Непрохідність кишечника і вагітність

При звичайних умовах здавлення кишечнику під час вагітності не відбувається, незважаючи на зростання обсягу матки і зміщення внутрішніх органів. Рухливість кишечника і можливість значного зміни просвіту кишок дозволяють пристосовуватися до нових умов, які виникають протягом вагітності. Тому випадки непрохідності кишечнику під час вагітності зустрічаються рідко. Частота захворювання ілеусом - 1 на 50000 пологів. У російській літературі перший випадок описаний В. М. Тарновським у 1877 р., а А. П. Іоффе (клініка проф. О. Е. Мандельштама) у 1933 р. зібрано 214 спостережень.
Вагітна чи післяпологова матка сама по собі не може стати першопричиною даного ускладнення; в іншому випадку непрохідність кишечника при вагітності зустрічалася б набагато частіше. Непрохідність кишечника виникає зазвичай при наявності спайок і зрощень, рубців, що утворилися після перенесених операцій або запальних процесів, подовженої брижі, пухлин і.т. п.; значно рідше причиною непрохідності бувають інвагінації і грижі.
При вагітності є три періоди, які є критичними в сенсі можливості розвитку непрохідності кишечника:
1) вихід матки з порожнини малого тазу догори (3-4-й місяць вагітності);
2) опускання голівки плода наприкінці вагітності;
3) раптове зменшення об'єму матки після пологів с. швидким зміною внутрішньоматкового тиску.
В ці періоди найчастіше спостерігаються завороти, перегини і здавлення кишечника, так як легше відбуваються зміщення та зрушення останнього. В результаті здавлення кишечника вагітною маткою приводить ділянку кишки, зустрівши перешкоду, перекручується навколо своєї осі; проте важко уявити, щоб непрохідність кишечника викликалася виключно здавленням його з боку матки. Виявляється, що в ряді випадків виникнення непрохідності кишечника обумовлюється зниженням його тонусу, а в зв'язку з цим переймається рухова функція останнього. Причиною зниження тонусу (парезу гладкої мускулатури) є, мабуть, інфекція або інтоксикація на ґрунті токсикозу вагітності або гострі захворювання черевної порожнини, з якими неминуче пов'язується порушення функціонального стану центральної нервової системи.
Відповідно причин, що обумовлює виникнення непрохідності кишечнику, можна говорити про странгуляційної, обтураційній і динамічної формі непрохідності (рис. 70 і 71). При странгуляційній непрохідності є явна механічна причина, що призвела за собою не тільки закупорку або здавлення просвіту кишки, але і розлад кровообігу і живлення ураженої ділянки кишки. При обтураційній непрохідності відбувається закупорка просвіту кишки, без порушення живлення кишкової стінки; тільки в результаті тривалого стазу пізніше може наступити порушення харчування ураженої ділянки кишки. Динамічна форма, при якій не спостерігається змін з боку стінки кишки та її брижі, обумовлюється або паралічем, або спазмом кишечника.


Рис. 70. Заворот нижнього відрізка тонкого кишечника (на 300°).

Рис. 71. Странгуляційна непрохідність. Обмеження тяжом.

Розпізнавання. Розпізнати непрохідність кишечника при вагітності дуже важко. Часто, особливо наприкінці вагітності, непрохідність змішують з розпочатими пологами (спостереження Н. Ст. Судакова, М. Найдича та ін), і тільки уважне спостереження за вагітною жінкою з'ясовує, чи є перейми. Напруга черевної стінки і різка хворобливість при дотику не дають можливості визначити контури матки і тим самим перевірити, чи є родова діяльність.
У силу цього даний ознака мало доказовий. Тільки піхвове дослідження може вирішити питання, чи почалася родова діяльність або переймоподібні болі є наслідком непрохідності кишечника.
Розпізнавання непрохідності кишечника легше при вагітності терміном до 6-7-го місяця, так як інші супутні ускладнення (кіста, спайки, рубці) частіше дають про себе знати задовго до значного збільшення об'єму матки (М. С. Найдич). Непрохідність кишечника при вагітності і пухлинах розвивається гостро; при ексудатах, навпаки - повільно, поступово. Необхідно ретельне спостереження, інакше непрохідність кишечника своєчасно може бути не розпізнано, в результаті чого оперативна допомога може виявитися запізнілою.
Ранній симптом завороту - упорні запори - часто проглядається, так як нерідко вагітні страждають запорами. Основними ознаками непрохідності кишечника є: різке збільшення обсягу живота, сильне розширення приводить відрізка кишки, стійке порушення функцій кишечника, затримка відходження газів. Блювота має відносне значення, хоча вона буває частіше, ніж зазвичай при пологах. Блювотні маси не завжди мають коричневе забарвлення і каловий запах. Блювота каловими масами буває лише у клінічно важких випадках, коли вже настала гангрена кишечника. У хворих спостерігається тоді fades hippocratica, різке ослаблення серцевої діяльності і наростаючий колапс.
При непрохідності кишечника відзначається різка зміна в загальному стані хворого, розвивається протягом декількох годин; частішає блювота, пульс стає частим і слабкого наповнення, здувається кишечник і з'являється defense musculaire, температура тіла піднімається порівняно небагато. При далеко зайшли випадках непрохідності настає перитоніт з усіма властивими йому симптомами.
При проведенні диференційної діагностики слід виключити напади болю, пов'язані з проходженням каменів через сечовід або через ductus choledochus, пієліт, неприборкану блювоту, позаматкову вагітність.
Прогноз. Прогноз дуже серйозний. Смертність досить висока (Я. Русин, М. С. Найдич та ін), значно вище, ніж поза вагітністю. За останні роки післяопераційна смертність значно знизилася, що може бути поставлено в зв'язок з поліпшити діагностикою, більш ранньої госпіталізацією та своєчасно робиться операцією, а також широко застосовують переливання крові, парентеральним білковим харчуванням (гидролизин - Л-103 тощо), поперекової новокаїновою блокадою, антибіотиками і т. п.
Для розвитку непрохідності вік жінки, мабуть, значення не має. Що стосується кількості попередніх вагітностей, то, можливо, це має значення у тих жінок, у яких відзначається млявість черевного преса і наявність venter propendens.
Гостра непрохідність кишечника зазвичай зустрічається на 5-6-му місяці вагітності, але частіше в кінці останньої і під час пологів.
У післяпологовому періоді непрохідність кишечника спостерігається частіше, ніж під час вагітності та пологів.