Набряк і набухання головного мозку

Набряк і набухання головного мозку - збільшення об'єму головного мозку в результаті своєрідного порушення водно-сольового обміну.
Етіологія, патогенез, патологічна анатомія. Розвиваючись при різних захворюваннях, набухання головного мозку вариабельно за своїми морфологічними та біохімічними показниками, а також по своєму клінічному і танатологическому значенням. При цьому часто набухання мозку поєднується з його набряком. Розходження в патогенезі набухання та набряку мозку, по поширеній думку, полягає в тому, що при набуханні мозку відбувається зв'язування води колоїдами мозку внаслідок підвищення їх гідрофільності, тоді як при набряку мозку відбувається порушення проникності судинних стінок і скупчення рідини в тканинних щілинах. І тим не менш патогенетична близькість цих явищ настільки виражена, що чітке їх розмежування не завжди можливо.
«Розбухання», або «тургесценцию», мозку описав Н. І. Пирогов ще в 1865 р. Ця проблема придбала особливий інтерес в даний час у зв'язку з розвитком нейрохірургії. Найчастіше набухання мозку в поєднанні з набряком спостерігається при вогнищевих процесів у мозку (пухлина, абсцес, інфекційна гранульома тощо), а також при травмі мозку; у дітей набряк і набухання головного мозку спостерігаються при різних токсикозах інфекційного походження, а у новонароджених - при родовій травмі.
Набухання і набряк мозку бувають особливо різко виражені у білій речовині поблизу вогнища ураження і поступово зменшуються по мірі віддалення від останнього.
Макроскопічно це виражається в значному збільшенні розмірів білого речовини в окружності вогнища, що призводить до збільшення обсягу відповідного півкулі (рис. 1), тоді як кора мозку представляється навіть звуженою. Консистенція набряклих ділянок мозку плотновата, поверхню розрізу суха. Якщо набухання мозку супроводжується набряком, поверхню розрізу представляється більш вологою, а коли набряк переважає, мозок стає в'ялим і з поверхні розрізу стікає рясна набрякла рідина. Гістологічно характерні набухання мієлінових оболонок, рівномірне або з утворенням колбообразных здуття по ходу нервових волокон (рис. 2), а також своєрідні зміни невроглии. У патогенезі набухання та набряку мозку істотну роль грають, мабуть, вазомоторно-трофічні порушення (Н. Н. Бурденко, А. В. Арутюнов, Б. Н. Клосовський та ін).
Набухання і набряк головного мозку (поряд із вогнищевими процесами, що збільшують обсяг внутрішньочерепного вмісту) призводять до підвищення внутрішньочерепного тиску і можуть послужити причиною смерті, особливо якщо процес поширився на стовбур мозку і викликав порушення функцій життєво важливих центрів.
Набухання і набряк мозку - процес оборотний. Після видалення патологічного вогнища він може регресувати; проте якщо цей процес затягнувся надовго, настає деструкція і розплавлення значної частини мієлінових волокон. Таким чином, можна розмежувати дві стадії порушення водно-сольового обміну в головному мозку: перша - з оборотними змінами і друга - деструктивна (Б. С. Хоминский).
Особлива форма набухання головного мозку, яка зрідка спостерігається при загальних інфекціях, інтоксикаціях і психічних захворюваннях, характеризується не підвищенням вмісту води, а, навпаки, збільшенням сухого залишку, що обумовлено порушенням не водного, а білкового обміну.

Рис. 1. Набухання і набряк півкулі великого мозку при пухлини (глиобластома).
Рис. 2. Набухання мозку: баллонообразные здуття (1) мієлінових волокон (забарвлення гематоксилином Кульчицького; х 360).

Клінічна картина. Клінічно диференціювати набряк від набухання мозку важко. Ці порушення можуть розвинутися після черепно-мозкової травми, при пухлинах мозку, абсцесах, енцефалітах, під час або після операції на мозку, при судинних та інших захворюваннях мозку, а також при різних захворюваннях, не пов'язаних з первинним ураженням мозку. Набухання і набряк мозку найчастіше відбуваються в білій речовині мозку або окремих його ділянках. Поширення цих порушень на стовбурові відділи мозку нерідко призводить до загибелі хворих. Незалежно від характеру процесу набухання і набряк мозку можуть розвиватися починаючи з перших діб після захворювання, травми головного мозку або операції на ньому, досягаючи максимуму на 5-6-й день, поступово регрессируя до 10-15-го дня. Різке набухання і набряк мозку частіше розвиваються у хворих зі злоякісними пухлинами та абсцесами мозку.
В залежності від локалізації процесу в мозку, характеру захворювання і тяжкості черепно-мозкової травми клінічна картина набухання та набряку може бути різною. В одних випадках на тлі основного захворювання розвиваються слабкість, сонливість, посилюється головний біль, приєднується блювота і виявляються застійні соски на очному дні. Виявляються або посилюються вогнищеві симптоми (парези, паралічі та ін). Далі слід регрес симптомів, за винятком симптомів, пов'язаних з пухлиною мозку або травмою самого речовини мозку. В інших випадках по мірі наростання набряку і набухання мозку та залучення в цей процес стовбурових відділів мозку можуть розвиватися судомні напади, зростають млявість, сонливість, аж до коматозного стану, виявляються окорухові порушення, згасають рефлекси, з'являються патологічні рефлекси, розвиваються серцево-судинні розлади, порушення дихання та терморегуляції, нерідко приводять хворих до смерті.
Лікування. Боротьба з підвищенням внутрішньочерепного тиску ведеться шляхом внутрішньовенного введення гіпертонічних розчинів, які сприяють виведенню набрякової рідини з мозкової тканини (5-10 мл 10-15% розчину хлористого натрію і 40-50 мл 40% розчину глюкози). Сприятливий ефект дають внутрішньом'язові ін'єкції 10 мл 25% розчину сірчанокислої магнезії. При відсутності ураження нирок можна призначити внутрішньом'язові введення 1 мл новуріта протягом 2-3 днів або 0,5-1 мл меркузала через день. Призначають всередину гіпотіазид в таблетках по 0,025 г 1-2 рази в день. Показано також поперекові пункції в лежачому положенні: повільно витягують невеликі порції рідини з особливою обережністю при підозрі на пухлину мозку або оклюзійну гідроцефалію. У цих випадках краще вдатися до розвантажувальної пункції бічного шлуночка або встановленню тривалого дренажу в ньому.
Набряк і набухання мозку досягають найбільшого розвитку на 3-5-ту добу після травми або операції на мозку, і цей розрив у часі повинен бути використаний для проведення лікувальних і профілактичних заходів. Рекомендується також внутрішньом'язове введення гангліоблокаторів протягом 2-3 днів (5% пентамін або 2% гексоній по 1 мл 2-3 рази на день) під контролем рівня кров'яного тиску.
У важких випадках, якщо у хворого немає ураження нирок і печінки, а вміст залишкового азоту в крові не перевищує нормального рівня, найбільш ефективним засобом боротьби з набряком і набуханням мозку є внутрішньовенне крапельне введення (зі швидкістю 40-60 крапель за 1 хв) 30% розчину сечовини в 10% розчині сахарози з розрахунку 1 г/кг, При відсутності ефекту через 3 години після вливання необхідно обговорити питання про показання до декомпрессивным або розвантажувальним операціям або ревізії рани після операції. Так як після введення сечовини під час або після операції іноді підвищується кровоточивість тканин, то профілактично необхідно повторно вводити невеликі дози вікасолу, хлористого кальцію. Протягом перших діб після застосування сечовини необхідно спостерігати за водним балансом хворих і регулювати його внутрішньовенним краплинним вливанням 500-800 мл ізотонічного розчину глюкози, розчину Рінгера з додаванням 200 мг аскорбінової кислоти і 100 мг вітаміну B1.
У клініці знайшло застосування і нове потужне дегидратирующее засіб - маннитоль (20-25% розчин з розрахунку 1 г/кг з введенням усієї кількості розчину протягом 10-15 хв.). Цей Препарат перевершує дію сечовини, малотоксичний і може бути використаний у хворих із захворюванням нирок.