Загальні відомості про разогнутых передлежання голівки плоду (Deflexio capitis)

Причини. Головка плоду нерідко вступає у вхід тазу не в зігнутому, а в розігнутому стані. Залежно від ступеня розгинання голівки (помірне, середнє і максимальне) виникає той чи інший вид передлежання, а саме переднеголовное, лобне або лицьове передлежання (рис. 77, 78, 79).


Рис. 77. Починається розгинання голівки (I ступінь) - переднеголовное передлежання.
Рис. 78. Прогресуюче розгинання голівки (II ступінь) - лобне передлежання.
Рис. 79. Повне розгинання голівки (III ступінь) - лицьове передлежання.

Якщо в биомеханизме пологів при потиличному передлежанні згинання голівки є пристосування її длинника до кривизні родового каналу, то розгинання останньої (тільки при перших двох ступенях) порушує подібного роду пристосування і тим самим ускладнює перебіг родового акту.
Відомо, що в биомеханизме пологів істотну роль відіграє установка головки в родовому каналі - ставлення лінії головної кривизни до лінії тазової кривизни, (збіг або розбіжність їх). Це положення однаковою мірою відноситься і до потиличним, і до особових предлежаниям (С. Д. Міхнов).
Голівка при особовому передлежанні, як і при потиличному, має почкообразную форму; сприятливий біомеханізм проходження голівки через таз створюється тоді, коли лінія головної кривизни збігається з лінією кривизни родового каналу; в іншому випадку поступальний рух голівки зустрічає перешкоду.
При особовому передлежанні збіг головної кривизни з тазової кривизною (родова трубка) створюється тоді, коли підборіддя обернений допереду. С. Д. Міхнов вказує, що в такому випадку головка буде проходити через поперечні перерізи родового каналу тими ж площинами тих же своїх віялоподібно нахилених один до одного поперечних перерізів, якими вона проходить і при потиличному, але тільки у зворотному порядку.
Залежно від ступеня розгинання голівки будуть відзначатися ті чи інші особливості і биомеханизме пологів (див. табл. 19). Причини виникнення переднеголовных, лобових і особових предлежаний аналогічні, так як справа йде про одному і тому ж русі головки (розгинанні); відмінність лише в ступені вираженості розгинання.
У виникненні зазначених предлежаний грає роль ряд факторів (основних і додаткових), які часто можуть комбінуватися. До числа їх відносяться: звуження розмірів родового каналу, зниження тонусу мускулатури матки і, зокрема, нижнього сегмента останньої, стан (тургор) тканин самого плоду, надмірно велика величина голівки плода, особливо при наявності сильно видатного потилиці (доліхоцефалів) та інше. Правда, ряд дослідників (В. С. Груздєв, Е. Бумм) вважають долихоцефалическую форму головки явищем вторинного порядку, виникають у результаті конфігурації і здавлення черепа в потилично-особовому напрямку, що тягне за собою витягування головки в напрямку потилиці. На матеріалі нашої клініки лицьове передлежання спостерігалося у 92,5% при нормальному тазі, у 6,3% при простому плоскому і дуже рідко при общесуженном плоскому тазі. Сприятливим фактором для розвитку лицевого передлежання слід також вважати велику вагу плода, багатоводдя, наявність багатоплідності (двійні) та ін.
Однак не лише велика величина головки, але і мала величина плоду можуть сприяти встановленню головки в особовому передлежанні. Треба враховувати також можливе випадкове порушення в членорасположении плода (закидання ручок за шию і т. п.). Нарешті, причиною виникнення розгинальних предлежаний можуть бути вроджені зміни в шийній частині хребта плода (особливості будови атлантозатылочного суглоба, ускладнюють згинання голівки).
Серед перелічених чинників стан пластичного тонусу мускулатури матки має, на нашу думку, головне значення, оскільки з допомогою мускулатури матки здійснюється корекція положення та передлежання плода.
Значну роль у виникненні разгибательного передлежання і, зокрема, особового відіграє стан черевного преса у вагітної жінки. Відвислий, в'ялий живіт і зміщення матки в бік (частіше у праву) призводять до того, що вісь матки, а з нею і вісь плода (хребта) не збігаються з віссю таза. В результаті цього головка відходить в один з бічних відділів тазу, і в тих випадках, коли тулуб плода «перевалюється» в бік потилиці, підборіддя віддаляється від грудки і виникає розгинання голівки. Відвислої живота, а отже, і розгинанню голівки сприяють також деформації скелету у самої матері (кіфоз) і, зокрема, її архітектура тазу. Розгинанню голівки сприяє також передчасне відходження навколоплідних вод. Можливо, що при неотошедших водах цього роду аномалії мають тимчасовий характер; в період розкриття напрямок осі плода може змінитися і цим створюється можливість для опускання потилиці.
Думка про те, що розігнуті передлежання виникають частіше з другого потиличного передлежання (внаслідок більш приватного відхилення матки вправо), ми на своєму клінічному матеріалі підтвердити не можемо; перше і друге лобові передлежання спостерігалися в однаковій кількості. Неправильне вставляння голівки може виникнути при наявності косого положення плоду з настанням родової діяльності, коли сутички призводять до фіксування даного ускладнення.
Ми спостерігали лицьове передлежання після перекладу плода з поперечного положення в друге поздовжнє.
Виникнення розгинальних предлежаний сприяє неповноцінність м'яких - тканин родових шляхів, зокрема стану тканин тазового дна. Тільки пружне тазове дно сприяє згинанню голівки і пристосуванню її до просторовим особливостям тазового виходу.


Розпізнавання. Про розгинальних передлежання судять, з одного боку, за даними зовнішнього дослідження, за вислуховуванню серцебиття плоду, а з іншого - за результатами піхвового дослідження.
Зовнішнє дослідження дозволяє встановити лише ясно виражену ступінь розгинання голівки; при тонкій, ненапруженою черевній стінці слід визначити місце розташування чола і підборіддя. У більшості ж випадків допомогою зовнішнього дослідження (обмацування) визначають лише поздовжнє положення і черепний передлежання. Тільки супутні обставини (відвислий живіт, вузький таз і ін) можуть підкріпити припущення про наявний разгибательном передлежанні головки.
Серцебиття плоду при переднеголовном передлежанні вислуховується зазвичай з боку спинки, але може бути уловлено і з боку розташування дрібних частин; навпаки, при сильно вираженому розгинанні серцеві тони вислуховуються з боку грудинки (дрібних частин); внаслідок лордозу хребта. У сумнівних випадках розпізнавання разгибательного передлежання зазвичай допомагає піхвове дослідження. В залежності від того, які частини головки промацуються по провідній осі тазу, визначається той чи інший вид передлежання (рис. 80, 81, 82, 83, 84). Так, якщо по провідній осі визначається великий джерельце, між тим як малий джерельце майже або зовсім недосяжний, можна говорити про першому етапі разгибательного стану головки - про переднеголовном передлежанні. Якщо ж у полі дослідження визначається лоб з його швом, причому з однієї сторони є перенісся, а з іншого - великий джерельце, в той час як ні рота, ні підборіддя досягти пальцем не вдається, мова може йти тільки про лобному передлежанні головки - про другому етапі разгибательного стану. Нарешті, при визначенні, з одного боку, підборіддя і рота, а з іншого - очних западин кореня носа і перенісся можна з безсумнівністю говорити про повному розгинанні голівки - про особовому передлежанні.


Рис. 80. Передній вид потиличного передлежання.

Рис. 81. Задній вид потиличного передлежання.

Рис. 82. Переднеголовное передлежання.
Стрілками показано напрямок руху голівки по родовому каналу.

Рис. 83. Лобне передлежання.
Позначення ті ж, що і на рис. 82.

Рис. 84. Лицьове передлежання.
Позначення ті ж, що і на рис. 83.

Щоб уникнути помилок піхвове дослідження має бути ретельним, але в той же час обережним, щоб не завдати плоду важких ушкоджень (наприклад, очей). Помилки виникають внаслідок змішування сідничного передлежання з особовими, так як при довгому знаходженні головки в родових шляхах обриси особи настільки спотворюються родової пухлини, що при неуважному дослідженні воно може бути прийняте за сідниці плода. Треба твердо знати ознаки, характерні для обличчя плоду, і вміти їх диференціювати від ознак, характерних для тазового передлежання. Необхідно, зокрема, вміти відрізняти анус від ротика при піхвовому дослідженні. Ротик має дві тверді дуги верхньої і нижньої щелепи; анус ж представляється у вигляді рівномірно м'якого, еластично стискального кільця.
Точність розпізнавання виду розгинання має велике значення при накладанні щипців, так як вироблені при них тракції відрізняються деякими особливостями.

Прогноз. З усіх видів розгинальних предлежаний найбільш сприятливим є лицьове (при підборідді, зверненому кпереди), так як при ньому є найбільш досконала установка головки в родовому каналі; голівка прорізується предъязычно-тім'яної площиною (planum sublinguo-parietale), має в окружності 34,7 див. Менш сприятливі пологи при переднеголовном вставлянні, коли голівка прорізується окружністю, що відповідає прямому розміру і дорівнює 34 див. Ще менш прогностично сприятливі пологи при лобному передлежанні, коли голівка вступає в таз своїм найбільшим розміром - щелепно-потиличним (від підборіддя до найбільш видатної частини потилиці), окружність з якого дорівнює 35 див.
Несприятливий вплив атипического вставляння позначається як на стані організму матері, так і плода.
М'які родові частини статевого тракту надмірно розтягуються і травмуються внаслідок тривалого стояння головки в родовому каналі. Особливо сильного розтягування у поперечному напрямку піддається промежину. Цим пояснюється велика кількість ушкоджень м'яких тканин статевого тракту; при разогнутых передлежання розрив промежини відбувається значно частіше, ніж при зігнутих. Труднощі просування голівки по родовому тракту, природно, збільшує тривалість пологів.
Перебіг пологів при розгинальних передлежання може несприятливо позначитися на плоді (асфіксія, набряк мозку, внутрішньочерепні крововиливи). Ці ускладнення можуть служити причиною загибелі плоду.
Прогноз для матері визначається не тільки існуванням атипического передлежання, але також нерідко супутніми ускладненнями (несвоєчасним відходженням вод, ригідністю м'яких тканин статевого апарату і т. д.).