 Рис. 1. Шляхи проникнення інфекції (вказано стрілками) з середнього вуха в лабіринт і далі в порожнину черепа: 1 - напівкружні канали; 2 - водопровід передодня і ендолімфатичний мішок; 3 - внутрішній слуховий прохід; 4 - овальне вікно; 5 - завитка; 6 - водопровід равлики; 7 - слухова труба; 8 - кругле вікно; 9 - барабанна порожнина; 10 - барабанна печера. |
Етіологія та патогенез. Отогенний менінгіт може виникнути при гострому та хронічному гнійному середньому отиті. Збудниками зазвичай є стрепто - або стафілококи. Інфекція середнього вуха в порожнину черепа проникає різними шляхами: «за продовження» або через внутрішнє вухо. В останньому випадку інфекція спочатку потрапляє в лабіринт через овальне або кругле вікно, викликаючи лабіринтит (див.), потім поширюється в порожнину черепа з внутрішнього слухового проходу, водопроводу передодня або водопроводу равлики (рис. 1). Особливо бурхливий перебіг спостерігається при гематогенному виникненні М. Іноді між отитом і М., які виникли через 1 - 2 дні після початку вушного захворювання, є зв'язок не патогенетична, а лише етіологічна: наприклад, грипозний середній отит і грипозний (але не отогенний) менінгіт при вірусному грипі. За характером ексудату отогенний М. може бути серозним і гнійним. Серозний М. викликається ослабленими бактеріями або вірусами. Клінічно він характеризується тими ж симптомами, що і гнійний, але менш вираженими.
Тиск спинномозкової рідини підвищений, а при лабораторному дослідженні зазвичай великих змін у ній не виявляється.
Клінічна картина і перебіг. Початковими симптомами отогенного менінгіту є головний біль і підвищення температури. Головний біль частіше розлита, але може бути і локалізованої. Іноді вона настільки сильна, що хворий стогне і хапається руками за голову. Температура швидко наростає, з'являються нудота і блювота. Незабаром приєднуються ригідність потиличних м'язів, симптоми Керніга, Брудзинського, патологічні рефлекси Бабінського, Оппенгейма, Гордона. Загальна чутливість різко підвищується: хворий сильно реагує на звуки, виражена світлобоязнь. Як правило, хворий лежить на боці із закинутою назад головою. З боку психічної сфери спостерігається збудження або, навпаки, пригнічення, свідомість затемнюється, настає маревний стан. При поширенні процесу на опуклій частині мозку нерідко з'являються судоми кінцівок.
Тиск спинномозкової рідини підвищується. Вона скоро робиться каламутною;
вміст клітинних елементів, переважно нейтрофілів, а також білка поступово збільшується. Глобулінові реакції Нонне - Апельта, Панді, Вейхбродта бувають різко позитивними, кількість цукру і хлоридів знижується. При посівах спинномозкової рідини можна виявити ріст мікробів.
Перераховані поступово наростають симптоми: ригідність м'язів потилиці переходить в опістотонус, свідомість втрачається, дихання приймає характер чейн-стоксова, пульс дуже частий і неправильний. Таке типове протягом менінгіту, через 1,5-2 тижні призводить до загибелі хворого, в даний час у зв'язку з сучасною терапією зустрічається нечасто. Після введення в практику сульфаніламідних препаратів і антибіотиків змінилися не тільки результати, але і протягом отогенного менінгіту. Часто зустрічаються замасковані, стерті, рецидивуючі форми М., а також М. з осередковими симптомами. Під впливом раннього застосування зазначених лікувальних засобів менінгеальні симптоми стають іноді нерізко вираженими і температура знижується, однак одужання не наступає і необхідність оперативного втручання не знімається.
Подібно отогенному, протікає риногенних М., коли інфекція потрапляє в мозкові оболонки з придаткових пазух носа (лобової, основний або гратчастого лабіринту), а також тонзіллогенний менінгіт - рідкісне ускладнення ангіни.
Діагноз. Для діагностики отогенного менінгіту велике значення має правильна оцінка характеру та перебігу гнійного середнього отиту. М., як правило, виникає при эпитимпанитах; при мезотимпанитах це явище досить рідкісне (див. Отит). Отогенний М. іноді доводиться диференціювати з туберкульозним. Останній зазвичай виникає у людей, які страждають туберкульозом легенів, лімфатичних вузлів, кісток, суглобів або перенесли таке захворювання в минулому. Туберкульозний М. розвивається зазвичай повільно, поступово, після продромального періоду. Спинномозкова рідина прозора, в ній переважають лімфоцити; після стояння через добу випадає ніжна сіточка фібрину і можуть бути виявлені туберкульозні палички. У дітей можливе поєднання гнійного середнього отиту з епідемічними цереброспинальным менінгітом. Виявлення специфічного збудника в спинномозковій рідині дозволяє визначити етіологію захворювання.
Ще 25-30 років тому отогенний М. був майже абсолютно смертельним захворюванням. В даний час більшість хворих одужує.
Лікування необхідно починати з операції. Якщо менінгітом ускладнюється гострий отит, роблять мастоидэктомию, якщо хронічний - общеполостную (радикальну) операцію з оголюванням твердої мозкової оболонки середньої та задньої черепних ямок. При лабиринтогенном менінгіті раніше поряд з цим проводилася і лабиринтотомия. В даний час абсолютним показанням до операції на лабіринті є тільки некроз його; в інших випадках розтин лабіринту при гнійному лабиринтите проводиться лише в тому випадку, якщо важкі менінгеальні симптоми після операції на середньому вусі, незважаючи на всі вжиті заходи, не ліквідуються.
Перед початком застосування антибіотиків визначають характер мікробної флори, що викликала ускладнення, і чутливість її до препарату. Найбільш поширеним методом є внутрішньом'язове введення (дорослому) 100 000 ОД пеніциліну через кожні 3 години або по 300 000 Е Д у 0,25% розчині новокаїну три рази на добу. Нерідко до ін'єкцій пеніциліну додають стрептоміцин по 250 000 ОД два рази на добу або по 500 000 ОД один раз на добу; застосовують іноді біоміцин по таблетці 4-6 разів на добу, окситетрациклін, левоміцетин та інші антибіотики в поєднанні з сульфаніламідними препаратами (білий стрептоцид, сульфадимезин, норсульфазол по 3-6 г на добу). Дітям дозування зменшується відповідно з віком. Лікування доповнюється вітамінами, у разі потреби серцевими засобами. Дуже важливий ретельний догляд.
В даний час зазвичай обмежуються внутрім'язовими сплесками антибіотиків, а до интралюмбальному і интрацистернальному введення вдаються рідко, тим більше, що при такому введенні спостерігалося від'ємне побічна дія пеніциліну. Часті масивні випускання спинномозкової рідини також не є обов'язковим компонентом лікування при отогенном менінгіті; багато клініцисти застосовують пункції лише з діагностичною метою. Зниження внутрішньочерепного тиску досягають дегидратируются засобами: 40% розчин глюкози, уротропіну, 10%розчин хлористого натрію внутрішньовенно; 25% розчин сірчанокислої магнезії, меркузал внутрішньом'язово; новурит підшкірно або в свічках.
Профілактика отогенного М. полягає в своєчасному і правильному лікуванні гнійного середнього отиту.
