Органи дихання

Закінчивши загальний огляд та оцінку скелета і м'яких зовнішніх покривів, треба перейти до дослідження порожнинних органів.
При дослідженні останніх, поряд з оглядом і пальпацією, використовуються основні методи фізичного дослідження - перкусія та аускультація; однак сучасна клініка цим не задовольняється і зазвичай широко застосовує різні спеціальні способи дослідження - рентген, лабораторні аналізи, функціональні проби і т. д.
Огляд. Вже при загальному огляді дитини зазвичай легко вдається відзначити цілий ряд згаданих вище ознак, що дають підставу запідозрити ураження органів дихання. До таких симптомів належать ціаноз, легше і раніше всього помітний в окружності рота і значно посилюється при крику і плачу дитини. Ціаноз при захворюванні органів дихання порівняно рідко буває різко виражений і ніколи не досягає такої інтенсивності, як, наприклад, при декомпенсації серцевої діяльності і особливо при деяких вроджених пороках серця. Інший ознака, выявляющийся ще раніше, - роздування крил носа, вказує на роботу допоміжних дихальних м'язів, ніж дитина кілька посилює вдих і до деякої міри компенсує недолік в повітрі, випробовуваний його організмом; цей симптом рідко відсутня при важких бронхітах, пневмоніях, плевриті, стенозах і т. д. Роздування крил носа може бути і при інших захворюваннях (декомпенсації серцевої діяльності, паралічі діафрагми тощо), пов'язаних з порушенням нормального газообміну.
Порушення функції органів дихання, відповідних нервових регуляторних центрів та допоміжних механізмів дихання зазвичай супроводжується більш або менш вираженою задишкою (диспное).
Завжди необхідно звертати увагу на частоту і ритм дихання. При наявності помітною задишки число дихань легко порахувати на відстані за рухами грудної клітини; у старших дітей цей підрахунок треба робити непомітним для дитини чином. Найкраще його робити у сплячої дитини, обережно поклавши йому руку на груди або живіт. При оцінці отриманих даних треба пам'ятати, що число подихів з віком зменшується; чим молодша дитина, тим легше у нього частішає дихання під впливом незначних причин.
Поряд з бронхітами, пневмоніями та іншими захворюваннями дихальних шляхів, почастішання дихання (тахипное) відзначається при фізичних напругах і втоми, хвилювання і будь-якому порушенні дитини, при підвищенні температури тіла, розлади серцево-судинної системи, анеміях і т. д.
При цих захворюваннях на відміну від почастішання дихання при ураженні дихальних шляхів співвідношення між пульсом і диханням залишається в межах вікової норми. До почастішання дихання ведуть і всі патологічні стани, пов'язані з зменшенням ємності легень, - високе стояння діафрагми, сильні деформації грудної клітки, важкий рахіт, скупчення транссудату і ексудату в плевральних порожнинах і т. д. Зменшення числа дихань (брадипное) у дітей доводиться спостерігати відносно рідше.
Задишка характеризується переважанням або вдыхательной, або выдыхательной фази, тобто є або инспираторной, або експіраторної.
Інспіраторна задишка супроводжується втягненням подложечной області, міжребер, надключичних і яремних ямок при вдиханні. Інспіраторні втягування можуть спостерігатися як фізіологічне явище у грудних дітей, наприклад, при лементі і посиленому диханні; вони особливо різко виражені у дітей, хворих на рахіт, внаслідок м'якості у них ребер. З патологічних причин, що викликають різку инспираторную задишку, найчастіше зустрічаються стенози верхніх дихальних шляхів (гортані, трахеї, носа, глотки); дещо слабше виражена вона при захворюваннях легень і плеври (крупозна пневмонія, плеврит, пневмоторакс тощо), захворюваннях серця і коматозних станах.
Експіраторна задишка характеризується утрудненим видихом і сильним участю в ньому м'язів черевного преса. Спостерігається вона при бронхіальній астмі, капілярному бронхіті і бронхотетании у грудних дітей, при перешкоди для проходження повітря, розташованих нижче трахеї, наприклад у великих бронхах. До експіраторної формі належить і так зване «экспираторное пук», що спостерігається у дітей раннього віку, з сильним збільшенням бронхіальних залоз і туберкульозними інфільтрати в області коренів легень, викликають здавлення верхніх відділів великих бронхів.
Змішана экспираторно-інспіраторна задишка характеризується одночасним ускладненням і вдиху і видиху; в одних випадках сильніше виражено порушення однієї фази, в інших - інший. Ця форма задишки спостерігається при різних ураженнях бронхів, легенів і плеври, при захворюваннях серця, що супроводжуються застійними явищами в Малому колі кровообігу, при сильному здутті живота - метеоризмі, асциті і т. д.
При одышках, пов'язаних з ускладненням проходження повітря по верхніх дихальних шляхах, вдих і видих стають гучними, добре чутними на відстані (стенотичне дихання при крупі і псевдокрупе). При запаленні легенів у маленьких дітей дихання набуває стогне і охающий характер.
Ритм дихання у дітей відрізняється значною мінливістю; у віці до 2 років, головним чином протягом перших місяців життя, він може бути неправильним, особливо під час сну. Порушення ритму дихання у дітей більш старших майже завжди вказує на наявність мозкового захворювання; глибокий, нерідко гучний вдих з деякою наступною затримкою видиху часто буває однією з ранніх ознак туберкульозного менінгіту.
Дихання частішає і поглиблюється при токсичних диспепсії у дітей раннього віку, при ацетонемічного блювання, діабетичної і уремічної коми - у дітей старших. Таке дихання називається «диханням загнаного звіра»; воно характеризується не тільки почастішанням і поглибленням дихальних рухів, але і відсутністю звичайної паузи. Дихання частішає, але стає поверхневим у всіх випадках, пов'язаних з хворобливістю глибокого вдиху, що зазвичай вказує на ураження плеври (гострий плеврит, плевропневмонія і т. д.). Дихання сповільнюється і поглиблюється у випадках, що супроводжуються експіраторной задишкою.
Дихання у хворих дітей може бути абсолютно неправильним, що у цих випадках воно відрізняється великою різноманітністю. Своєрідні порушення дихального ритму відомі під назвами: 1) чейн-стоксовского і 2) биотовского подихів. Обидва типу характеризуються прерывистостью дихальних рухів. При першому після деякої паузи дихання відновлюється, глибина його з кожним вдихом збільшується, а ритм прискорюється; досягши відомого максимуму, дихання починає поступово сповільнюватися, стає поверхностнее і, нарешті, знову припиняється на певний строк. Другий тип дихання відрізняється від чейн-стоксовского тільки тим, що дихальні рухи перед і після паузи закінчуються і починаються не поступово, а відразу. Такий переривчастий характер дихання спостерігається у дітей при важких і важких формах менінгітів та енцефалітів, при внутрішньочерепних крововиливах у новонароджених, при уремічних і преуремических станах, при отруєннях морфіном, опієм і вероналом. У слабких недоношених дітей навіть при відсутності інших патологічних явищ дихання часто кілька наближається до биотовскому.
Треба пам'ятати, що та або інша форма задишки може виявлятися у дитини лише при рухах, зміні положення до ліжка, плачу, крику і т. д. Тому зовнішні особливості дихання завжди слід оцінювати у дітей і в спокійному станів, при лежанні і особливо під час сну, і при деякому русі і турботу.
Придивляючись до особливостей дихальних рухів у дитини, треба одночасно прислухатися до особливостей його плачу, крику, голосу і кашлю. Правильна оцінка цих моментів має величезне практичне значення як для діагнозу, так і для лікування.
Гучний крик дитини при народженні властивий здоровій новонародженій і зазвичай супроводжується першим глибоким вдихом, добре расправляющим спавшиеся легені. Навпаки, слабий, пискливий крик новонародженого або повна відсутність його змушують подумати про загальної слабкості дитини (слаборожденность, недоношеність) або про значну родовій травмі.
Гучний енергійний крик у грудних і більш Старших дітей дає право вважати. що у дитини глибокий вдих не супроводжується больовими відчуттями, а отже, в більшості випадків можна відразу виключити ураження плеври, плевропневмонию і перитоніт.
Здорове немовля, правильно одягнений, має належний догляд і правильно вскармливаемый, знаходиться в благодушному стані і ніколи не кричить довго і безпричинно.
Тривалий гучний крик немовляти свідчить про якихось неприємних суб'єктивних його відчуттях. Лікар повинен постаратися з'ясувати причину крику, і це зазвичай вдається зробити шляхом подальшого спостереження за дитиною і об'єктивного його дослідження. Треба виключити неправильне, надто туге сповивання дитини, колючі або тиснуть предмети, що випадково потрапили в ліжечко або під пелюшку, переконатися у відсутності бліх, клопів та інших комах, що турбують дитину укусами, змінити мокрі пелюшки і т. д.
Неприємні суб'єктивні відчуття дитини раннього віку найчастіше бувають пов'язані з метеоризмом і кишковими коліками. Ці болю наступають періодично, нападами, між якими дитина почуває себе цілком добре, чим і пояснюється поява крику також нападами. Болю, а разом з ними і крики дитини посилюються при пальпації живота слабшають, коли до живота прикладається тепло; наявність звичайних диспептичних явищ значно полегшує в цих випадках розпізнавання причини крику. Такі ж періодично відновляються напади крику відзначаються у дітей в перші години настала кишкової інвагінації.
Дещо інший характер має крик дитини, пов'язаний з больовими відчуттями, при запаленні середнього вуха. Больові відчуття при цьому посилюються при смоктальних й ковтальних рухах, а тому дитина, прикладений до грудей, після декількох смоктальних рухів відмовляється від неї і починає кричати. Натискання області козелка і відтягування вушної раковини догори і вкінці викликають у дитини біль, причому він відсмикує голівку і починає кричати. Тепло часто не послаблює, а посилює біль, а отже, і неспокій дитини. Дитина на деякий час заспокоюється, якщо йому впустити у вухо краплі карболглицерина або камфорне масло в теплому вигляді.
Поява крику при сечовипусканні може служити ознакою фімозу у хлопчиків, вульвіту у дівчаток, циститу і великої кількості в сечі солей (найчастіше сечокислих) у тих і інших.
Крик дитини перед і під час дефекації, нерідко страх дитини перед цим актом змушують думати про запорах, тріщинах і саднах в області заднього проходу.
Монотонний крик, переривався іноді окремими більш різкими вскрикиваниями, спостерігається при явищах наростання внутрішньочерепного тиску (головний водянка, менінгіт, енцефаліт).
Раптове пробудження серед ночі дитини 5-8 років з криком і з виразом переляку на обличчі часто відзначається при так званих нічних страхах у дітей-невропатії.
Від цих криків хвору дитину треба відрізняти крик дитини на 1-му році життя від голоду. Кілька голодна дитина-эйтрофик кричить голосно і наполегливо, але без особливого роздратування і відразу заспокоюється, як тільки його починають годувати. Діти з тривалим недокормом - гипотрофики і атрофики кричать з якоюсь дратівливістю, весь час засовують кулачки у рот, погано витримують проміжки між годуваннями, рідко мочаться. Нерідко у них відзначаються запори або «голодний» стілець; дані анамнезу, огляд материнської груді і контрольне зважування дитини дозволяють легко з'ясувати причину крику.
У сильно ослаблених дітей, особливо при різко виражених явищах зневоднення (токсична диспепсія), голос стає дещо афоничным, самий плач і крик набувають жалібний відтінок, мають характер швидше стогону. Хрипкий голос вказує на ураження гортані в області голосових зв'язок; у важких випадках може наступити майже повна афонія. Носовий відтінок голосу (гугнявість) відзначається при аденоїдах, хронічному нежиті і тонзилітах, при вовчої пащі, заднеглоточном абсцесі і особливо різко при паралічі м'якого піднебіння після дифтерії.
Для диференціювання ураження дихальних шляхів ще більше значення має характер кашлю, на що слід звертати особливу увагу при розпитуванні матері хворого, так і при об'єктивному дослідженні. Кашель легко, можна викликати подразненням горла шпателем, смужкою чистого паперу або механічним подразненням зовні області трахеї і гортані.
Грубий гавкаючий кашель («як у бочку») буває при катарральных станах гортані і трахеї, при істинному (дифтерія) і помилковому крупі. При бронхітах характер кашлю змінюється в залежності від стадії хвороби: болісний сухий кашель, що посилюється при розмові і крику дитини, нерідко заважає йому спати, спостерігається в початкових періодах бронхіту, а також при трахеофарингитах. При вирішенні бронхіту кашель стає вологим і починає відділятися мокротиння. При ураженні плеври і плевропневмониях є короткий болючий кашель, що посилюється при глибокому вдиху; при бронхопневмоніях кашель менш типовий. При значному збільшенні бронхіальних лімфовузлів кашель набуває своєрідний бітональний характер.
Особливо характерний коклюшний кашель, зазвичай значно посилюється вночі: для нього характерна поява нападів цілого ряду кашлевих поштовхів, швидко наступних один за іншим і перериваються глибоким свистячим конвульсійним вдихом («репризи» французьких авторів). Напад кашлю супроводжується почервонінням обличчя і виділенням сліз; закінчується напад блювотою або рясним виділенням тягучої прозорої мокротиння. Виділення мокротиння у маленьких дітей майже завжди свідчить про наявність кашлюку, якщо можна виключити хронічну пневмонію з бронхоэктазиями, що зазвичай порівняно легко можна встановити навіть на підставі лише одного анамнезу. Непрямим вказівкою на наявність у дитини нападів спастичного кашлю може служити ранка на під'язикової зв'язці (вуздечці мови), що виникає від поранення її різцями під час кашлю.
Самому ретельному дослідженню повинна бути піддана носоглотка хворого; це дослідження, як одне з найбільш неприємних для дитини, краще всього проводити в самому кінці об'єктивного дослідження.
Помічник або мати бере дитину на коліна, садить спиною до себе, ноги затискає між своїми ногами, руки дитини фіксує однією рукою, а голову - інший (рис. 71). В такому положенні дитина не заважає дослідженню, лікар швидко проводить шпатель до кореня язика і сильним натисканням» донизу змушує дитину широко відкрити рот.

Рис. 71. Огляд рота і зіву дитини.

При дослідженні зіву треба звертати увагу на ступінь гіперемії його, на стан мигдаликів, наявність або відсутність нальотів на мигдалинах, піднебінних дужках і задній стінці глотки; при незначних кровотечах в задніх відділах носа зазвичай вдається помітити кров, що стікає по задній стінці глотки.
Завжди треба звертати увагу, чи немає випинання задньої або бічної стінки глотки, зазвичай відзначається при ретрофарингеальном або ретротонзиллярном абсцесі. При підозрі на абсцес додаткове дослідження проводиться пальцем, а між зубами вставляють шпатель, добре обгорнутий марлею.
Обстеження носа і голосових зв'язок проводиться за звичайними правилами ларингологической техніки.
Фізична дослідження - перкусія та аускультація є основними клінічними методами об'єктивного дослідження органів дихання.
При перкусії легень надзвичайно важливо звертати увагу на правильне положення дитини, що забезпечує симетричне положення обох половин грудної клітки. При неправильному положенні дитини, наприклад, якщо одна половина грудної клітки дещо увігнута, а інша, навпаки, дугоподібно випинається або якщо дитина спирається однією рукою на стіл, на якому він сидить, а іншу руку тримає вільно, якщо дитина лежить на боці і т. д., перкуторний звук на симетричних ділянках обох сторін ніколи не буде однаковим, що легко може дати привід для помилкової оцінки отриманих перкуторний даних.
Передню поверхню грудної клітки дітей найбільш раннього віку найзручніше перкутировать при лежачому положенні дитини на спині; спина перкутируется при сидячому положенні дитини, причому маленьких дітей хто-небудь повинен підтримувати; дітей, що не вміють ще тримати голову, можна перкутировать, поклавши їх на животик або, ще краще, взявши дитину в ліву руку. У цьому випадку дитина лежить грудьми на долоні лівої руки лікаря, великий палець цієї руки проводиться в ліву пахвову западину дитини, вказівний розташовується на правій ключиці, а решта на бічній поверхні грудної клітки праворуч. Дітей-маляток найкраще вистукувати, посадивши на стіл, старших дітей перкутируют в стоячому положенні. У цих випадках при перкусії задньої поверхні доцільніше запропонувати дитині схрестити руки на грудях і одночасно злегка нахилитися вперед; при перкусії передньої поверхні дитина повинен опустити руки вздовж тіла. Важко хворих можна перкутировать в сидячому положенні і навіть у лежачому положенні, але ніколи не забуваючи при цьому про необхідність дотримання симетричного положення обох половин тіла.
При перкусії дітей ми особливо рекомендуємо користуватися безпосередній, осязательной, пальпаторной перкусією. Ми перкутируем зазвичай середнім пальцем правої руки, зігнутої в ліктьовому суглобі: палець повинен бути злегка дугоподібно зігнутий у пястнофаланговом і міжфалангових суглобах. При перкусії передпліччя залишається в спокої, рух кисті відбувається в променевозап'ястному суглобі і злегка пястнофаланговом, що максимально забезпечує належну еластичність удару (рис. 72 і 73).

Рис. 72. Безпосередня (пальпаторно) перкусія.
Рис. 73. Безпосередня (пальпаторно) перкусія.

Одержувані при цьому перкусії звукові явища відносно слабкі, але зате дуже чітко дотикальне відчуття, що дозволяє вловлювати навіть незначні зміни резистентності перкутируемых тканин. Палець при ударі повинен пружинити, удар повинен бути тихим, абсолютно поверхневим, не завдає дитині ніяких больових відчуттів. Перкутировать треба строго симетричні ділянки праворуч і ліворуч, ніколи не забуваючи, що удари по ребру і межреберью дають різне Дотикальне і звукове відчуття. При крику характер одержуваного звуку також змінюється, а тому завжди треба порівнювати звук і дотикове відчуття, що отримується при крику і без нього.
До недоліків цього методу перкусії треба віднести незначність звукових явищ, що робить перкусію, недемонстративной для оточуючих, деяку болючість її у дітей з різкою гіперестезією шкіри і недостатність одержуваних дотикових відчуттів при перкусії надмірно вгодованих дітей.
У цих випадках, а також для перкусії надключичних западин і в самій глибині пахвових ямок ми користуємося додатково перкусією пальцем по пальцю. Запропоновано дуже багато варіантів цього методу. Ми отримуємо найкращі результати при наступному варіанті: зігнутий у пястнофаланговом і в першому міжфалангові суглобах середній палець лівої руки прикладається до грудній клітці під кутом приблизно 46° і щільно притискається: при цьому виходить деякий прогинання суглоба між другою і кінцевими фалангами. Середнім пальцем правої руки удар наноситься по середній фаланзі середнього пальця лівої руки; положення правої руки і пальці таке ж, як і при безпосередній перкусії (рис. 74).


Перкусія пальцем по пальцю
Рис. 74. Перкусія пальцем по пальцю.

При вистукуванні здорових легень виходить ясний легеневий звук; на висоті вдиху цей звук прояснюється ще більше, на висоті видиху, навпаки, він кілька коротшає; в такому ж відношенні змінюється легеневий звук при крику (відповідає тривалому видиху) і в момент, коли дитина перериває крик для глибокого вдиху.
Перкуторно межі нижнього краю обох легень порівняно мало змінюються з віком і після 10-12 років збігаються з межами у дорослих. Нижній край легко знаходиться:

 Справа Ліворуч 
за соскової лінії.......... на VI ребрі див. межі серця 
» середній пахвовій лінії на VI-VII ребер на IX ребрі 
» лопатковій лінії........ на XI ребрі » XI » 
 

По парастернальній і дійкової лініях зліва межа дещо змінюється у відповідності з віковими змінами меж абсолютної тупості серця. Верхня межа легенів приблизно відповідає лінії, що з'єднує середину верхнього краю трапецієподібного м'яза з грудинно-ключичным з'єднанням спереду і з остистим відростком VII шийного хребця ззаду.

Межі між окремими частками легких проектуються на поверхні грудної клітки приблизно так: границя між верхньою і нижньою частинами лівого легкого відповідає лінії, що йде від spina scapulae sinistrae донизу і назовні, що перетинає середню пахвову лінію на IV ребрі і закінчується за соскової лінії на VI ребрі.
Нижня межа верхньої частки правого легкого також відповідає лінії, яка починається від spina scapulae і досить круто спускається до верхнього краю нижньої чверті зовнішнього краю лопатки; в цьому місці лінія ділиться на дві гілки: верхня межа між верхньою і середньою частками) йде вперед і закінчується на місці прикріплення до грудини IV ребра, нижня межа між середньою і нижньою частками) йде вперед і вниз і закінчується на VI ребрі, дещо досередини від правої соскової лінії (рис. 75).


Рис. 75. Межі легень і междолевых щілин.
а - спереду, 6 - ззаду.

Таким чином, спереду перкутируются і вислуховуються праворуч над IV ребром верхня частка, IV під ребром - середня частка; зліва - верхня частка.
Ззаду досліджуються праворуч і ліворуч над spina scapulae верхні долі, під spina scapulae - нижні долі.
Збоку вдається дослідити праворуч всі три частки, зліва - верхню і нижню.
Перкуторно межі легень у дітей не є строго фіксованими і дещо зміщуються при диханні, опускаючись при вдиху і піднімаючись при видиху. Відстань між найнижчим і найбільш високим стоянням кордону ясного легеневого звуку на висоті максимального видиху і вдиху у дітей з нормальними легенями становить приблизно 1-4 див. Для визначення рухливості легеневих країв старшим дітям пропонується зробити вдих і видих, у маленьких дітей користуються цими ж фазами при крику.
Рухливість легеневих країв обмежена при плевральних сращениях, високому стоянні діафрагми (перитоніт, метеоризм, параліч діафрагми тощо), а також у всіх випадках емфіземи легенів.
Низьке стояння межі нормального легеневого звуку при перкусії легенів спостерігається при розлитих бронхітах, при коклюші у дітей з бронхіальною астмою, при мелкоочаговых формах бронхопневмонії та при гострих розладах харчування. У всіх цих випадках є більш або менш чітко виражена емфізема легенів.
Високе стояння нижньої межі обох легень буває при метеоризмі, скупчення рідини в черевній порожнині, при одночасному збільшенні печінки і селезінки. Одностороннє високе стояння діафрагми спостерігається при паралічі n. phrenici («парадоксальне» рух діафрагми при рентгеноскопії), при збільшенні тільки селезінки або тільки печінки.
Якщо при перкусії легень виходить не ясний легеневий звук, а більш або менш приглушений, то говорять про вкороченні, притупленні або абсолютної тупості в залежності від інтенсивності наявного приглушення перкуторного звуку.
Вкорочення перкуторного звуку найчастіше буває при запаленні легенів у той період, коли просвіт альвеол, а іноді і дрібних бронхів заповнений запальним ексудатом. Інтенсивність укорочення і межі його поширення різні в залежності від характеру і поширеності запального процесу в легенях. Лобарна пневмонія, порівняно рідко спостерігається у дітей грудного віку і значно частіше в більш старших віках, дає чітке притуплення перкуторного звуку, відповідне по величині і формі цілої частці легені. Результати перкусії при лобулярной пневмонії (бронхопневмонія) вкрай різні; притуплення може бути ледь помітним і відзначатися лише на дуже невеликому протязі, але може бути досить виразним по інтенсивності і прослуховуватися на значному протязі, зазвичай при зливних формах бронхопневмонії.
Слід пам'ятати, що відсутність укорочення перкуторного звуку при дослідженні грудної клітки дітей раннього віку ще не дає права категорично виключати бронхопневмонію, так як остання у них часто протікає у вигляді мелкоочаговой форми і супроводжується значною викарной емфіземою сусідніх із запальними фокусами ділянок легень. Ці эмфизематозные ділянки дають більш високий легеневий звук і маскують наявне притуплення.
Крім запальної інфільтрації легень, вкорочення перкуторного звуку у дітей в міжлопаткових просторах часто дають збільшені бронхопульмональні залози, що супроводжуються перигландулярной інфільтрацією, досить великі ателектази, наприклад при закупорці бронха стороннім тілом, плевритические шварты, абсцеси легені і гангренозные фокуси. Диференціювання всіх цих захворювань легеневої тканини ґрунтується, звичайно, на сукупності всіх клінічних, анамнестичних та інших даних.
У дітей грудного віку часто відзначається невелике вкорочення перкуторного звуку зліва по соскової лінії, на рівні першого - другого міжребер'я; це вкорочення, мабуть, дають великі судини. Невелике скорочення майже завжди буває і справа під лопаткою, на рівні IX-XI ребер; воно пов'язане із знаходженням тут печінки і особливо виявляється при високому її рівні. Ці укорочення часто дають привід до помилковим припущенням про ураженні легень.
Інтенсивне вкорочення перкуторного звуку, що досягає ступеня абсолютно глухого, або стегнового, звуку, буває при скупченні рідини в плевральній порожнині (ексудат і транссудат). При наявності значного ексудату майже завжди вдається на здоровій стороні виявити притуплення трикутної форми, що пояснюється зміщенням середостіння в здорову сторону, - трикутник Раухфуса. Один катет трикутника йде по середній лінії спини, інший - відповідає нижньому краю легені, а гіпотенуза має похиле положення по відношенню до хребта. Скупчення рідини в лівій плевральній порожнині дає притуплення в області полулунного простору Траубе; це простір обмежений зверху серцевої тупістю, знизу - реберною дугою, з боків - печінкою і селезінкою; виникає в цих межах притуплення залежить від заповнення ексудатом додаткових плевральних просторів.
У деяких випадках отримується при перкусії звук має гучний, трохи більш звучний відтінок, зазвичай званий тимпаническим звуком. Цей звук залежить від скупчення в бронхах і альвеолах легенів більшого порівняно з нормою кількості повітря або від зменшення напруги запально инфильтрированной легеневої тканини; при наявності в легенях каверн та інших порожнин перкуторний звук може надаватися більш гучним, ніж у нормі.
Тимпанічний відтінок перкуторного звуку в результаті зменшення напруги легеневої тканини спостерігається у початкових і кінцевих стадіях запалення легенів, над рівнем плеврального ексудату в області здавленого останнім легкого, в області не цілком ателектазированных ділянок легені, при емфіземі легенів різного походження і т. д. В деяких випадках тимпанічний відтінок домішується до тупого звуку, і тоді говорять про тупо-тимпаническом відтінок перкуторного звуку; найчастіше це буває при запаленні легенів. При наявності порожнин в легкому (туберкульозна каверна, розкрився абсцес, великі бронхоектазів і т. д.), а також при здавлюванні легені повітрям, що проникли в плевральну порожнину (пневмоторакс), тимпанічний відтінок набуває особливу звучність, стає гучним, коробкового відтінку.
Звук тріснутого горщика, що відзначається у дорослих при перкусії над патологічними легеневими порожнинами (каверною, пневмотораксом), сполученими з просвітом бронхів, у дітей грудного віку, особливо у худорлявих, часто вдається отримати при голосному перкусії і особливо при крику дитини і без всякого порушення цілості легенів; це залежить від анатомічних особливостей грудної клітки дитини. Інші порожнинні симптоми, описані для дорослих: підвищення перкуторного звуку при відкритому рте і підвищення висоти перкуторного тону при вдиху і зниження при видиху, при дослідженні дітей не мають такого патогномоничного значення, так як їх часто вдається відзначити у худеньких грудних дітей з абсолютно нормальними легенями.
Перкуторно можна довести у дітей наявність збільшених бронхіальних лімфовузлів. Для цього служить, зокрема, симптом Кораньи: притуплення, що отримується при тихій перкусії пальцем по остистих відростках, починаючи з IV грудного хребця і нижче, вказує на збільшення біфуркаційних залоз; виразне притуплення нижче IV грудного хребця може свідчити про збільшення трахеальных лімфовузлів; невелике вкорочення звуку між I і IV грудними хребцями може відзначатися і без збільшення лімфовузлів. Паравертебральное притуплення на рівні III-IV грудних хребців вказує на збільшення бронхопульмональних лімфовузлів; на збільшення цих же груп лімфовузлів вказує і притуплення в пахвовій западині по передній аксиллярной лінії (симптом Аркавина).
«Симптом чаші» - притуплення, відмічено при тихій перкусії на рукоятки грудини і з обох сторін назовні від неї в області двох перших міжребер. Лінія притуплення має дугоподібну форму з опуклістю донизу і вказує на ураження лімфовузлів переднього середостіння.
Названі перкуторно симптоми обумовлюються, треба думати, не стільки збільшенням самих лімфовузлів, скільки інфільтрацією навколишніх тканин (перигландулярная інфільтрація). Ці симптоми при дослідженні дітей мають набагато більше значення, ніж при дослідженні дорослих.
Вислуховування, аускультація, легень у дітей має значно більше значення, ніж перкусія.
Вислуховування дітей найкраще робити звичайним або биаурикулярным стетоскопом або безпосередньо вухом; кожен з цих способів має свої недоліки і свої переваги. Биаурикулярный стетоскоп дуже зручний при дослідженні неспокійних дітей; їм зручно вислуховувати надключичні і пахвові западини, але найбільш тонкі відтінки зміни дихання і ніжний шум тертя плеври часто слабшають і не вловлюються при передачі через довгі гумові трубки. Звичайний стетоскоп не має цього недоліку, але їм менш зручно вислуховувати маленьких дітей. Дуже цінні дані дає вислуховування безпосередньо вухом, прикладеним до грудної клітки, але таким способом не вдається прослухати пахвові і надключичні западини, їм незручно користуватися при дослідженні інфекційних хворих дітей з шкірними захворюваннями. Фонендоскопом користуватися не слід, оскільки найменший рух дитини, його плач, крик і т. д. створюють багато шумів, що заважають дослідженню.
Положення выслушиваемого дитини таке ж, як і при перкусії. Вислуховуються симетричні ділянки обох легень із зверненням особливої уваги на дослідження пахвових западин, межлопаточной області і паравертебральних відділів, де часто раніше всього вдається виявити при аускультації зміни, що вказують на запальну інфільтрацію легенів. Крик дитини раннього віку не повинен заважати лікаря, так як він дозволяє вловлювати аускультативні дані на висоті максимального вдиху і робить можливим дослідження голосового тремтіння. У дітей з поверхневим диханням - недоношених, новонароджених перших місяців життя і ослаблених - доводиться тим або іншим способом викликати плач і крик, без яких не вдається отримати більш енергійних дихальних рухів.
На відміну від дорослих, які мають при здоровому стані легенях везикулярне дихання, у дітей подих кілька посилено: у них вдається прослухати не тільки вдих, але і слабкий видих, що і наближає їх дихання з його характеру до жорсткого. Такий характер дихання є фізіологічною особливістю дітей, що залежить від різної частоти вібрації легеневої і навколишніх тканин у дітей і дорослих, вузькість бронхів у дітей, короткости трахеї і малих розмірів грудної клітки; називається воно пуэрильным диханням. Пуэрильный характер дихання найбільш чітко виражений у дітей у віці від 6 місяців до 2,5-3 років, а потім починає поступово слабшати і в шкільному віці наближається до звичайного везикулярному.
При захворюванні дихальних шляхів характер аускультативно даних принципово змінюється, так само як і у дорослих, хоча все-таки з деякими особливостями, властивими віком.
Дихання посилюється і стає явно жорстким при сильному схудненні дитини, при бронхітах і всіх процесах, що ведуть до набухання слизової бронхів, а отже, і до звуження просвіту останніх.
Бронхіальне дихання характеризується грубим відтінком, переважанням видиху над вдихом і наявністю в выслушиваемом дихальному шумі звуку «х». Уявлення про нього легко отримати, вислуховуючи трахею над грудиною (трахеальное дихання). У здорових дітей бронхіальне дихання іноді вдається прослухати, і то лише в дуже ослабленому вигляді, в межлопаточном просторі; в цих місцях вона різко посилюється при стисненні легкого, наприклад великими пакетами бронхопульмональних лімфатичних вузлів або медиастинитом.
Бронхіальне дихання в інших місцях легенів найчастіше вказує на наявність запальної інфільтрації легеневої тканини (лобарна пневмонія, бронхопневмонія, туберкульозні інфільтративні процеси тощо); вислуховується воно також часто над плевральним ексудатом в області здавленого їм легкого. Бронхіальне дихання набуває гучний, що дме характер над повітряними порожнинами з гладкими стінками (каверна, розкрився абсцес, пневмоторакс) і в цих випадках називається амфорическим.
Треба пам'ятати, що у дітей раннього віку далеко не завжди при запаленні легень вислуховується бронхіальне дихання, що пояснюється частим у них дрібновогнищевий характером запалення і значною компенсаторної емфіземою здорових ділянок легеневої тканини в окружності пневмонических фокусів; у цих випадках у дітей часто не вислуховується бронхіальне дихання, а бронхофонія. Прослуховуване дихання у дітей порівняно часто носить невизначений характер.
Ослаблення дихання відзначається у слабких дітей, особливо у недоношених, у надмірно огрядних, при випотах і транссудатах в плевральних порожнинах, при пневмотораксі, емфіземі легенів і над ателектатическим ділянкою легені при закупорці бронха призводить чужорідним тілом.
При наявності збільшених бронхіальних вузлів часто буває позитивним симптом д'еспіна; при вислуховуванні на остистих відростках III-V грудних хребців шепоту (дитина вимовляє «кіс-кіс», «тридцять три» і т. д.) доноситься виразний бронхіальний характер переданого голосу; у маленьких дітей при тихому плачі тут же вислуховується бронхофонія. Аналогічне значення має і чітко прослуховуване в області I-IV грудних хребців трахеальное дихання.
У дітей, так само як і у дорослих, велике діагностичне значення має правильна оцінка вислуховується хрипів. При поверхневому диханні хрипи часто відсутні, а тому дитині треба запропонувати глибоко дихати; у маленьких дітей доводиться викликати плач і використовувати глибокий вдих після тривалого видиху (пауза у плачу, крику). При описі хрипів зазвичай слід зазначати їх кількість (багато, мало) і локалізацію (розсіяні або в певному місці).
Сухі хрипи, свистячі і дзижчать, вислуховуються під час вдиху і видиху при всіх патологічних процесах, що супроводжуються звуженням просвіту бронхів (катаральне стан - бронхіт, спастичний стан - астматичний бронхіт). При астматичному бронхіті та бронхіальній астмі хрипи відрізняються тривалістю і музикальністю; вони часто вислуховуються на відстані.
Вологі хрипи в залежності від місця утворення їх бувають дрібні, середні і великі. Вислуховуються вони частіше при вдиху, але можуть відзначатися і при вдиху, при видиху; це залежить від кількості секрету, скопляющегося в бронхах. Вологі хрипи бувають при бронхітах, пневмоніях і набряках легенів. Для правильної оцінки їх треба звертати увагу на звучність вислуховується хрипів: при пневмоніях, коли є запальна інфільтрація легеневої тканини, хрипи відрізняються звучністю, мають високий тон. У дітей найбільш раннього віку і особливо у недоношених діагноз пневмонії часто вдається поставити тільки на підставі звучності вислуховується вологих хрипів.
Звучність хрипів особливо посилюється і набуває металевий відтінок, якщо вони виникають у якій-небудь порожнині & гладкими стінками - каверні, великих бронхоектазіях. При хронічних пневмоніях вони мають своєрідний тріскучий характер, тембр і кількість їх часто змінюються.
Хрипи, які утворюються в альвеолах, дрібні, відрізняються рівномірністю, деякою звучністю і зазвичай вислуховуються тільки на висоті глибокого вдиху; називаються вони крепитирующими хрипами або просто крепітацією; їх не завжди вдається відрізнити від мілкопухірчатих субкрепитирующих хрипів. Крепитирующие хрипи при ателектазу (ателектатические) і набряках легенів менш звучны, ніж при крупозном запаленні легенів; при останньому вони вислуховуються головним чином в початковому (crepitatio indux) і кінцевому (crepitatio redux) періодах хвороби.
Від крепитирующих запальних і ателектатических хрипів треба відрізняти шум тертя плеври, що виникає при терті реберного і легеневого листків плеври, що втратили свою гладкість під впливом запального процесу. Вислуховується Шум тертя при вдиху і видиху; під вплив енергійних і глибоких дихальних рухів він може згладжуватися, а іноді і зовсім тимчасово зникнути. Шум тертя плеври характерний для сухого плевриту; він відзначається на початку запального процесу і особливо в кінці всмоктування плеврального ексудату і при плевропневмониях.
Звук падаючої краплі і звук плескоту при пневмотораксі у дітей спостерігаються рідко.
Голосове тремтіння (fremitus vocalis) .у маленьких дітей має менше діагностичне значення, ніж у старших дітей та дорослих; при визначенні його доводиться користуватися криком дитини; старших дітей змушують сказати кілька слів: «раз-два-три» і т. д. Техніка дослідження така ж, як у дорослих, тобто голосове тремтіння вислуховується стетоскопом або безпосередньо вухом на симетричних ділянках грудної клітини, або визначається пальпаторним методом. Голосове тремтіння ослаблене у дуже огрядних дітей, при ексудативному плевриті, гідротораксом, пневмотораксі і емфіземі легенів. Посилене голосове тремтіння в сильно виснажених дітей і при запальних інфільтративних процесах в легенів.
Треба мати на увазі, що всі описані фізичні методи дослідження грудної клітки у дітей, особливо раннього віку, дають значно менш певні результати, ніж при дослідженні дорослих. Ось чому діагностика ураження органів дихання у дітей повинна базуватися не тільки на перкусії та аускультації, а на сукупності всіх клінічних даних, одержуваних при об'єктивному дослідженні. Цінним допоміжним діагностичним методом є рентгеноскопія і рентгенографія.
Мокрота выкашливается дітьми старше 5-6 років. Діти більш раннього віку мокротиння звичайно проковтують; для дослідження доводиться підхоплювати її у них на ватний тампон під час кашлевих поштовхів; останнє зазвичай легко вдається викликати, відкривши рот шпателем і кілька дратуючи їм корінь язика.
Для виявлення туберкульозних паличок і еластичних волокон часто досліджують у дітей кал і шлунковий вміст, извлекаемое зондом натщесерце.
Характер мокротиння у дітей такий, як і у дорослих: слизова, слизово-гнійний і гнійний. При бронхоектазів, при наявності гангренозних фокусів і при спорожненні в бронхи абсцесу відразу виділяється велика кількість мокротиння, симулюючи іноді блювання; в цих випадках мокротиння має неприємний гнильний запах. «Іржава» мокротиння, характерна для дорослих при крупозном запаленні легенів, у дітей спостерігається рідко, головним чином у шкільному віці. Легеневі кровотечі у дітей порівняно рідкісні, але у них часто до мокроті домішується кров з носа і ясен.
Техніка плевральної пункції та дослідження отриманого пунктату такі ж, як і у дорослих.