Остеотомія

Остеотомія - операція перетину кістки для виправлення деформацій, вроджених і набутих (наприклад, неправильне зрощення перелому). Залежно від мети (подовження або вирівнювання скривленої кістки тощо) проводять поперечну остеотомію, дугоподібну, косу, ступеневу та ін., частіше під місцевим знеболенням. Необхідні інструменти: остеотом, долота, пила Джильї або електропила. Встановивши відламки в нове положення, їх фіксують остеосинтезом (див.) або гіпсовою пов'язкою.

Остеотомія (від грец. osteon - кістка і tome - розсічення) - хірургічна операція, при якій виробляють штучний перелом кістки з метою усунути деформацію або поліпшити функцію кінцівки. Остеотомія - кривава операція, на відміну від сстеоклазии, при якій штучний перелом виробляють безкровно.
Остеотомію, як правило, застосовують на кінцівках. Після виконання О. кінцівки надають бажане положення: на нижніх кінцівках зручне для статики та ходи, на верхніх - для самообслуговування хворого в побуті та виконання професійної праці. Встановлені в нове положення відламки фіксують остеосинтезом (див.) або гіпсовою пов'язкою. О. розрізняють як за формою створюваного перелому, так і за цільовим призначенням робиться операції.
Залежно від напрямку лінії штучного перелому остеотомія буває лінійна (поперечна і коса); Z-подібна; сходова; шарнірна, в одній площині (дугоподібна) або в кількох площинах (сферична); кутоподібна; клиноподібна з вилученням клина або переміщенням його на протилежний бік (рис. 1). Більш складне, у декількох місцях і в різних напрямках, перетин кістки проводять при вилкообразной О. за Н. П. Новаченко і при О. (метаплазії) за Н. Р. Вредену. При сегментарній О. кістка перетинають в декількох місцях, але в одному і тому ж напрямку - косо (рис. 2) або поперечно (рис. 3).

Рис. 1. Основні типи остеотомії: 1-поперечна; 2 - коса; 3 - Z-подібна; 4 - сходова; 5 - дугоподібна; 6 - кутоподібна; 7 - клиноподібна.
Рис. 2. Коса сегментарна остеотомія за Богоразу.
Рис. 3. Поперечна сегментарна поднадкостничная остеотомія за Шпрингеру, усуває дугоподібну деформацію кістки.

Для остеотомії застосовують остеотомы - плоскі долота різної ширини, для шарнірної - желобоватые долота. Для кутової О. запропоновані долота з косим зрізом ріжучого краю під різними кутами. Для полегшення операції можна попередньо просвердлити кість по лінії передбачуваної О. і скусить проміжки кусачками.
Остеотомія може бути закритою і відкритою. При закритій О. роблять невеликий розріз шкіри (близько 2 см), м'язовий шар і окістя розсікають наосліп долотом, поставленим поздовжньо, після чого його повертають поперек длинника кістки і декількома ударами молотка перетинають її. Краще перетин не доводити до кінця, а залишився місток кістки переломити вручну, щоб уникнути пошкодження глубжележащих судин і нервів.
Закритий спосіб придатний лише для поперечних остеотомій, всі інші виробляють відкритим способом: через широкий розріз шкіри під контролем ока розсікають м'язи і (при поднадкостної О.) окістя, гачками відтягують м'які тканини, окістя відшаровують распаторами, під кістка підводять захисники - елеватори - і тоді перетинають її. При надкостничной О. кістка перетинають разом з неотделенной окістям. Після гемостазу рану зашивають пошарово (шкіру кетгутом), надають кінцівки потрібне положення і фіксують її відповідної гіпсовою пов'язкою.
В області кульшового суглоба при анкілозах в результаті туберкульозного
або іншого коксита положення згинання, приведення і внутрішньої ротації стегна викликає труднощі при ходьбі і функціональне вкорочення кінцівки; в таких випадках роблять подвертельную остеотомію - поперечну, кутову або косу. Р. Р. Вреденом запропонована в цих випадках куляста О. Коса сегментарна О., крім усунення деформації, що дозволяє подовжити кінцівку за допомогою скелетного витягнення іноді на 6-7 см (рис. 4).

Рис. 4. Результат подовжує сегментарної остеотомії стегна.
Рис. 5. Результат клиноподібної остеотомії шийки стегна з переміщенням клина.

При coxa vara або valga застосовують клиноподібні остеотомії шийки стегна. У першому випадку січуть клин, підставою звернений назовні, у другому - досередини. Вилучений клин може бути вставлений на іншу сторону перелому, при цьому шийка не коротшає (рис. 5). Кісткові фрагменти у потрібному положенні утримують кістковими штифтами, металевими цвяхами і кронштейнами різної форми (рис. 6).

Рис. 6. Остеотомія при вродженому вивиху стегна з кронштейном Ревенко (схема).
Рис. 7. Результати операції " Мак-Маррі: 1 - тазостегновий суглоб до операції, псевдоартроз шийки: 2 - консолідація, яка настала після операції.

При псевдоартрозах шийки стегна з успіхом застосовують операцію Мак-Маррі. Перетинають горизонтально подвертельную частину стегна на рівні нижнього відділу головки, а при подальшому просуванні долота відсікають нижню частину голівки стегна. Діафіз стегна зміщують всередину так, щоб площина його перерізу встановилася під лінією псевдоартрозів (рис. 7). Наростаюче зрощення між трьома фрагментами створює стабільність кінцівки.
При дефектах головки і шийки стегна після поранень, запальних процесів Н. П. Новаченко рекомендує проводити остеотомію на рівні великого вертлюга; останній відхиляється в бік кульшової западини і служить подобою головки (рис. 8). При іншій модифікації Н. П. Новаченко О. виробляють вертикально через куксу стегна, медіальну частину розсіченого відділу надламывают і впроваджують у суглобову западину. Таким чином створюється вилка, одна ніжка якої виконує роль головки і шийки, а інша - великого вертлюга (рис. 9).

Рис. 8. Відхилення остеотомированного великого вертіла в суглобову западину по Новаченко.
Рис. 9. Вилкообразная остеотомія за Новаченко.

В межах діафіза стегна при рахитических викривленнях застосовують коригуючі О. кутові чи клиноподібні.
Н. А. Богоразом для подовження кінцівки була запропонована коса сегментарна остеотомія з кількох розрізів. Кость перетинають разом з окістям і витягом досягають подовження. Для корекції викривлення Шпрінгер (Springer) робив поперечну сегментарную О. поднадкостнично при широкому відшарування окістя у вигляді чохла. Можна також надавати остеотомированным кінцях сходову форму, однак ця операція технічно складна. При сегментарних О. одночасно з витягом виробляють ротаторную корекцію.
У надмыщелковой області стегна часто виробляють коригувальні О. при деформаціях колінного суглоба (типу varum або valgum), а також при консервативно неусувних контрактурах, при паралічах чотириголового м'яза стегна після поліомієліту. При цьому найбільш придатною є кутова остеотомія за Ріпку (рис. 10).



Рис. 10. Кутова надмыщелковая остеотомія стегна за Ріпку.
Рис. 11. Операція Вредена (метаплазія); праворуч у кутку - схема операції.
Рис. 12. Клиноподібна надлодыжечная остеотомія гомілки.

При відхиленні нижнього фрагмента в ту або іншу сторону відбувається вклинення їх один в одного і не потребує додаткової фіксації. При операції Р. Р. Вредена (метаплазії) після перетину стегна в області метафіза просвердлюють отвір у проксимальному фрагменті і в нього вставляють під кутом відповідно випиляний кінець дистального фрагмента (рис. 11). Після зрощення зберігається була ступінь рухливості в суглобі, але в кращому функціональному положенні. При паралічах чотириголового м'яза стегна за допомогою остеотомії створюється рекурвация. На перший погляд антифизиологичная, вона, однак, дозволяє замикати колінний суглоб, так як центр ваги переноситься вперед.
В межах гомілки виробляють коригувальні О. на рівнях найбільшої кривизни при рахитических викривленнях (рис. 12), а в нижній третині кінцівки - після неправильно зрощених надлодыжечных переломів (crus varum, valgum або antecurvatum); При цьому виробляють О. обох кісток шляхом лінійних або кутових перетинів.
О. плечової кістки показані при неправильно зрощених переломів діафіза у середній третині, а частіше при надмыщелковых переломах. На передпліччі деротационную О. проводять при значному обмеженні пронації або супінації.
У межах стопи О. рекомендують при деформаціях типу hallux valgus. Для її виправлення перетинають I плеснову кістку або резецирують її голівку.
При О. застосовують різні види анестезії: внутрикостную, провідникову анестезію, ендотрахеальний наркоз.
При остеотомії може виникнути ряд ускладнень - зміщення відламків, пошкодження судин і нервів, нагноєння. Ретельне виконання операції та дотримання асептики гарантують хороший результат її настільки, що О. майже зовсім витіснила метод остеоклазии (грец. osteon - кістка і klasis - перелом), тобто нанесення закритого перелому з тими ж цілями, що і О. Недоліком остеоклазии є значна травма м'яких тканин, неминуча при цьому способі, відсутність упевненості в тому, що кістка зламається саме в наміченому місці. Іноді остеоклазию застосовують у поєднанні з О.: кость надрубают остеотомом, введеним через мінімальний розріз тканин, а потім переламують ручним переломом.