Загальний огляд

Закінчивши збирання анамнезу, необхідно приступити до об'єктивного дослідження дитини, зазвичай начинаемому з загального огляду. Лікар повинен постаратися не злякати дитину, так як під час крику і плачу важко оцінити стан дитини, вираз його обличчя, забарвлення зовнішніх покривів і т. д. Діти перших 4-5 місяців життя зазвичай байдуже ставляться до стороннім особам; набагато пугливее діти старші - з другого півріччя життя. Якщо дитина спить, слід перший загальний огляд зробити, не порушуючи його сну; якщо дитина спить в момент приходу лікаря, треба приглядатися до дитини непомітно для нього самого, наприклад під час збирання анамнезу від матері. Діти більш старшого віку, звичайно, також реагують на присутність лікаря, але ця реакція у них дуже різна в залежності від віку та індивідуальних особливостей.
Ніколи не слід роздягати дитину, не зробивши попереднього загального огляду, під час якого насамперед слід оцінити положення тіла дитини, що може бути природнім, вільним або вимушеним.
Здоровий грудної дитина під час сну лежить зазвичай на спині з руками, зігнутими в ліктях, і зі стиснутими кулачками; старші діти можуть приймати в сні різні положення. Бадьорі діти перших 3-4 місяців життя внаслідок наявної у них фізіологічної гіпертонії м'язів зазвичай мають кілька пов'язану позу, із зігнутими ручками і ніжками. Старші немовлята, коли не сплять, приймають в лежачому положенні вільну позу.
Для деяких захворювань характерні типові вимушені положення. Так, вимушене положення на боці із зігнутими в колінах і підібраними до живота ногами і з закинутою головою назад, так зване «положення лягавої собаки», або різко виражений опістотонус (рис. 55) характерне для менінгіту. При постійному положенні на одному боці (хворого) і різкому посиленні задишки при перекладанні дитини на інший бік слід подумати про значному скупченні рідини в плевральній порожнині (ексудат, рідше - односторонній транссудат). При явищах декомпенсації серцевої діяльності і під час приступів бронхіальної астми діти воліють залишатися в сидячому чи напівсидячому положенні. При перитоніті і гострому нападі апендициту діти зазвичай лежать на спині зі злегка зігнутими ногами; при менш інтенсивних кишкових кольках старші діти вважають за краще лежати в бічному положенні, майже на животі, грудні ж зазвичай залишаються на спині і «сучат» ніжками. При сильних головних болях, високій температурі, що супроводжуються маренням і затьмаренням свідомості, характерні часті зміни положення, що свідчать про стан занепокоєння хворого.

Рис. 55. Вимушене положення дитини при менінгіті.

Від простого занепокоєння треба відрізняти психічне збудження і судоми, часто спостерігаються в дитячому віці. У дітей доводиться спостерігати судоми як клонічні, так і тонічні; ті й інші можуть бути і функціонального та органічного походження. Загальні тоническо-клонічні судоми, що виникають часом серед повного здоров'я, що супроводжуються втратою свідомості і іноді прикусыванием мови, мимовільним виділенням сечі і стільця і піною у рота, швидше за все говорять про епілепсії. Такого ж характеру судоми, але починаються майже завжди з однієї і тієї ж групи м'язів і лише поступово приймають загальний характер, змушують думати про вогнищевих органічних ураженнях головного мозку (пухлина, кіста, рубці і т. д.). Судоми є постійним симптомом запальних уражень головного мозку (менінгіти, енцефаліти, пухлини тощо). У дітей, особливо раннього віку, судомні явища часто доводиться відзначати при різного походження підвищення температури тіла, при кишкових розладах, ендогенних (уремія, холемия) і екзогенних (наркотики) отруєннях.
Судомні напади у дітей раннього віку, що виникають зазвичай поряд з ларингоспазмом і карпопедальним спазмом, змушують думати про спазмофілії.
Завжди слід звертати увагу на вираз обличчя і очей обстежуваної дитини. Здорова дитина раннього віку зазвичай перебуває в гарному настрої і жваво цікавиться оточуючим. Вже побіжного погляду на дитину у більшості випадків вирішити, чи перебуває дитина в свідомості чи без свідомості, а це має велике діагностичне значення, так як повна відсутність свідомості у дітей спостерігається порівняно рідко (менінгіти, енцефаліти, токсикози, рідше - гострі захворювання, що протікають з дуже високою температурою). За виразом обличчя і очей дитини майже завжди можна судити про його суб'єктивних відчуттях і відразу запідозрити відхилення від норми з боку психіки - душевні захворювання, дебільність, ідіотизм і т. д. Нерівномірність зіниць, млява реакція їх на світло і явища осциляції, а також поява косоокості змушують думати про органічних ураженнях головного мозку.

Рис. 56. Типове обличчя при хворобі Дауна.


При деяких патологічних станах відзначається характерний вираз обличчя. Так, наприклад, можна говорити про скрофулезном особі: верхня губа і коло носа інфільтровані, чого губа хоботообразно випинається вперед, обличчя одутле, майже завжди більшою чи меншою мірою виражені кон'юнктивіт, блефарит, що пов'язано зі світлобоязню; така особа характерно для дітей з проявами ексудативного та лімфатичного діатезу, інфікованих туберкульозом.
Мляве, як би стомлене обличчя, утруднене носове дихання, майже завжди напіввідкритий рот і деяке випинання очей характерні для аденоидного особи, що відзначається у дітей з хронічними катаррами носоглотки, особливо з аденоидными разращениями. Косоокість, різко виражений епікантус, порівняно великий язик, плоске, як би притлумлена спереду особа, жива, але своєрідна міміка характерні для хвороби Дауна (рис. 56). Не менш характерно особа при гіпо - і атиреозе: грубе, широке, з низьким чолом,« великим ротом, маленькими вузькими очима і з тупим виразом. По конфігурації обличчя і черепа можна запідозрити рахіт, природжений сифіліс, хронічну гідроцефалію і т. д. Маленьке личко з зморшкуватим чолом, відносно великим ротом і яскравими слизовими оболонками, з заклопотаним, як би сердитим виразом обличчя і з досить багатою рослинністю на волосистій частині голови характерно для атрофиков на ґрунті пілоростеноза або пилороспазма.
При огляді дитини, звичайно, повинні бути відзначені такі вроджені або набуті дефекти, як косоокість, параліч лицьового нерва, опущення (птоз) верхнього століття, ністагм. Подібні дрібні симптоми, своєчасно помічені, роблять можливим точної топічної діагностики ураження центральних або периферичних відділів нервової системи. Іноді ледь помітні судомні посмикування м'язів обличчя, наприклад у новонароджених або недоношених дітей, дозволяють правильно запідозрити наявність внутрішньочерепних крововиливів і т. д.
Забарвлення шкіри обличчя і незакритих частин тіла, наприклад кистей рук, характер рослинності на голові, роздування крил носа, видима пульсація шийних судин і т. д. не повинні вислизнути від уваги досліджує лікаря.
Так, яскраво-червоні щоки, різко отграничивающиеся від блідих губ, носа і підборіддя, характерні для скарлатини. Швидко наростаюча блідість обличчя під час грипу завжди змушує подумати про приєдналася пневмонії, а така ж блідість під час дифтерії - про міокардиті. Бліде одутле обличчя зазвичай спостерігається при нефропатіях, воскова блідість з жовтуватим відтінком - при важких формах недокрів'я; жовте забарвлення шкіри буває при жовтяницях і т. д. Дрібні крапкові крововиливи на щоках, крововиливи в області видимої частини кон'юнктиви очного яблука змушують думати про застійних явищах у верхній частині тіла, наприклад під час нападу коклюшного кашлю. Ціаноз рук, наявність «барабанних паличок» (потовщення нігтьових фаланг пальців рук) (рис. 57) вказують на застійні явища в малому колі кровообігу; пульсація шийних судин характерна для недостатності аортальних клапанів.

Рис. 57. Пальці у вигляді «барабанних паличок» у хворого з бронхоэктазиями.

З цих прикладів видно, що навіть загальний огляд дитини вже дає лікареві багато дуже цінних для діагнозу ознак. Це перше ознайомлення з дитиною повинно проводитися, по можливості, непомітно для обстежуваного. Для подальшого огляду дитини треба роздягнути.
Найбільш правильним є огляд дитини абсолютно голим, однак у старших дітей це часто викликає сильне збентеження і надмірне хвилювання. У цих випадках можна хворого оголювати поступово, по мірі дослідження. Маленькі діти досліджуються в ліжку, на руках матері, няні або на пеленальному столику. Великі діти можуть під час огляду стояти, сидіти або лежати.
При огляді треба відзначити і докладно охарактеризувати забарвлення шкіри, наявні на ній запальні явища, різні висипання, крововиливи, садна, поранення, рубці і т. д. Особливо уважно треба оглянути пахвові западини, пахові складки, окружність заднього проходу, де найчастіше виникають попрілості, локалізуються сифілітичні папули та інші шкірні поразки. Поряд з цими явно патологічно мі явищами треба відзначати і такі моменти, як ступінь кровонаповнення, рівномірність розподілу підшкірного жирового шару, передчасні або запізнілі появи вторинних статевих ознак. При огляді повинні бути визначені всі деформації з боку грудної клітки, хребта, верхніх і нижніх кінцівок.
Тут же при загальному огляді складається перше враження про поставу хворого, про його habitus і про його конституціональних особливостях; отримане враження необхідно, однак, проаналізувати шляхом подальшого більш детального дослідження хворого.
Морфологічні, зовнішні особливості тіла кожної дитини відображають головним чином особливості його скелета, ступінь розвитку мускулатури і особливості відкладення підшкірного жирового шару. На ці особливості відображаються вплив ендокринної системи, перенесені в минулому захворювання і особливо умови зовнішнього середовища. Зовнішній вигляд дитини підказує необхідність індивідуалізації умов режиму, харчування та фізичного виховання. Це особливо важливо, якщо habitus дитини, тобто сукупність зовнішніх ознак, що характеризують деякі особливості будови його тіла і зовнішній його вигляд, більшою чи меншою мірою ухиляється від середньої норми. У цих випадках треба спробувати виключити найбільш часті в дитячому віці патологічні habitus, до числа яких відносяться пастозний, эретический і астенічний.
Пастозний habitus характеризується блідістю і ніжністю шкіри, одутловатостью особи, задовільним розвитком підшкірного жирового шару, що відрізняється млявістю, в'ялістю, як би деякої набряком. Мускулатура маскується підшкірної клітковиною, м'язи відносно слабо розвинені і дряблы. Кістяк грубий, зростання малий, шия і тулуб короткі, грудна клітка широка, руки і ноги відносно довгі, гомілки іноді довше стегон, передпліччя - довше плеча. Такі діти відрізняються деякою млявістю. Цей habitus нерідко має місце у дітей - лимфатиков і экссудатиков.
Зовсім інше враження залишають діти з эретическим habitus: вони відрізняються загальною граціозністю, струнким, тонким кістяком, слабким розвитком підшкірного жирового шару, ніжністю шкіри, живими блискучими очима, зазвичай з широкими зіницями і довгими віями. Ці діти у своїй поведінці характеризуються жвавістю, імпульсивністю і часто загальної дратівливістю. Эретический habitus зустрічається у дітей з проявами ексудативного діатезу, з нервово - артритической конституцією.
Астенічний habitus характеризується помірним зростанням, блідістю зовнішніх покривів, слабким покривом підшкірного жирового шару, слабкістю і млявістю мускулатури. Грудна клітка вузька, плоска і помірно довга, эпигастрический кут гострий, лопатки відстоять, ключиці видаються, різко виражений поперековий лордоз, ребра опущені, міжреберні проміжки вузькі, X ребро вкорочено і рухливо, стопи і долоні плоскі. Живіт малий, у верхній частині сплощений, як би втягнутий, нижня частина трохи відвисає донизу.