стає матрицею (кістяком) майбутнього каменю.
Процес каменеутворення починається в ниркових канальцях. Гіперкальціємія та гіперкальціурія надають прискорюючий вплив на процес каменеутворення. В цьому відношенні має значення і нефрокальциноз, який багато авторів розглядають як предстадию нирковокам'яна хвороби.
Безсумнівно значення в утворенні каменів нирок інфекції, змін кислотно-лужної рівноваги організму, порушень фосфорно-кальцієвого і пуринового (білкового) обміну. У цьому відношенні повинна враховуватися роль сечокам діатезів, під якими розуміють значний і стійкий зсув реакції сечі на кислу або лужну сторону (нормальна сеча має кислу або слабокислу реакцію при рН = 5,5-6) з постійним випаданням в осад уратів (уратурія), оксалатів (оксалурія), фосфатів (фосфатурія) і цистину (цистинурія). Добре відома роль первинного гиперпаратиреоидизма в порушення фосфорно-кальцієвого обміну і виникнення каменів у нирках. Потрібно враховувати значення ЦНС, яка регулює функцію сечоутворення і мочевыведения, вегетативної нервової системи та ендокринних органів.
Сприяють каменеутворенню в нирках кісткові ушкодження і всі захворювання, що вимагають тривалої іммобілізації хворого. Розвивається в цих умовах пієлонефрит, демінералізація пошкоджених кісток з ендогенним насиченням організму кальцієвими солями з гіперкальціємією і гиперкальциурией, погіршення уродинаміки є сприяючими моментами для виникнення каменів у нирках. Сюди ж треба віднести захворювання шлунково-кишкового тракту і печінки. Треба враховувати також вплив гіперацидних гастритів на кислотно-лужну рівновагу організму, роль тонкого кишечника у виведенні кальцієвих солей, значення порушень функції печінки для діяльності нирок (печінково-нирковий синдром).
Поряд із загальними причинами для виникнення каменів у нирках істотну роль грають місцеві зміни в нирках і сечоводах (запальні, дегенеративні порушення кровообігу, відтоку сечі, аномалії розвитку, травматичні пошкодження). Цими змінами пояснюється той факт, що нирковокам'яна хвороба частіше є одностороннім захворюванням.
У деяких нирках під епітелієм верхівок сосочків виявлені маленькі бляшки, що складаються з відкладень кальцію між канальцями нирок. Іноді ці бляшки изъязвляют епітелій. В цих умовах при контакті з сечею на бляшці відкладаються солі, і бляшка служить основою для формування микроконкремента. Також встановлено скупчення кальцієвих солей в ниркових канальцях і в інтерстиціальної тканини нирки. Ці солі несуться лімфатичними судинами нирок. Якщо в силу яких-небудь причин відтік лімфи в нирці порушений, то в ній накопичується надмірна кількість» мікролітів та можуть утворюватися камені.
Важливе значення в етіології сечокам'яної хвороби мають екзогенні фактори, до яких відносяться водний, харчової та кліматичний. Для виникнення сечокам'яної хвороби недостатньо однієї причини - це захворювання поліетіологічне.

Перебіг і симптоми. Нирковокам'яна хвороба проявляється нирковою колькою, гематурією (зазвичай микрогематурией), іноді відходженням каміння з сечею і дизуричними явищами.
Найбільш характерним симптомом є ниркова коліка з її типовою іррадіацією в яєчко, пахову область, стегно. При цьому іноді спостерігається підвищення температури, лейкоцитоз, затримка газів, здуття живота, напруження передньої черевної стінки, що може створити картину гострого живота (див.). Зрідка зустрічаються так звані «німі» камені нирок, не викликають больових явищ. Клінічний перебіг сечокам'яної хвороби часто ускладнюється пієлонефритом (див.), гідронефрозом (див.), пионефрозом (див.). Найбільш рідкісним ускладненням є анурія (див.).
Діагноз. У випадках типової ниркової коліки діагноз труднощів не представляє. При каменях у нирках в 80-90% випадків виявляють у сечі еритроцити (зазвичай вилужені), білок, солі, а при розвитку інфекції нирок відзначається піурія. Велике диференціально-діагностичне значення у гострих випадках має хромоцистоскопія (див.), що дозволяє встановити зв'язок захворювання з ниркою і сечоводом і диференціювати його від гострих захворювань органів черевної порожнини. У 60-80% випадків хвора нирка при хромоцистоскопія або зовсім не виділяє індигокармін або виділяє його з великим запізненням. Дуже важливим у діагностиці сечокам'яної хвороби є рентгенологічне обстеження.