Хоча хірургічне втручання, безумовно, є методом вибору в лікуванні хворих з гостро виникла непрохідністю кишечника, все ж вирішуватися на нього у вагітних жінок слід лише після того, як були використані консервативні методи. Клінічні спостереження переконують у тому, що у багатьох випадках за допомогою консервативних методів можна ліквідувати кишкову непрохідність, а операція - далеко не невинне втручання для хворих, особливо для вагітних, яким іноді доводиться проводити навіть повторне чревосеченіе з приводу вторинної післяопераційної кишкової непрохідності.
Застосовувана в останні роки для лікування хворих з гостро виникла непрохідністю кишечника двостороння поперекова новокаїнова блокада сприяла різкого зниження кількості хірургічних втручань. При цьому виявилося, що поперекова новокаїнова блокада є не тільки лікувальним, але й цінним диференційно-діагностичним методом.
За допомогою консервативних методів, включаючи сюди і новокаїнову блокаду, явища непрохідності вдається усунути у багатьох хворих поза вагітності, а саме: 1) при динамічної кишкової непрохідності; 2) початкових формах інвагінації; 3) неповну заворот і перегині сигмовидної кишки; 4) часткової кишкової непрохідності, обумовленій здавленням кишечника спайками і тяжами; 5) неповної закупоркою кишечника аскаридами, пухлинами (Е. А. Некрасова). Реалізація цього завдання у вагітних жінок виявляється більш складною і не завжди ефективною. Тому хірургічне втручання у них виробляється значно частіше. Однак слід пам'ятати, що необґрунтована затримка з виробництвом операції, за наявності безперечних показань до останньої, погіршує прогноз і результат. З моменту встановлення діагнозу гострої кишкової непрохідності слід спробувати її усунути з допомогою лікувальних клізм з 10% гіпертонічного розчину кухонної солі або з розчину наступного складу: хініну 1,0 + 10 мл спирту 96° + 60 мл фізіологічного розчину, що вводиться одноразово в теплому вигляді, двосторонній поперекової новокаїнової блокади за А. В. Вишневському, промивання шлунка з подальшим введенням через носовий хід тонкого зонда в шлунок, внутрішньовенного введення хлористого натрію, підшкірного введення атропіну і пітуїтрин, прозерину, серцевих засобів, положення тіла a la vache і т. п.
Якщо перші спроби усунути явища гостро виникла кишкової непрохідності за допомогою зазначених заходів виявляються безрезультатними, то слід приступити до хірургічної операції, предпослав їй переливання крові або кровозамінників, а також застосування антибіотиків. У всякому разі, якщо методи консервативної терапії протягом 3-4 год виявляться неефективними і буде відзначатися наростання ознак кишкової непрохідності, то зволікати з операцією не слід. Рівним чином слід чинити і в сумнівних випадках. Питання про пробному чревосечении має бути вирішене в позитивному сенсі. Смертність серед жінок, своєчасно не піддалися операції, досягає 80%. Lichtenstein вказує, що з 92 оперованих хворих 45 видужала (49% одужань), а з 24 неоперованих всі загинули (прив. за М. С. Найдичу). Е. Е. Арндт вказує, що смертність серед неоперованих становила 57%, а серед оперованих - 34%. Stoekel (1956) вказує, що смертність матерів становить 40%, а дітей - 50%. Однак повної одностайності в поглядах щодо тактики ведення вагітних жінок з явищами непрохідності кишечника немає.
Деякі (Н. А. Мусатов) вважають можливим дотримуватися консервативного напряму, а саме обмежитися лише розродження, а потім застосовувати вищевказані методи і засоби. І цих заходів, на їхню думку, буває цілком достатньо, щоб ліквідувати непрохідність кишечника.
Якщо ж усунути непрохідність кишечника консервативними методами не представляється можливим, то спочатку слід родоразрешіть жінку шляхом операції кесаревого розтину, а потім вже ліквідувати непрохідність. Якщо жінка перебуває в процесі пологів, то насамперед слід її родоразрешіть або per vaginam, або per abdomen (в залежності від наявної акушерської ситуації), і тільки після цього усунути непрохідність.
Якщо ж родова діяльність не настала, то чревосеченіе необхідно поєднувати з штучним розродження. Якщо хвора наполягає на збереженні вагітності, то можна на це погодитися, попередивши її про можливі наслідки; це слід зазначити і в історії хвороби.
Ряд авторів, враховуючи небезпеку тактики вичікування, наполягають на швидкому активному способі дії. Вони вважають, що шляхом чревосеченія швидко усувається причина непрохідності кишечника (перекручення, інвагінація, защемлення тощо), а з ліквідацією вагітності (шляхом операції кесаревого розтину) створюються найбільш сприятливі умови для післяопераційного перебігу.
При операції необхідно стежити за тим, щоб розтягнутий газами кишка могла скоротитися. Це досягається введенням газовідвідної гумової трубки. Якщо кишка все ж погано скорочується, то роблять прокол її голкою з подальшим зашиванням.
Звернення з кишечником має бути дуже прискіпливим. Спайки зазвичай розсікають, а заворот розкручують. Ділянки кишки, де цілість серозного покриву сильно порушена на великому протязі або ж зазначається гангренесцирующая поверхню, повинні бути видалені щоб уникнути виникнення перитоніту.
Коли буває важко вирішити питання про «життєздатності» расправленного ділянки кишки, його слід резекувати.
При гостро виникла непрохідності кишечника особливості хірургічного втручання в кожному окремому випадку обираються в залежності від наявної клінічної картини.
У тих випадках, коли функція кишечника збережена, спостерігається перистальтика і петлі кишечника надмірно не розтягнуті, дренування черевної порожнини можна не виробляти і обмежитися лише введенням тонкого гумового катетера в нижній кут розрізу рани для подальшого вливання антибіотиків.
Якщо ж функція кишечника порушена (відсутня перистальтика, петлі кишечника мають синюшного забарвлення і сильно розтягнуті, на серозе кишки є надриви тощо), слід застосовувати дренування черевної порожнини через зовнішню черевну стінку (бічні розрізи), а також і через задній піхвовий склепіння.
Коли є різко виражені ознаки перитоніту, показано підвісна кишкова энтеростомия, рясне насичення організму рідиною, введення антибіотиків і т. п.
При чревосечении, незалежно від виду знеболювання, доцільно інтенсивно інфільтрований брижі кишечника 1/4% розчином новокаїну з метою виключення периферичних подразнень, як правило, виходять з місця перешкоди і з операційної рани (Е. А. Некрасова). З метою попередження інфекції в післяопераційному періоді в обов'язковому порядку застосовуються антибіотики (пеніцилін і стрептоміцин), які вводяться в черевну порожнину та рану черевної стінки, так і внутрішньом'язово.
З метою розвантаження шлунка та верхніх відділів кишечника в післяопераційному періоді проводиться відсмоктування вмісту тонким зондом, що вводиться в шлунок через ніс на тривалий час.
Крім перелічених ускладнень, що виникають в черевній порожнині при наявності вагітності (апендицит, непрохідність кишечника), можуть бути й інші, як-то: обмеження пахової грижі або наявність неповної пахової грижі, що зумовлюють припухлості в паховій області, міоми круглої маткової зв'язки, розширення вен пахового каналу і т. п.
Обмеження пахової грижі протягом пологів відноситься до числа досить рідкісних ускладнень. За багаторічну свою діяльність у найбільших акушерсько-гінекологічних закладах нам довелося бачити лише два таких випадки. Останній спостерігався в керованої мною акушерсько-гінекологічній клініці I Ленінградського медичного інституту в 1952 р. (5/VI, історія пологів № 1855). Цей випадок розроблений Л. М. Звягіним.
Гр. А-ва Р. М., 29 років, повторнородящая. При доношеній вагітності раптово розвинулися різкі болі в лівій паховій області і через 45 хв від моменту їх появи хвора була госпіталізована в клініку. Через 2 год 20 хв від початку захворювання хвора піддалася операції під місцевою анестезією із сприятливим результатом. Пологи відбулися на наступний день після надходження в клініку і закінчилися народженням живої доношеної плоду, витягнутого з допомогою порожнинних щипців.
В літературі є описи хірургічних втручань з приводу защемленої в пологах пупкової грижі і вентральної грижі, опускавшейся до колін, вироблених після нормальних пологів доношеним плодом (В. К. Проскуряков, І. в. Ласточкін та ін).
Операції у таких випадках життєво показано, вони повинні проводитися без зволікання, так як з розтином обмежуючого кільця петля кишечника відновлює свої функціональні властивості, чим попереджається можливість омертвіння її і розвитку перитоніту.
У разі, спостерігався в нашій клініці, операція була проведена до розродження, петля кишки після звільнення її з обмежуючого кільця була вправлена в черевну порожнину, і потім була проведена пластика пахового каналу за методом Спасокукоцька - Жирара.
Досить рідкісне ускладнення - спонтанний двухмоментный розрив селезінки при доношеній вагітності. Розпізнавання цього ускладнення надзвичайно важко, коли в анамнезі немає вказівок на травму, і є майже доношена вагітність. Діагноз встановлюється зазвичай на операційному столі після спорожнення вагітної матки, так як методи обстеження (пальпація) у цих випадках утруднені, а наявні симптоми не патогномонічні.
Причина подібного роду ускладнення пов'язана зазвичай з раніше перенесеної малярією, сифілісом, поворотним тифом, тобто з тими захворюваннями, при яких в болісний процес втягується селезінка. На грунті зазначених захворювань створюються передумови до її розриву, а саме утворюються крововиливи в паренхіму селезінки, під її капсулу або в периспленальные зрощення.
Безпосереднім поштовхом до розриву капсули селезінки з кровотечею в черевну порожнину можуть послужити різноманітні чинники, часто здаються самими незначними і нешкідливими (кашель, чхання, дефекація, обмацування живота тощо). При наявності вагітності можливості для розриву селезінки великі в зв'язку з наявними циркуляторними розладами в останній.
В нашій клініці аналогічний випадок, описаний А. В. Булавинцевой і Р. В. Благодатовым, спостерігався і в 1957 р.
Вагітна 36 років поступила в акушерську клініку у вкрай важкому стані з діагнозом еклампсії. З опитування з'ясувалося, що вона відчувала себе весь час абсолютно здоровою, але сьогодні раптово втратила свідомість. Як потрапила в лікарню - не пам'ятає; в момент надходження зазначає задуха, відчуття безвихідної туги, важкість у кінцівках та біль у животі.
Свідомість потьмарена, неспокійна, кидається. Дихання прискорене, поверхневе, блукаючий погляд, страдницький. Різкий ціаноз шкірних покривів, особливо в області нижніх кінцівок. Пульс на периферичних артеріях та артеріальний тиск не визначаються. Серцеві тони глухі. Дно матки на 3 поперечних пальця нижче мечоподібного відростка, матка не напружена, її чіткі контури. Живіт м'який, різко болючий при пальпації; в пологих місцях останнього перкуторно відзначається притуплення. Положення плоду поздовжнє, голівка рухома над входом у таз. Серцебиття плоду не вислуховується. Діагноз: підозра на розрив матки; внутрішньочеревна кровотеча; внутрішньоутробна смерть плода. Зроблена термінова операція чревосеченія.
Під місцевою анестезією зроблений розріз черевної стінки від симфізу до пупка. В черевній порожнині відзначається величезна кількість крові (рідкої і у вигляді згустку). Матка та придатки без змін. Зроблено кесарів розтин. Матка покрита поперечним розрізом в нижньому сегменті; витягнутий доношена мертвий плід чоловічої статі вагою 3640 м і довжиною 52 див. Виділено послід. Розріз матки ушитий кетгутовими швами. Потім під ефірно-кисневим наркозом розріз черевної стінки продовжено до мечоподібного відростка і проведена ревізія черевної порожнини. Виявлена селезінка, збільшена в 2-2,5 рази в порівнянні з нормальною, з подкапсулярными крововиливами і розривом її в області воріт. До нижнього полюса селезінки припаяний сальник. Проведена спленектомія.
Після звільнення черевної порожнини від вилилась крові вироблено пошарове зашивання розрізу черевної стінки.
До кінця операції у хворої з'явився пульс і максимальний артеріальний тиск досягло 65 мм рт. ст.
В процесі операції перелито 1,5 л консервованої крові, 100 мл плазми, 500 мл еритроцитної маси і 500 мл протишокової рідини. Післяопераційний період протікав гладко. Виписана з лікарні 16/VII. Одужання.
Віддалена селезінка важила 540 р. На її розрізі чітко видно множинні свіжі і старі крововиливи, місцями оточені оболонкою.
Даний випадок являє типовий приклад мимовільного двухмоментного розриву селезінки.
Етіологічний момент важко встановити, але очевидно, що малася розриву зв'язок з вагітністю, яка є чинником, що зумовив виникнення циркуляторних розладів в патологічно зміненій селезінці.
