Нефротичний синдром

Клініка і патогенез

Протеїнурія може бути пов'язана з проходженням нормальних протеїнів плазми через дефектну мембрану клубочка; з недостатністю канальцевої реабсорбції білків і з появою ненормальних білків, що проходять через клубочок (мієломна хвороба і деякі парапротеинозы). При нефротичному синдромі має місце масивна протеїнурія (більше 0,1 г/кг ваги в день), що є найважливішою причиною гіпопротеїнемії: зазвичай вона настає при втраті 7 г на день для людини вагою 70 кг (Squire і співавт., 1963; Д. Б. Цыкин, М. М. Щерба, 1969). При нефротичному синдромі існує обернено пропорційна залежність між концентрацією альбумінів у сироватці та втратою їх з сечею в умовах достатніх білкових дієт (Squire і співавт., 1957). Проте для цього потрібен синтез білка не менше 0,25 г в день і його нормальний розпад. Білки виходять в сечу у відповідності з величинами молекулярної ваги (α1-глобуліни - 40 000; альбуміни - 69 000; ү2-глобуліни - 160 000; α2-глобуліни - 900 000). Тому найбільш легко вступають в сечу α1-глобуліни і альбуміни, а також сидерофилин (білок, який переносить і зв'язує залізо). Дослідження з контролем пункційної біопсією показали, що при найбільш важких ураженнях (мембранозный гломерулонефрит) виділяється білок з найбільшою молекулярною вагою (див. главу про селективної протеїнурії).
По всій імовірності, гіперхолестеринемія, гиперлипемия, гіперліпідемія пов'язано великою мірою зі зниженням вмісту білків у плазмі. Однак прямої залежності між цими величинами зазвичай встановити не можна. Зараз в літературі обговорюється питання про те, що при нефротичному синдромі порушується спеціальна функція нирок, що забезпечує розщеплення ліпідів ниркової тканиною (Wachstein, Lange, 1960; Meier і співавт., 1952; Reubi і співавт., 1953). Вміст β-ліпопротеїнів при цьому різко зростає (Metcoff, 1963; Lagrue, Truffert, 1957; Д. І. Розенштейн, 1961; Н. А. Ратнер з співр., 1963, 1964). Дослідження, що стосуються особливостей обміну ліпідів і ліпопротеїнів, проведені А. А. Жукової (1963), яка встановила, що при нефротичному синдромі зрушення в бік збільшення вмісту холестерину, фосфоліпідів та β-ліпопротеїнів значніше, ніж при атеросклерозі. За допомогою методу ультрацентрифугирования їй вдалося виявити, що щільність β-ліпопротеїнів при цьому відрізняється від такої при атеросклерозі. Різниця в якості
β-ліпопротеїнів, а також більш високий коефіцієнт фосфоліпіди/холестерин у хворих з нефротичним синдромом, на думку автора, пояснюють певною мірою відсутність помітної схильності до атеросклерозу у цих хворих.
Складений при нефротичному синдромі і патогенез набряків (С. В. Єлісєєв, 1969). Безперечно значення в цьому відношенні гіпопротеїнемії, що веде до зниження колоїдно-осмотичного тиску в плазмі з підвищенням струму рідини з капілярів у міжклітинний простір (Е. М. Тареєв, 1936, 1958; Barker, 1960; Kerpel-Fronius, 1959; Н. А. Ратнер з співр., 1964). Дійсно, Squire і співр. (1957) показали, що концентрація альбумінів у плазмі, що дорівнює 1 г на 100 мл, що відповідає 10 см, в той час як концентрація 4 г/100 мл - 40 см вод. ст. колоїдно-осмотичного тиску. Однак залежність між набряками і гіпопротеїнемією може бути встановлена не завжди (Metcoff та ін, 1961; Heyman, 1961), а при так званих «лабільних» набряках. Н. С. Молчанов і М. Я. Ратнер (1963) вираженої гіпоальбумінемії не знайшли, тому закономірно вивчення ролі і інших факторів. До них відносяться посилення гідрофільності тканин і значне посилення реабсорбції натрію і води. Причиною останнього є, поряд з іншими факторами, збільшення секреції альдостерону, виражене у цих хворих (Luetscher з співавт., 1950, 1954; Е. Н. Герасимова, 1959; Н. А. Ратнер, Е. Н. Герасимова, А. А. Жукова і Ф. В. Палеева, 1963; Н. А. Ратнер, Е. Н. Герасимова, Ф. М. Палеева, О. М. Єлісєєв, 1967, 1969), а також антидіуретичного гормону. Можливо, що знижується і кількість фільтрувального в клубочках натрію (Metcoff, 1963; Р. Р. Сивий, 1965). Однак набряковий синдром пов'язаний не тільки з гинеральдостеронизмом, так як первинний альдостеронизм і введення альдостерону здоровим людям набряків не викликають. Тому зменшення вмісту протеїнів є первинним фактором, а спостерігається при виході рідини в інтерстиціальну тканину зменшення об'єму судинного русла (Luetscher, 1944, 1955) веде рефлекторним шляхом до підвищення секреції альдостерону. Питання про роль альдостерону в патогенезі набряків вимагає спеціального розгляду, оскільки, починаючи з другої половини 50-х років, альдостерон включається у всі схеми патогенезу ниркових набряків. Спочатку це ґрунтувалося на знанні фізіологічних властивостей гормону і на відносно поганому клінічному матеріалі. Дослідження тих років проводилися у більшості випадків у дітей, які страждають на первинний («чистим, ліпоїдному») нефрозом. Саме в них вперше було виявлено в сечі високий вміст речовини, що володіє вираженим натрийзадерживающим дією, яке в подальшому отримало назву альдостерону. Проте у хворих з нефротичним синдромом (незалежно від його етіології) рівень альдостеронурии, на думку ряду авторів, не буває настільки високою, а в ряді випадків близький до нормального. Разом з тим, М. А. Ратнер та співавт. (1964, 1967) відзначили залежність між вираженістю набряків і кількістю виділяється альдостерону у хворих на хронічний гломерулонефрит. У той же час, за Muller і Manning (1964), екскреція альдостерону у дітей і дорослих з набряками тієї ж природи коливалась відповідно від 9 до 42 та від 1 до 40 мкг/24 год; за даними цих же авторів, діти з ліпоїдному нефрозом виділяють 169-770 мкг гормону в добу. Слід зазначити, що для своїх досліджень Muller і Manning підбирали хворих, однакових за вираженості набряків. Значної різниці в екскреції альдостерону у окремих хворих з нефротичним синдромом свідчать і зведені дані Luetscher і Lieberman (1958). До аналогічного висновку прийшли Л. Теодосиев (1965) і в нашій клініці Б. Б. Бондаренко (1968), показав, що відповідності між затримкою натрію і екскрецією альдостерону немає, як і немає чіткої залежності між рівнем альдостеронурии у хворих дифузним гломерулонефритом з нефротичним синдромом і вираженістю останнього (табл. 9).


За сучасними уявленнями, розвиток гіперальдостеронізму при нефротичному синдромі визначається ступенем протеїнурії і гіпопротеїнемії, які супроводжуються зниженням колоїдно-осмотичного тиску білків плазми і зменшенням її об'єму. Відсутність залежності між ними та рівнем виділення альдостерону змушує думати, що при нефротичному синдромі (залежному від гломерулонефриту) клубочкова зона кори надниркових залоз не завжди відповідає підвищенням цього показника. Оскільки між виділенням альдостерону і вираженістю набряків також немає паралелізму, є підстави вважати, що питома вага альдостерону в їх розвитку в окремих хворих далеко не однаковий. Тим самим зайвий раз підтверджується значення інших екстра - та интраренальных механізмів затримки натрію, роль яких у зв'язку з відкриттям альдостерону нерідко недооцінюється. Про залежність збільшення продукції альдостерону при нефротичному синдромі від етіології останнього говорити в даний час не представляється можливим, хоча виключити таку можливість не можна. Це підтверджується в якійсь мірі і експериментами на щурах, у яких виникнення нефротичного синдрому (з масивними набряками, аж до анасараки), викликане аминонуклеозидом, поєднується з гіперпродукцією альдостерону, а розвиток його у відповідь на введення нефротоксичних сироватки відбувається при незмінному рівні секреції гормону (Цог та ін, 1961; Das Gupta, Gurond, 1958, 1959; Deane та ін., 1962; Leonard, 1962; Singer, 1967). Вивчення патогенезу набряків у цих груп тварин виявило, що при аминонуклеозидном нефрозі збільшення у щурів продукції альдостерону передує значне зменшення об'єму плазми, що не спостерігається при сироватковому нефрозі (Giroud та ін, 1961).
Дослідження Н. С. Молчанова і М. Я. Ратнер (1963) і М. Я. Ратнер (1964), Н. А. Томилиной (1969) переконливо показали, що в походження набряків при нефротичному синдромі велике значення має тканинної фактор (підвищена проникність капілярів для води і деполімеризація мукополісахаридів проміжної речовини у зв'язку з посиленою активністю гіалуронідази). Ступінь набряків при нефротичному синдромі може бути різною. У ряді випадків вони є основною причиною інвалідності, вторинних септичних захворювань і важкої душевної депресії. Разом з тим, як ми вже відзначали, вони можуть бути незначними і навіть відсутніми при наявності всіх інших ознак нефротичного синдрому.
Іноді при тривалому нефротичному синдромі може розвинутися недокрів'я при збереженій функції нирок. Патогенез його складний і, може бути, частково пов'язане зі значною втратою білків, в тому числі і білка - переносника заліза - сидерофилина. Поряд з цим, як і при інших захворюваннях нирок, у хворих з нефротичним синдромом, за даними нашої співробітниці О. В. Мойсеєвої, в сироватці зустрічаються речовини, які пригнічують еритропоез при введенні таких сироваток тваринам або при додаванні їх до культури кісткового мозку (О. В. Моїсеєва, 1964; О. В. Моїсеєва і Н. Н. Коновалова, 1967).
Що стосується функції нирок, то вони дуже варіюють у залежності від основного захворювання, а головним чином від фази хвороби. Як показали Е. М. Тареов (1958), М. С. Вовси і М. Я. Ратнер (1959), а в нашій клініці Н. Т. Савченкова (1964), при найважчих формах нефротичного синдрому можуть бути нормальні і високі цифри клубочкової фільтрації. Так, за Н. Т. Савченковій, середні цифри її, рівні при хронічному нефриті без нефротичного синдрому 96,4±6,03 мл/хв, при наявності останнього становили 120,5 ± 18,08 мл/хв. Під час лікування преднізолоном при нефротичному синдромі фільтрація нерідко збільшувалася, досягаючи в середньому до 124 ± 24,48 мл/хв. Прогресуюче її зниження (не менш ніж на 30%) після 1-2 років активного нефротичного синдрому має «зловісне значення» (Metcoff, 1963).
Етіологічний діагноз нефротичного синдрому звичайно, важливий насамперед для вирішення питань остероидной терапії). На жаль, всі методи не є абсолютно достовірними, і дуже часто доводиться вдаватися до пункційної біопсії нирок. Внутрішньовенна пієлографія, ізотопна (I131) ренографія важливі для діагностики тромбозу ниркових вен і судинних ниркових уражень. Наявність гіпертонії, азотемії, ацидозу та анемії, виявлених на початку нефротичного синдрому, свідчить на користь хронічного ниркового захворювання, але це далеко не завжди має місце. Велике значення має наявність гострого нефриту в анамнезі. Звичайно, біопсія нирки повинна проводитися за суворими показаннями, але з'ясування етіологічних факторів нефротичного синдрому як раз і є одним з найбільш серйозних з них.