Лікування

Визначення терапевтичних показань становить найважливішу особливість лікарської діяльності. При призначенні всякого лікування виникають два основні питання: що необхідно зробити і як це виконати?
Спосіб вирішення тієї чи іншої задачі залежить від стану науки і техніки. Наприклад, давно відомо, що при мітральному стенозі треба усунути механічне перешкоду для кровообігу, проте тільки в останні роки завдяки успіхам оперативної Техніки стало можливим виконати це терапевтичне показання. Визначення показань, тобто конкретної мети Л., залежить як від загального погляди на сутність хвороби, так і від стану конкретного хворого.
Для впорядкування терапевтичних показань розрізняють: indicatio causalis, indicatio morbi, indicatio symptomatica, indicatio vitalis та ін. Ці різні свідчення є результатом класифікаційного мислення, спробою упорядкувати лікувальні прийоми з точки зору їх цілей. За такою схемою терапевтичних показань не завжди можна розмежувати одні свідчення від інших, проте при обговоренні плану Л. хворого необхідно послідовно з'ясовувати можливість етіологічного, необхідність симптоматичного лікування і т. п.
Indicatio causalis - показання до усунення причини хвороби - цілком логічне вимога при Л. будь-якого хворого. Найбільш древніми прийомами причинного Л. було вигнання глистів, видалення стороннього тіла при пораненні і т. п. Не менш простим є Л. шляхом видалення отрути із організму або його нейтралізації. Найкращі результати в даний час отримані при этиологическом лікуванні інфекційних захворювань впливом на збудників хвороби (хінін при малярії, сальварсан при поворотному тифі, сульфаніламідні препарати при дизентерії, пневмонії та інших хворобах, стрептоміцин при туберкульозі, інші антибіотики при різних інфекціях тощо). Чималі успіхи досягнуті Л. за причинним показаннями також методами пасивної і активної імунізації організму. Такий тип лікування іноді називають специфічною терапією.
Однак можливості етіологічного Л. значною мірою обмежені. По-перше, з усуненням специфічної причини далеко не завжди настає одужання. Так, при залишаються порушеннях функцій і ушкодженнях тканин іноді необхідно тривале патогенетичне Л.; наприклад, після ліквідації дизентерійної інфекції можуть залишатися виразки слизової оболонки або тривалі порушення секреції і моторики кишечника. По-друге, необхідно враховувати, що реакція організму на інфекцію, проявляючись хворобливими симптомами, в той же час являє часто складний захисний процес; енергійно усуваючи подразник (інфекційний фактор), можна послабити захисну реакцію організму, наприклад утворення антитіл. Тому в деяких випадках раннього припинення Л. (наприклад, хіміотерапії при пневмонії або лікування антибіотиками при підгострому септичному ендокардиті) може настати рецидив захворювання. Інакше кажучи, одна тільки каузальний терапія нерідко є недостатньою, хоча і вирішальною в багатьох випадках. Специфічна причина багатьох захворювань ще не з'ясована, а при деяких хворобах, хоча і вивчена, але не піддається ще впливу (грип, епідемічний гепатит та ін). Нарешті, у багатьох випадках причина пошкодження криється в минулому, а справжнє страждання представляє тільки її наслідки (механічне поранення), або захворювання розвинулося як ускладнення або як віддалене наслідок перенесеної хвороби (рубцеві зміни клапанів серця після ревматизму, некротичні зміни в тканинах після тромбозу артерії тощо). Таким чином, не завжди етіологічне лікування застосовується.
У виникненні та розвитку захворювання велике значення мають різні умови, що сприяють дії специфічного фактора (погані гігієнічні умови життя, виснаження, фізичне і психічне перенапруження). Тому поряд з показаннями усунення причини хвороби необхідно на основі конкретного аналізу захворювання визначити умови, що сприяють розвитку хвороби, і показання до їх усунення.
В етіології деяких хвороб не вдається виявити один специфічний причинний фактор - їх виникнення пов'язане з великою кількістю несприятливо діючих умов. Наприклад, при таких захворюваннях, як виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, гіпертонічна хвороба, мають неврогенный патогенез, причинним фактором є складний комплекс умов праці і побуту. Захворюваннями такого типу значною мірою є атеросклероз і його наслідки, деякі види порушень обміну речовин та ін У таких випадках відповідна зміна способу життя буде представляти лікування, деякою мірою засноване на indicatio causalis.
При неможливості вплинути на причинні моменти, а часто і при проведенні етіологічного Л. необхідно впливати на патологічні процеси, що становить indicatio morbi, тобто показання до Л. хвороби.
Indicatio morbi представляє велику групу різноманітних терапевтичних заходів. Частіше застосовують лікувальні засоби для поліпшення порушених функцій органів і систем в результаті захворювання (функціональна терапія). Ця терапія ґрунтується на патогенезі захворювання. Наприклад, застосування серцевих засобів для відновлення компенсації серцевої діяльності при вадах і усунення таким шляхом тяжких і небезпечних проявів розладу кровообігу (задишка, набряки тощо); оперативне втручання при стенозі воротаря відновлює моторну функцію шлунка і т. п. залежно від характеру і походження порушення функцій того чи іншого органу застосовують найрізноманітніші фармакологічні засоби, фізичні або оперативні способи: в одних випадках - засоби, що посилюють ту чи іншу функцію (дигіталіс, діуретики тощо), в інших - необхідно гальмування функцій (при гіпертиреозі - йод або оперативне видалення частини щитовидної залози тощо).
Нерідко недостатня функція органу може бути компенсована введенням відсутнього фізіологічного речовини (інсулін при діабеті, соляна кислота, ферменти при деяких шлунково-кишкових захворюваннях і ін). В деяких випадках застосовують часткове перенесення функцій одного органу на інший (при недостатності азото-видільної функції нирок призначають очищення кишечника тощо).
Так як сутність хвороби становить реакція організму на ушкодження або вреднодействующий зовнішній фактор, особливу увагу лікарів привертає можливість змінити реакцію або реактивність організму і тим самим змінити хід хвороби в сприятливу сторону.
В цьому відношенні особливе місце посідають хвороби, у яких змінена і надзвичайна реактивність організму є провідною у розвитку патологічного процесу, в той час як етіологічні моменти дуже різноманітні і часто невловимі. До таких захворювань відносяться всі алергічні хвороби, зумовлені зовнішніми і внутрішніми алергенами (аутоагресія), гиперреактивные запальні процеси. Вплив на реактивність організму за різних патологічних умовах являє собою все розширюється область терапії. Гормони кори наднирників (група кортизону та ін) з успіхом застосовують при бронхіальній астмі, ревматизмі та інших захворюваннях гіперергичного типу, а також при деяких хворобах кровотворних органів. Слід пам'ятати, що засоби, які знижують реактивність при захворюваннях інфекційної етіології, у разі передозування або тривалому застосуванні знижують процеси специфічного і природного імунітету і, отже, небезпечні. Крім того, тривале застосування гормонів типу кортизону веде до гіпофункції та атрофії кори наднирників. У випадках зниженої реактивності застосовують різноманітні лікувальні методи, фізичні та хімічні фактори - геліотерапію, таласотерапію, термотерапію, протеинотерапию та ін.
Таким чином, те, що раніше позначалося досить невизначеним поняттям - лікування за показаннями хвороби (indicatio morbi), представляє групу лікувальних методів, що впливають на патогенез захворювання в цілому або окремі його ланки: функціональна терапія, замісна терапія, усунення пошкоджень, зміни реактивності організму і т. п. В більшості випадків ефективна терапія неможлива без знання конкретного патогенезу хвороби.
Слід згадати також про indicatio symptomatica - показання для Л. симптомів. Часто необхідно усунути деякі симптоми незалежно від їх причини або патогенезу хвороби, які завдають хворому страждання або погіршують перебіг хвороби (біль при невралгії трійчастого нерва, виснажливий кашель або блювання тощо).
Симптоматична терапія найлегше здійсненна і швидко приносить хворому полегшення. Однак іноді боротьба з тяжкими проявами хвороби до розпізнавання їх причини може принести шкоду, наприклад усунення гострого болю в животі до встановлення діагнозу та призначення певного лікування або призначення проносного при запорі у хворого гострим апендицитом. Легкість виконання симптоматичного лікування може розвинути у лікаря звичку обмежуватися тільки цим видом терапії, наприклад давати морфін при болях, проносне при запорах і т. п., звільняючи себе від праці глибокого вивчення хворого.
Симптом - це прояв реакції організму на ушкодження (функціональне або структурний); симптом - не тільки показник хвороби, але часто одночасно і компенсаторний процес або захисна реакція, наприклад задишка або блювання. Тому повне усунення симптому (посиленого дихання при декомпенсації серця або блювоти при отруєнні) може мати трагічні наслідки. Усунення ж небезпечного для життя симптому або пом'якшення реакції організму є доцільним актом. Особливо доцільно усунути той чи інший симптом впливом на його причину (наприклад, зменшити легеневий застій при серцевої задишки). Для цього необхідно знати патогенез симптому, аналізувати прояви хвороби, визначити причинний зв'язок між симптомами і патологічними процесами, що лежать в їх основі. Чисто симптоматична терапія, усуваючи страждання хворого, часто свідчить про неможливість для лікаря впливати на патогенез хвороби або її причинні фактори (наприклад, в останній стадії ракового захворювання).


Зазвичай важко визначити межу між симптоматичним і патогенетичним J1. Сутність хвороби - в реакції організму на пошкодження. Пошкодження організму завжди викликаються зовнішніми причинами в певних умовах середовища; характер цих ушкоджень досить різноманітний, починаючи від простого порушення фізичної цілісності його (поранення), зміни біохімічних процесів майже усіх тканин (отруєння, авітаміноз) і закінчуючи порушенням функцій вегетативних центрів і вищої нервової діяльності, що регулюють поведінку і внутрішні процеси організму. Спадкові хвороби, а також вроджені можуть бути наслідком ураження батьків або минулих поколінь. Захворювання виявляється єдиним, патогенетично пов'язаних комплексом реакцій організму (функціональних і морфологічних), властивих даному виду та індивіду (тобто мають общевидовые процеси та індивідуальні риси). У більшості випадків ці реакції організму доцільні, мають значення так званих захисних реакцій (лейкоцитоз, блювання тощо) і призводять до лікування. Ця велика тенденція організму до самовидужання завжди має бути в полі зору лікаря. Однак при багатьох хворобах (злоякісні пухлини), а також пошкодженнях життєво важливих органів або важких ускладненнях (так званий гострий живіт) самолікування не буває.
Послідовне з'ясування можливості і необхідності причинного і патогенетичної терапії або симптоматичного лікування ґрунтується на можливо більш точному діагнозі і аналізі проявів хвороби у конкретного хворого. У цьому аналізі необхідно встановити причинний залежність між виявленими симптомами і патологічними процесами, якими вони обумовлені, тобто виявити патогенез захворювання. Тільки таким шляхом можна виявити основний патологічний процес, що підлягає лікарського впливу. При задишці, наприклад, корисно вдихання кисню, однак для дієвого Л. необхідно усунути її причину: в одному випадку видалити плевральний випіт, в іншому - чужорідне тіло з бронха, в третьому - застосувати серцеві засоби і т. д. В більшості випадків Л. проводять за декількома показаннями, і терапія, як і діагноз, повинна охоплювати ряд функцій організму та впливати на них. Основне Л., впливаючи на провідний патологічний процес, що призводить до вилікування місцевих проявів хвороби (наприклад, антиревматичну лікування ліквідує ревматичний міокардит як головний синдром у картині хвороби). Однак вплив на організм в цілому не виключає лікувального впливу на органні зміни, які іноді можуть навіть вирішити долю хворого (загальне лікування атеросклерозу не виключає боротьби з коронарною недостатністю). Таким чином, мистецтво терапії полягає також у тому, що, впливаючи на частину організму, слід завжди мати на увазі і ціле. Лікування залежить від стану цілого організму.
Особливо відповідальним є indicatio vitalis - життєві показання до терапії, тобто Л. станів, що безпосередньо загрожують життю хворого. Необхідною передумовою таких свідчень є своєчасне розпізнавання загрозливого стану, правильна прогностична оцінка виявлених симптомів. Характерною рисою лікарських заходів при життєвих показаннях є крайнє обмеження у часі, тобто терапія повинна бути невідкладної, так як втрата часу нерідко неминуче призводить до летального результату. Тому лікар при життєвих показаннях, як правило, після короткої орієнтування в положенні хворого відразу ж приступає до Л., часто до встановлення точного діагнозу основної хвороби (наприклад, проводить трансфузію крові при крайній анемії або шоці, лапаротомію при «гострому животі» тощо). Лікування за життєвими показаннями становить основну задачу невідкладної терапії (див. Швидка та невідкладна допомога). Знання можливих ускладнень, а також причин смерті (див. Танатология) при різних захворюваннях полегшує можливість врятувати життя хворого при загрозливих станах або раптових ускладнень хвороби.
Поряд з К. хворих у вузькому сенсі цього слова все більш широке значення набуває профілактика (див.), яка має завданням не тільки соціальні заходи, що попереджають захворювання населення, але й індивідуальні заходи, що оберігають здорової людини від захворювання. До цієї ж галузі належать методи спостереження та лікування (див. Диспансеризація), попереджувальні рецидив чи загострення хвороби.