Остеосинтез

Остеосинтез - операція з'єднання відламків кісток за допомогою спеціальних фіксаційних засобів, що застосовується для лікування переломів і при різного роду ортопедичних хірургічних втручаннях.
Найбільш широке поширення отримав остеосинтез як метод лікування переломів кісток та хибних суглобів. При остеосинтезі усувається зміщення відламків кістки і забезпечується їх міцна фіксація в правильному положенні, створюються найбільш сприятливі умови для формування кісткової мозолі, поліпшує анатомічні та функціональні результати лікування, скорочує його терміни і тривалість непрацездатності.
Показання до остеосинтезу при переломах можуть бути абсолютними і відносними.
Абсолютно показаний остеосинтез при переломах надколінника, ліктьового відростка, деяких переломах шийки стегнової кістки зі зміщенням відламків при переломах зі значним і неусувним зміщенням уламків, інтерпозицією м'яких тканин, загрозою пошкодження великих судин і нервів. Відносним показанням до остеосинтезу є необхідність скорочення термінів лікування, усунення незначних зміщень відламків. Остеосинтез показаний і при відкритих переломах після відповідної хірургічної обробки рани м'яких тканин. Протипоказання до остеосинтезу: важкий загальний стан хворого, шок, активний туберкульоз, гострі інфекційні захворювання, важкі хронічні захворювання серцево-судинної системи та органів дихання. Операція остеосинтезу може бути виконана під наркозом або місцевою анестезією.


Рис. 1. Серкляж уламків гомілки при косо-спіральному переломі. Рис. 2. Остеосинтез пластиною Лена при переломі кісток гомілки. Рис. 3. Внутрішньо-кісткова фіксація стегна металевим стрижнем. Рис. 4. Остеосинтез шийки стегнової кістки трилопатевим цвяхом.

Для остеосинтезу використовуються металеві (цвяхи, пластинки, гвинти - див. Ортопедичний інструментарій) і пластмасові фіксатори, шовк, кетгут та інші матеріали, а також кісткова пластика (див.). Металеві конструкції для остеосинтезу виготовляються із сталі особливої марки; вони можуть протягом тривалого часу знаходитися в тканинах, не впливаючи негативно на них і не піддається корозії. За способом скріплення уламків розрізняють наступні види остеосинтезу. 1. Серкляж (обвівним шов, рис. 1) - здійснюється за допомогою дроту або металевої стрічки (серкляжная стрічка). 2. Кістковий шов - здійснюється шляхом проведення ниток або дроту через кісткові канали, просвердлені в уламках, для їх зближення до дотику. 3. Остеосинтез гвинтами, болтами та металевими пластинками Лена. Гвинти, болти проводять поперек кістки перпендикулярно її осі, крізь обидва уламка. Металеві пластинки розташовують на поверхні кістки, вони служать додатковою зовнішньою «шиною» (рис. 2). 4. Остеосинтез металевими балками. Однією гранню балку проводять в костномозговой канал, інший - розташовують на поверхні кістки. 5. Внутрішньо-кісткова фіксація переломів за допомогою металевих стрижнів або кісткових штифтів. Їх вводять в костномозговой канал обох уламків, тобто вони служать внутрішньої «шиною».
Остеосинтез може бути проведений відкритим методом з оперативним оголенням кінців відламків або закритим шляхом (введення стрижня в костномозговой канал без розтину місця перелому).
Вибір способу остеосинтезу залежить від локалізації та характеру перелому. При діафізарних переломах довгих трубчастих кісток (стегна, кісток передпліччя, ключиці та ін) найбільше поширення отримала внутрішньо-кісткова фіксація металевим стрижнем (цвяхи Кюнчера, Дуброва, ЦІТО, Богданова). При внутрішньокістковий фіксації стегна (рис. 3) гіпсову пов'язку не накладають, навантаження кінцівки дозволяється через 1 міс. після операції, працездатність відновлюється через 3 міс. При внутрішньокістковий фіксації кісток передпліччя і гомілки необхідна додаткова іммобілізація гіпсовою пов'язкою. Тривалість її залежить від виду перелому, часу виконання операції, але в середньому становить 2 - 3 міс. при переломах гомілки і 2 міс. при переломах передпліччя.
При переломах шийки стегнової кістки остеосинтез уламків проводиться трилопатевим цвяхом (рис. 4) з допомогою різних пристосувань (апарати Петрова - Ненова, Каплана, напрямні спиці та ін). Додаткової гіпсової іммобілізації не потрібно. Операція робиться в основному перестарілим хворим і практично тільки вона дає можливість домогтися зрощення перелому. Остеосинтез полегшує догляд за такими хворими, попереджає виникнення пневмонії, пролежнів і т. д. Зрощення вколоченного перелому шийки стегнової кістки відбувається через 6-8 місяців, в цей же час дозволяється повна навантаження на кінцівку.
Для остеосинтезу при переломах кісток гомілки частіше застосовуються, різні пластинки, болти. За допомогою металевого гвинта відновлюють суглобові поверхні великогомілкової кістки при внутрішньосуглобових переломах виростків, розбіжності «вилки» гомілковостопного суглоба. При переломах кісточок використовують фіксацію металевим шурупом.
Фіксатори, застосовані для остеосинтезу, після повного зрощення перелому, підтвердженої рентгенологічно, повинні бути видалені. Виняток становлять трилопатеві цвяхи, що вводяться при переломах шийки стегнової кістки. Їх видаляють лише за особливими показаннями (інфекція, проникнення цвяха в суглоб і ін). Надмірно тривале перебування фіксатора небажано, а в ряді випадків небезпечно (інфікування, порушення трофіки кістки, складність пізнього вилучення). Показанням до негайного вилучення скріплюють конструкцій при несросшемся переломі є розвиток гнійних процесів в області перелому (при фіксації пластинами і стрічками), поломка і зміщення фіксатора і інші ускладнення.
Можливими ускладненнями остеосинтезу можуть бути нагноєння рани, остеомієліт, жирова емболія, незрощення відламків та ін.
Догляд за хворим після операції остеосинтезу мало відрізняється від звичайного догляду за оперованими. Особливу увагу слід звертати на стан пов'язки на рані, правильне положення оперованої кінцівки.

Остеосинтез (від грец. osteon - кістка і synthesis - з'єднання) - оперативне з'єднання зіставлених кісткових відламків та міцна фіксація їх за допомогою різних матеріалів. Остеосинтез застосовується як при свіжих, так і при застарілих (неправильно зрослися, несросшихся) переломах, псевдоартрозах, після остеотомій і реконструктивних операцій на кістках.
В кінці 19 - початку 20 століття були запропоновані способи О. за допомогою спиць, гвинтів, пластинок, деякі види чрескостной і внекостной фіксації переломів. Кюнчер (G. Kuntscher) детально розробив методику і техніку внутрішньокісткової фіксації переломів за допомогою довгого сталевого цвяха, впроваджуваного в костномозговой канал і міцно утримує кісткові відламки. Пізніше для внутрішньокісткової фіксації переломів пропонувалися різні штифти, стрижні, цвяхи, зонди, а для утримання кісткових відламків шляхом внекостного (екстрамедуллярного) або черезкісткового О. - різноманітні пластинки, балки, гвинти, болти.
В якості матеріалу для остеосинтезу використовувалися різні сплави, що не піддаються корозії, наприклад виталлиум - сплав, що складається з 65% кобальту, 30% хрому, 5% молібдену; нині застосовують найчастіше нержавіючу сталь і деякі біологічно інертні синтетичні матеріали. У хірургічній практиці в ряді випадків застосовують і кісткові матеріали - штифти, пластинки з ауто-, гомо - або гетерогенної кістки. Метод обробки гомо - і гетерогенних кісткових матеріалів заморожуванням дає можливість вдаватися до них, наприклад при заміщення великих кісткових дефектів.
Показання для О. можуть бути абсолютними і відносними. О. абсолютно показаний при переломах з інтерпозицією м'яких тканин між відламками, переломах з ушкодженням судин, нервів, які неправильно зрослися з укороченням і різким порушенням функції кінцівки, при хибних суглобах; абсолютно О. показаний при переломах надколінника, шийки стегна, ліктьового відростка з вираженим зсувом кісткових фрагментів, а також при багатьох переломах, які порушують форму кінцівки і функцію суглобів (ліктьового, колінного, гомілковостопного). Відносними показаннями для остеосинтезу є переломи ключиці зі зміщенням уламків, шийки стегна у дітей, неправильно зрощені переломи гомілки з кутовими переміщеннями і порушенням осі. О. можна застосовувати і при свіжих відкритих переломах за умови ретельної хірургічної обробки рани м'яких тканин і самих кісткових відламків. Успішному результату О. сприяють: забезпеченість спеціальним оснащенням, висока техніка хірурга, сувора асептичність операції, застосування антибіотиків.
Протипоказання до остеосинтезу: загальний важкий стан хворого, шок, діабет, активний туберкульоз, важкі хронічні захворювання дихальної і серцево-судинної систем, запальне стан шкіри, м'яких тканин і кістки в області перелому, гострі інфекційні захворювання.
Свіжі вогнепальні переломи в польовій обстановці можуть бути піддані О. за абсолютними показаннями після радикальної первинної хірургічної обробки кістково-м'язової рани, систематичного введення антибіотиків і при можливості безпосереднього спостереження за пораненим у перші 5-6 діб після операції. Для успішного виконання операції слід вибрати належний спосіб анестезії, мати чіткі рентгенограми в двох проекціях, використовувати найбільш зручний і найменш травматичний доступ, підібрати необхідний матеріал, а також інструментарій - як общехирургический, так і спеціальний для операцій на кістках.
Найбільш простий вид О. - кістковий шов, зв'язування уламків дротом з нержавіючої сталі, два або чотири шва якої затягують спеціальними щипцями і закручують для щільного зіткнення уламків (рис. 1, 1 і 2). Цей вид остеосинтезу зазвичай застосовують при косих переломах з великою поверхнею зламу. Однак подібний спосіб, особливо при використанні тонкого дроту круглого перерізу, може викликати небажані атрофічні зміни в уламках, здавлених дротом. Остання підлягає видаленню при більш або менш вираженою консолідації перелому через 2-3 місяці після операції. Доцільніше використовувати не круглу, а пластинчасту дріт.
Шов дротом застосовують іноді при внутрішньосуглобових або навколосуглобових переломах ліктьового відростка (рис. 2), при переломах виростків або надвиростка плеча, при вивихах у акроміально-ключичном зчленуванні, при переломах надколінника (рис. 3).

Рис. 1. Зв'язування уламків дротом 1 - лігатура кістки дротом; 2 - лігатура кістки стрічкою Путті - Парама.
Рис. 2. Кістковий шов при переломі ліктьового відростка.
Рис. 3. Обвівним шов надколінка при переломі.
Рис. 4. Металеві кронштейни для остеосинтезу при реконструктивних операціях: 1 - Мура - Бланта; 2 - Ревенко.
Рис. 5. Екстрактор з трилопатевим цвяхом.

В залежності від локалізації перелому доводиться вдаватися до більш складних способів остеосинтезу. При переломах і псевдоартрозах шийки стегна виробляють накопичення фрагментів трилопатевим цвяхом Сміт-Петерсена з каналом всередині для напрямної спиці (экстракторе цвяхом - див. на рис. 5).
З успіхом може бути застосований бесканальный цвях Петрова - Яснова, який вводять за допомогою направителя. При реконструктивних операціях з приводу дефектів головки і шийки стегна, coxa vara, вроджених і патологічних вивихів потрібно утримати впроваджуваний в суглобову западину фрагмент до зрощення. Найбільш придатні для цієї мети металеві кронштейни Мура-Бланта і Т. А. Ревенко (рис. 4,1 і 2). Останній складається з двох з'єднаних частин, що полегшує його витяг.
В залежності від форми перелому стегнової кістки застосовують різні види О. При поперечних осколкових переломах застосовують внутрішньокістковий Металоостеосинтез (рис. 7); при косих переломах зі зміщенням додають зовнішню фіксацію відламків серкляжными швами - стрічками з пластинчастої сталевого дроту (рис. 6).

Рис. 6. Комбінований остеосинтез при переломі стегна: інтрамедулярний металевий стрижень і серкляжные шви.
Рис. 7. Внутрішньокістковий металоостеосинтез металевим цвяхом Дуброва.
Рис. 8. Комбінований остеосинтез: металевий стрижень і кістковий трансплантат.
Рис. 9. Привинчивание відламаних виростків стегна до кістковому ложі.
Рис. 10. Остеосинтез металевим шурупом при переломі великогомілкової кістки і стрижнем у малогомілкової кістки: 1 - пряма проекція; 2 - бічна проекція.


Для стимуляції регенеративних процесів, особливо при псевдоартрозах, після О. стрижнем на місці перелому зміцнюють кістковий трансплантат (рис. 8).
Переломи виростків стегна, Т - і V-подібні, зі значним зміщенням, не піддається безкровного зіставленню, підлягають оперативному лікуванню шляхом привинчивания фрагментів до кістковому ложі (рис. 9). Остеосинтез шурупами застосовують і при переломах виростків великогомілкової кістки, а також при двулодыжечных переломах гомілки (рис. 10, 1 і 2).
При поперечних переломах діафіза гомілки доцільно застосовувати інтрамедулярний О. стрижнями Кюнчера, а при косих-пластинками Ленна, балками К. М. Климова, кільцями пластинчастої дроту. У всіх випадках на гомілки операція завершується накладенням глухий гіпсової пов'язки терміном на 1,5-2 місяці, щоб уникнути розхитування уламків, вигину або навіть перелому стрижня.
Техніка введення металевого стрижня Кюнчера при переломах стегна зводиться до наступного. Розріз по передненаружной стороні стегна, по проекційній лінії, що з'єднує spina iliaca ant. sup. з зовнішньої стороною надколінка. Оголивши місце перелому, піднімають кінець проксимального уламка стегна, вводять металевий стрижень в його канал в ретроградному напрямку, вушком вперед, рідкісними, але енергійними ударами молотка вбивають цвях. Його кінець виходить близько великого вертлюга за межі кістки. Над місцем виходу цвяха розсікають м'які тканини і, насадивши на кінець стрижня импактор, ударами молотка забивають стрижень у зворотному напрямку. При появі кінця стержня на поверхні зламу мобілізують дистальний уламок, точно зіставляють його з проксимальним і в костномозговой канал його впроваджують стрижень на глибину, достатню для міцної фіксації перелому (щоб дистальний кінець стрижня залягав у губчастій тканині нижнього метаепіфіза стегна).
При переломі великогомілкової кістки металевий стержень Кюнчера вводять через проксимальний уламок, через верхній метафиз гомілки шляхом просвердлювання в ньому косого каналу, проникаючого в кісткомозкові порожнину.
При переломах ключиці, п'ясткових або плеснових кісток, а також фаланг пальців зі значним зміщенням можна скріпити відламки спицею Кіршнера, вільний кінець якої виводять назовні для подальшого вилучення при зрощення переломів.
При переломах шийки лопатки з великим зміщенням доцільно провести остеосинтез металевою пластинкою з гвинтами (рис. 11).

Рис. 11. Остеосинтез при переломі лопатки металевою пластинкою з гвинтами.
Рис. 12. Кістковопластичний артродез колінного суглоба за Новаченко (1-3-етапи операції).

Лікування діафізарних переломів плеча допомогою О. проводять, як і на стегні. Застосовують такі ж стрижні, але меншої довжини і товщини (Ф. Р. Богданова, Кюнчера), скручений дріт. Стрижні звичайно вводять з дистального кінця плеча, на задній стороні, над ліктьовий ямкою (fossa olecrani) плечової кістки через косою канал, просверливаемый в ній і сполучені з кістковомозкової порожнини. Відламки можуть бути з'єднані і балкою К. М. Климова. Близькість променевого нерва вимагає особливої обережності при операції на плечової кістки.
При переломах голівки плеча зі зміщенням або вивихом її уламки збивають короткими цвяхами, шурупами, кістковими штифтами та ін. Розійшлися відламки виростків плеча з'єднують за допомогою кісткового шва або гвинтами.
Діафізарні переломи передпліччя зі зміщенням відламків лікують методом внутрішньокісткового остеосинтезу спеціальними тонкими металевими стрижнями, які вводять в кістковий канал променевої кістки з дистального уламка променя, а в ліктьову кістку, навпаки, зверху вниз, з боку ліктьового відростка.
Останнім часом набуває поширення метод компресійного О., який полягає у зближенні кісткових відламків під тиском, викликаним спеціальними металевими конструкціями (Р. А. Єгіазаров, О. Н. Гудушаурі та ін).
Деякі види спеціального О. застосовують при завершенні кістковопластичних
операцій: артродез колінного суглоба за Н. П. Новаченко (рис. 12); О. при гомопластической пересадки полусустава для скріплення трансплантата з діафізом стегна після резекції по А. А. Коржу (рис. 13); О. «російським замком» (рис. 14); кістковопластичний інтра-экстрамедуллярный О. за Ст. Д. Чакліном (рис. 15).

Рис. 13. Остеосинтез гомогенного полусустава з стегном: 1 і 2 - підготовка трансплантата; 3 - з'єднання з діафізом стегна.
Рис. 14. Схема остеосинтезу за типом «русского замку».
Рис. 15. Остеосинтез кістковим трансплантатом за Чакліном.

У ряді випадків при О. користуються кістковими штифтами різної форми, довжини і товщини для фіксації відламків: при крайових переломах тазових кісток при переломах виростків стегна, великогомілкової кістки плеча, човноподібної кістки кисті, головки променя, межмыщелкового піднесення великогомілкової кістки та ін.
Накопичення переломів у таких випадках, як правило, завершується накладанням гіпсових пов'язок на необхідні терміни. Слід мати на увазі, що при внутрішньокісткового введення цвяха в плечову кістку дистальний уламок часто зісковзує з цвяха під дією ваги передпліччя. Щоб уникнути зісковзування відламків застосовують гвинтові цвяхи або накладають гіпсову пов'язку.
При невмілому виконанні остеосинтезу можливі помилки: 1) проведення стрижня на недостатню глибину, не забезпечує хорошої фіксації відламків; 2) недостатньо точна репозиція перелому з ротацією периферичного відламка в сторони; 3) проникнення кінця стержня в суглоби; 4) ушкодження великих судин і нервів; 5) діастазу між кістковими відламками; 6) велика травматизація тканин і інфікування рани; 7) застосування фіксаторів, які не забезпечують міцного скріплення переломів.