Відмороження

Відмороження - холодова травма, що викликає поверхневий або глибокий пошкодження тканин. Відмороження може виникнути не тільки при зовнішній температурі нижче нуля, але і при температурі +4°, +8° і навіть вище (див. Траншейне стопа). До числа факторів, що сприяють розвитку відмороження, відносяться: вітер, тривала дія холоду, вологість повітря, сира одяг, сира і тісне взуття, рукавички, ускладнюють кровообіг, стан алкогольного сп'яніння, ослаблення організму (старість, хвороба, крововтрата), ушкодження кінцівки та ін.
Відмороження найчастіше піддаються пальці рук і ніг, обличчя і вушні раковини. Відмороження великих областей тіла (сідниць, живота тощо) спостерігається вкрай рідко. Відмороження кінцівок вище гомілковостопного та променезап'ясткового суглобів спостерігаються рідко і зазвичай закінчуються смертельно. Це відбувається тому, що подібні відмороження виникають, майже як правило, при замерзанні, (див.).
У перебігу відмороження розрізняють два періоди: період місцевої тканинної гіпотермії (див.), або ареактивный (до зігрівання), і реактивний період (після зігрівання). У період до зігрівання уражені відчувають відчуття холоду, поколювання і печіння в ділянці відмороження, потім настає повна втрата чутливості. Уражена ділянка має характерний вигляд: шкіра бліда або синюшна, кінцівка нездатна до активних рухів, справляє враження скам'янілою. У цей період неможливо визначити ступінь і поширеність ураження тканин, так як в них немає ознак запалення і вони здаються життєздатними. У другий період, після зігрівання в ділянці відмороження швидко розвивається набряк, а потім поступово виявляються запальні або некротичні зміни, так що справжню тяжкість відмороження можна визначити лише через 10-15 днів.

відмороження
Рис. 4. Відмороження стопи II і III ступеня і пальців IV ступеня. Рис. 5. Відмороження першого пальця стопи III ступеня. Рис. 6. Тотальне відмороження стопи IV ступеня. Рис. 7. Стадія муміфікації і відторгнення некротичних тканин при відмороженні стопи IV ступеня.

По важкості ураження розрізняють чотири ступені відмороження. При відмороженні 1, найбільш легкою, ступеня відзначаються синюшне забарвлення шкіри та її набряк. Відмороження 2 ступеня супроводжується загибеллю поверхневих шарів шкіри. Для цього ступеня характерна поява пухирів (рис. 4), наповнених прозорим вмістом. В результаті спостерігається відновлення нормальної будови шкіри, рубці не утворюються. При відмороженні 3 ступеня (рис. 5) настає некроз шкіри і підшкірної клітковини. Утворюються бульбашки містять кров'янистий ексудат. В результаті омертвілі ділянки шкіри відторгаються, розвиваються грануляції і після загоєння залишаються рубці. 4 ступеня відмороження характеризується загибеллю шкіри, м'яких тканин, суглобів і кісток кінцівки (рис. 6), хряща вушної раковини і ін Омертвілі тканини муміфікуються (рис. 7), залишаючись в такому стані тривалий час (2-3 міс. і більше). У ці терміни відбувається відмежування (демаркація) від мертвих тканин живих, по лінії демаркації розвивається грануляционный вал, сприяє відторгнення відмерлих ділянок м'яких тканин і кісток (мутиляция).
Важкі відмороження нерідко супроводжуються такими ускладненнями, як пневмонія, гострий тонзиліт, можливо розвиток правця, анаеробної інфекції і ін. Частини тіла, які зазнали відмороження, стають особливо чутливими до холоду, так що відмороження їх легко виникає повторно.

Відмороження (congelatio)-холодова травма, місцеві наслідки якої проявляються запальними і некротичними змінами в тканинах.
В умовах мирного часу важкі відмороження зустрічаються дуже рідко, в основному під час стихійних лих, далеко від населених пунктів, в горах, в степу і на морі, поза жител і при втраті або пошкодженні взуття та одягу. У звичайних умовах О. частіше спостерігається у людей, які перебувають у стані алкогольного сп'яніння. На війні О. може носити масовий характер.
У більшості випадків О. протікають легко, але можливі і важкі випадки, які часто поєднуються з замерзанням (див.), які супроводжуються високою летальністю.
Відмороження може виникнути не тільки взимку при негативній зовнішній температурі, але і восени або навесні при тривалому впливі плюсової температури зовнішнього середовища, яка значно нижче температури тіла людини (4°, 8° і вище). Якщо навіть помірне охолодження триває довгий час, організм виявляється не в змозі силами механізмів природної терморегуляції підтримати нормальну температуру периферичних тканин тіла. У них поступово сповільнюється, а потім припиняється кровообіг, втрачаються больова і тактильна чутливість, провідність нервових стовбурів і виникають умови для розвитку холодового змертвіння тканин. Його механізм до теперішнього часу повністю не встановлений, оскільки навіть заледеніння клітин і тканин може не викликати їх загибель. Відомо, наприклад, що заледеніння здатні переносити не лише найпростіші, ной більш складно організовані живі істоти (деякі комахи і риби). Вирішальне значення при О. має порушення кровопостачання тканин, викликане тривалим спазмом судин під впливом охолодження.
До числа факторів, що сприяють розвитку О., відноситься насамперед зволоження покривів. Так, сира взуття і тривале перебування солдатів у траншеях в холодну пору року, в умовах, що виключають або утруднюють рух тіла, були причиною масових О. в першу світову війну в арміях воюючих країн. Ці О. отримали назву «траншейне стопа». Зазвичай уражаються обидві стопи. Своєрідна форма відмороження - ознобленіе (див.) розвивається при помірному, але тривалому, а головне багаторазовому охолодженні (наприклад, при роботі в неопалюваних приміщеннях голими руками). Протікає ознобленіе, як дерматит, з утворенням набряків, тріщин, іноді виразок. Воно характеризується порівняно легким клінічним перебігом, локалізацією на руках, обличчі, схильністю до рецидивування. Постраждалі від озноблення скаржаться на свербіж і болі в місці ураження шкіри. Озноблениями страждають переважно молоді люди, особливо жінки, що дає підставу припускати участь у патогенезі цього страждання ендокринної системи. Раз перенесене О. провокує у багатьох ознобленіе навесні і восени.
Дуже низька зовнішня температура, а також дотик до дуже охолодженим предметів можуть викликати миттєве О., подібне за терміном виникнення з опіками. В умовах полярного клімату спостерігаються первинні ураження холодом дихальних шляхів і легенів. Ці поразки лише умовно можуть бути викликані О.
Відмороження можливі тільки при виключенні смертельної загальної гіпотермії. Тому при катастрофах на морі (наприклад, корабельні) в холодну пору року у загиблих від загального охолодження ознак О. не спостерігається, а у тих, що вижили в цих умовах завжди розвиваються важкі О.
О. найчастіше піддаються пальці рук і ніг (90-95% від загального числа всіх О.). О. обличчя та вух спостерігається рідше, а О. інших областей тіла (сідниць, живота, статевих органів, потилиці)- виключно рідко (наприклад, при пологах за межами жител на снігу, при неправильному накладанні мішків з льодом на живіт).
Відмороження вражає шкіру, м'язи, кістки, суглоби і сухожилля в області пальців, а також кисті та стопи. Глибокі О. гомілки і передпліччя спостерігаються вкрай рідко і в багатьох випадках закінчуються смертю, особливо якщо в результаті О. омертвіла вся гомілка і стопа. Проксимальніше колінного та ліктьового суглобів тотального омертвіння при відмороженні у періоді після зігрівання не спостерігається; це, ймовірно, пояснюється тим, що відмороження, не досягнувши таких ступенів, закінчується смертю. З тієї ж причини ніколи не уражаються первинно холодом внутрішні органи людини.
Зона омертвіння при О. має форму клина з роздвоєним підставою, зверненим до центру тіла (рис. 1). У більш пізні терміни клиноподібна форма омертвілих тканин вирівнюється.
Нерідко спостерігається О. тільки однієї руки або ноги. У цих випадках причиною О. бувають пошкодження, втрата або зволоження взуття і одягу, тиск на ногу і руку, що полегшує падіння тканинної температури.
Патологічна анатомія. При відмороженні розвивається суха або волога гангрена (див.). Смерть звичайно наступає від септицемії.
Клінічний перебіг і класифікація. В клінічному перебігу О. розрізняють два періоди: період місцевої тканинної гіпотермії, або прихований (дореактівний), і період після зігрівання (реактивний). У періоді місцевої тканинної гіпотермії хворі спочатку відчувають відчуття холоду, поколювання і печіння в області поразки, потім поступово настає повна втрата чутливості. Постраждалі від О. в багатьох випадках дізнаються про нього від оточуючих, помічають характерний білий або синюшний колір шкіри відмороженого ділянки тіла. Для О. характерно почуття задубіння уражених ділянок кінцівок. У періоді місцевої тканинної гіпотермії неможливо об'єктивно визначити глибину і поширення змертвіння тканин. Тяжкість О. прямо пропорційна поширенню побіління шкіри і тривалості періоду місцевої тканинної гіпотермії.
У СРСР прийнята класифікація стосовно до відмороження пальців рук і ніг. О. підрозділені на чотири ступені (рис. 2). Для класифікаційної характеристики О. до цифри, що характеризує ступінь, додається їх назву (наприклад, О. IV ступеня пальців стопи і передплесни або О. III ступеня області надколінка).
Відмороження I ступеня. Період місцевої тканинної гіпотермії за часом найкоротший, а рівень падіння тканинної температури найменший. Шкіра області поразки синюшна, іноді з'являється характерна мармурова забарвлення покривів. Дуже рідко є виразка шкіри. Бульбашок немає. Мікроскопічно ознаки некрозу не визначаються.


Відмороження II ступеня (рис. 3). Період місцевої тканинної гіпотермії відповідно збільшується, спостерігається омертвіння поверхневих шарів епідермісу, сосочковий шар шкіри збережений повністю або частково. Характерні бульбашки, різноманітної форми і величини, наповнені прозорим ексудатом і згортками фібрину. Вкрите фібрином і дно бульбашок, дуже чутливе до хімічного і механічного подразнення.
Оскільки при II ступеня не пошкоджується паростковий шар, в результаті його завжди спостерігається повне відновлення нормальної будови шкіри, відростають нові нігті, грануляції та рубці не розвиваються.
У сумнівних випадках для диференціальної діагностики між II і III ступеня застосовують так звану спиртову пробу - доторкаються до дна міхура, з якого знято епідерміс, маленьким марлевим кулькою, змоченим водним розчином спирту. Якщо дотик болісно, то це II ступеня; у цих випадках потрібно негайно просушити область О. сухою кулькою.
Відмороження III ступеня (рис. 4). Тривалість періоду місцевої тканинної гіпотермії відповідно збільшується. Межа омертвіння проходить в нижніх шарах дерми або на рівні підшкірної жирової клітковини. Бульбашки містять геморагічний ексудат. Дно їх багряного кольору, нечутливе до аплікації спирту (негативна спиртова проба), ні до механічного подразнення. Загибель всієї товщі шкіри і, отже, всіх її епітеліальних елементів є причиною розвитку грануляцій та рубців. Зійшли нігті знов не відростають і на їх місці теж розвиваються рубці.
Відмороження IV ступеня (рис. 4). Залежно від меж поширення О. тривалість періоду місцевої тканинної гіпотермії і ступінь падіння тканинної температури коливаються досить значно, але при всіх умовах і те, і інше найбільш виражено. Межа омертвіння проходить на рівні фаланг, п'ясткових, плеснових кісток, а також кісток зап'ястя або передплюсни, нижньої третини гомілки або дистальних ділянок кісток передпліччя. Дуже рідко виникає часткове або тотальне О. IV ступеня області надколінка. Омертвілі м'які тканини муміфікуються (рис. 5), залишаючись у цьому стані тривалі терміни (протягом 2-3 міс. і більше). У ці ж терміни на кордоні демаркації мертвих і живих тканин поступово розвивається грануляционный вал, сприяє відторгнення відмерлих ділянок кісток (мутиляция). Якщо демаркація проходить на рівні суглобів кисті або стопи, відторгнення мертвих тканин може відбуватися вже через 3-4 тижні. У цих випадках кінцівку виглядає після завершення мутиляции вельми характерно (рис. 6). З шкіри, що покриває м'які тканини торця стопи, виступають омертвілі головки п'ясткових кісток. Найбільш несприятливі у сенсі збереження опороспроможності О. IV ступеня передньої частини стопи і п'яткової кістки. Прогностично сумнівно протікає О. IV ступеня всієї стопи, особливо «траншейне стопа».
В періоді після зігрівання починають розвиватися некроз і реактивне запалення. Глибину О. і його поширення по поверхні можна визначити більш-менш точно не раніше ніж через 5-7 днів, хоча і в цей період можливі помилки в ту або іншу сторону. Так, О. IV ступеня можуть бути прийняті за II і III ступеня, в інших випадках більш легкі О. приймають за О. III і IV ступеня. Лише через 10-15 днів можна точно визначити ступінь О. При О. вушної раковини діагноз О. IV ступеня ставиться у разі омертвіння її хряща.
Важким відмороженню нерідко супроводжують різні захворювання і ускладнення: пневмонія, гострі тонзиліти. Іноді загострюються хронічний коліт, туберкульоз легенів, дизентерія. До О. можуть приєднатися септицемія і анаеробна інфекція. Дуже часто при О. спостерігаються гострі реактивні лімфаденіти і лімфангіти, іноді флегмони. При глибоких О. стоп і, зокрема, при О. IV ступеня області п'яткової кістки спостерігаються мляво поточні глибокі виразки, розвитку яких сприяють грибки, вегетуючі в шкірі людини. Досить імовірно, що в етіології і патогенезі деяких форм облітеруючого ендартеріїту та хронічних невритів кінцівки грає роль перенесене в минулому О. або систематичне і тривале охолодження ніг, наприклад у рибалок, поливальників рисових полів і у людей, професія яких пов'язана з постійним і тривалим промоканием взуття.

Рис. 1. Схема зон патологічних процесів при відмороженні: 1 - зона тотального некрозу; 2 - необоротних дегенеративних процесів; 3 - оборотних дегенеративних процесів; 4 - висхідних патологічних процесів.
Рис. 2. Схема класифікації відмороження. Межа відмороження проходить при відмороженні II ступеня вище зародкового шару шкіри, при відмороженні III ступеня - нижче його, при відмороженні IV ступеня - через кістки скелета. При відмороженні I ступеня некроз тканин не визначається.
Рис. 3. Відмороження II ступеня I пальця стопи.
Рис. 4. Відмороження пальців III і IV ступеня.
Рис. 5. Муміфікація при відмороженні IV ступеня.
Рис. 6. Мутиляция пальців при відмороженні IV ступеня.
Рис. 7. Зовнішній вид тилу (1) і підошви (2) стопи після некротомии.