Нормальний послідовий період

Зазвичай при кожних пологах жінка втрачає деяку кількість крові. При фізіологічних пологах ступінь крововтрати становить 50-300 мл і завжди пов'язана з третім періодом пологів.
В даний час, згідно з рішенням V пленуму ради з надання акушерсько-гінекологічної допомоги, що відбувся у 1954 р., прийнято вважати крововтрату в третьому періоді пологів в межах 250 мл фізіологічного, крововтрату понад 250 мл до 400 мл - прикордонної, а понад 400 мл - надмірною (патологічної).
Більш значна ступінь крововтрати в послідовно періоді зазвичай вказує на функціональні порушення матки. Це стане зрозумілим, якщо згадати анатомо-фізіологічні основи процесу відшарування плаценти від стінки матки. Якщо до початку пологів обсяг матки досягає 5000-6000 см3, а внутрішня поверхня матки становить 941 см2, то після народження плоду і відходження задніх навколоплідних вод обсяг матки сильно скорочується і одночасно з цим різко зменшується внутрішня поверхня матки. В результаті цього створюється просторове невідповідність (зміщення) площ матки і плаценти, так як тканини останньої не володіють властивістю скорочення, властивим м'язової тканини, а її площа становить 324 см2.
При зміні зазначених співвідношень на внутрішній поверхні матки у місці розташування плаценти виникають як би «складки», що і дає поштовх до відшарування плацентарної тканини.
В цей же час різко знижується і внутрішньоматкове тиск. Це призводить до того, що плацента поступово відокремлюється від стінки матки, а потім цілком виходить з її порожнини назовні.
Відшарування посліду супроводжується зміною контурів (форми і висоти стояння матки. Дно матки, що знаходилося після вигнання плоду на рівні пупка, після відшарування плаценти піднімається вище при одночасному звуженні поперечника матки та освіті м'якого піднесення над симфізом (ознака К. Шредера), при цьому матка змінює кулясту форму на овоідную, її контури стають більш чіткими, а консистенція - більш щільною.
Процес відшарування плаценти від стінки матки починається, на думку А. Крассовского, вже під час останньої виганяє потуги.
Варнекроз (1918), а потім Бертон-Браун (1949) з допомогою методу контрастної рентгенографії встановили, що відділення плаценти починається під час першої сутички після народження плода.
В середньому від моменту народження плоду до народження посліду проходить 15 хв. Безумовне значення в відшарування плаценти від стінки матки і потім у виділенні її назовні, а стало бути, ступеня крововтрати мають значення процеси згортання крові в плаценті (в межворсинчатых просторах, в хорионе і базальній мембрані з відкладенням в них фібрину).
Після згортання крові настають процеси фібринолізу, які призводять до розпушення decidua spongjosa або до розплавлення фібрину в децидуальної оболонки. Дана ферментативна фаза, на думку Puder, є першою фазою функціонального процесу відшарування плаценти.
Таким чином, відшарування плаценти від стінки матки, а потім її виділенню назовні сприяють:
1. Змінилися просторові співвідношення між площами плаценти і внутрішньої поверхні стінки матки.
2. Процес згортання крові, відбувається в плаценті, яка перестає виділяти в матку гормон жовтого тіла і тим самим надавати виборче розслаблюючий вплив на плацентарну майданчик матки.
3. Власна вага відокремленою плаценти, яка тягне її вниз (назовні); в результаті «відвисання» плаценти неминуче посилюватиметься роздратування рецепторного апарату матки; утворюється при цьому ретроплацентарная гематома в більшості випадків є наслідком розпочатої відшарування плаценти, а не її причиною.
До числа допоміжних факторів, що сприяють процесу відшарування і народження плаценти, відноситься ряд факторів, про які буде сказано далі.
Так, Ш. Я. Мікеладзе зазначив, що тривалість послідовно періоду значно скорочується, якщо породілля в третьому періоді пологів знаходиться у положенні на боці, відповідному була позиції плода. За його даними, при цьому умови тривалість третього періоду становить 7-9 хв.
При знаходженні жінки на протилежному боці, не відповідному позиції плода, дещо збільшує тривалість третього періоду (до 9-10 хв).
У відповідності з механізмом відшарування плаценти, як вже зазначалося вище, знаходиться тривалість послідовно періоду, а також певною мірою крововтрата, яка при фізіологічних пологах коливається в межах 250 мл крові з венозних синусів decidua serotina. Відділення плаценти відбувається у губчатому шарі відпадає оболонки, що містить велику кількість розвинених залоз з дуже тонкими перерожденными стінками. В одних випадках відділення плаценти починається з нижнього краю і поступово розповсюджується у напрямку до центру, в інших же, навпаки, відшарування плаценти починається з центру, а периферичні частини відокремлюються останніми (80%) (рис. 104).

Рис. 104. Різні способи та етапи відділення і вигнання посліду. а - центральне відділення; б - крайове відділення.

Останній тип відшарування більш досконалий, так як при ньому рідше буває затримка в порожнині матки оболонок і частин плаценти. Частини оболонок, що затрималися в порожнині матки, зазвичай відходять на 3-4-й день. Оболонки, що залишилися в матці повністю, зазвичай відходять самостійно на 8-10-й день. Прагнути до ручного відділення оболонок, особливо при частковій їх затримки, не слід.
В інфікованих випадках, при наявності кровотечі, зумовленої повною затримкою оболонок, показано виділення їх ручним способом.
Крім вищезгаданих, існує ще один різновид биомеханизма відшарування і виділення плаценти; вона полягає в тому, що відшарування плаценти відбувається одночасно на всій поверхні. Відділення плаценти по цьому типу биомеханизма спостерігається в поодиноких випадках. Зупинка кровотечі в нормальній матці після народження посліду відбувається переважно за рахунок здавлення просвіту кровоносних судин скорочуються м'язовими волокнами і тромбозу судин, а також внаслідок закручування тонкостінних перегородок, в яких проходять судини. Гарне скорочення мускулатури матки відбувається тільки при повному звільненні її порожнини від посліду.
Процес відшарування посліду в значній мірі залежить від припинення плацентарного кровообігу і регресивних змін, що відбуваються в самій Плаценті.
Гістологічними дослідженнями встановлено, що в останні місяці вагітності в плаценті настає жирове та гиалиновое переродження клітин строми і decidua basalis, що сприяє її відшарування.
Відшарування плаценти від її ложа і виділення її назовні сприяють скорочення м'язів черевного преса і пристінною мускулатури піхвових стінок, зокрема задній піхвової стінки.
Під час маткових скорочень м'яза піхви коротшають, як би випрямляються, і задня стінка піхви стає менш увігнутою. Ця обставина сприяє виштовхуванню посліду назовні. Рівним чином в відшарування посліду грає роль і сила ваги самої плаценти.