Другою за частотою причиною кровотечі з статевих шляхів жінки, що виникає в кінці вагітності і в пологах, є часткова передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Ця патологія не менш небезпечна для жінки і для плода, ніж передлежання плаценти. Частіше вона розвивається у першому періоді пологів, але може спостерігатися і в періоді вигнання, а також під час вагітності.
При нормальному перебігу першого і другого періодів пологів, незважаючи на інтенсивні скорочення матки, плацента, прикріплена до стінок активно скорочується частини матки, не відокремлюється. Цьому сприяє ряд причин, насамперед губчаста будова плаценти і рихлість зв'язку плаценти зі стінкою матки, які забезпечують можливість деякого зміщення дитячого місця по відношенню до стінки матки. Під час сутички плацента злегка випинається у порожнину матки, але зростаюче при сутичці внутрішньоматкове тиск, який чиниться на стінки матки плодом і навколоплідними водами, перешкоджає відділенню плаценти. Крім того, за допомогою методів одночасної графічної реєстрації скорочень різних відділів матки доведено, що інтенсивність скорочення матки в області плацентарної площадки значно менше, ніж сила скорочень інших відділів матки. Існує думка, що гормон жовтого тіла, що виробляється плацентою і надходить з неї в материнський кровотік, блокує скорочення міометрія в області прикріплення плаценти.
Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти в більшості випадків виникає в зв'язку з захворюваннями жінки, при яких уражається судинна стінка, виникають перикапиллярные набряк і крововиливи. Такими захворюваннями є гіпертонічна хвороба, нефрит, а також пізні токсикози вагітних. Найбільш часто до передчасної відшарування плаценти призводить поєднання пізнього токсикозу з гіпертонічною хворобою і нерізко виражена, але довгостроково протікає, нелікована нефропатія. Крім того, розвитку цієї патології може сприяти перенесений до вагітності ендометрит.
До відшарування плаценти під час вагітності можуть призвести різного роду психічні (переляк, нервове потрясіння) і механічні (удар, поштовх, падіння, удари, здавлення живота) травми, операція зовнішнього повороту плода. Проте механічні фактори відносяться до рідкісних причин передчасного відшарування нормально розташованої плаценти.
В пологах часткова передчасне відшарування плаценти може настати з-за пізнього розтину плідного міхура при наявності щільних оболонок. У цьому випадку народжене плодовий міхур тягне за собою всі оболонки плодового яйця, в тому числі і плаценту. Крім того, швидке видалення великої кількості навколоплідних вод при багатоводді і раптове зменшення об'єму перерастянутой матки можуть також супроводжуватися розвитком цієї серйозної патології.
До відшарування плаценти в періоді вигнання може призвести і натягування короткої пуповини.
Патологічні зміни стінок судин плацентарної площадки призводять до того, що вони стають крихкими, ламкими, погано переносять ті гемодинамічні коливання, які спостерігаються у жінок під час вагітності. В результаті виникають тромби капілярів і крововиливи у межворсинчатые простору, що, у свою чергу, призводить до передчасної відшарування плаценти.
Як тільки почалася відшарування, між стінкою матки і плацентою на обмеженій ділянці накопичується кров, що витікає з судин плацентарної площадки. Утворилася ретроплацентарная гематома сама сприяє подальшій відшарування.
Передчасне відшарування плаценти може виникнути на різному протягом, може бути частковою (невеликих розмірів), а може спостерігатися повна відшарування. Іноді часткова відшарування на невеликій ділянці, яка відбувається під час вагітності, не викликає ніяких змін у стані вагітної і плода. Така відшарування може залишатися нерозпізнаною до закінчення пологів і лише при огляді народженого посліду виявляється на стороні материнської плаценти старий организовавшийся згусток крові і вдавлення в плаценті під ним, носить назву фасетки.
Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти завжди супроводжується внутрішнім і не завжди зовнішнім кровотечею. Виникнення зовнішнього кровотечі залежить від локалізації ретроплацентарной гематоми, яка утворилася в результаті відшарування плаценти. Якщо гематома розташовується по периферії плаценти, то в міру її збільшення рідка кров відшаровує оболонки плодового мішка від стінки матки і знаходить вихід через цервікальний канал. Якщо відшарування плаценти сталася в центрі її, зовнішнього кровотечі може і не бути. Утворилася гематома скупчується між стінкою матки і плацентою, розтягуючи плацентарну майданчик і випинаючи її в черевну порожнину (рис. 19). У зв'язку із збільшенням тиску в ретроплацентарной гематоми рідка кров починає проникати всередину стінки матки, расслаивая м'язові волокна. Іноді вся стінка матки просочується кров'ю. Вперше подібна картина була описана в 1912 році французьким лікарем Кювелером. Тому матка, просочена кров'ю у зв'язку з передчасним відшаруванням плаценти, носить назву матки Кювелера. Навіть у черевній порожнині може виявлятися серозно-кров'яниста рідина. Така матка, просочена кров'ю, не здатна скоротитися після її спорожнення і тому у жінки виникає атонічний кровотеча.
19. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.
а - відшарування плаценти по краю; б - відшарування плаценти в центрі; 1 - стінка матки, 2 - плацента, 3 - ретроплацентарная гематома.
Отже, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти становить загрозу життю жінки у зв'язку з кровотечею не тільки під час вагітності, в пологах, але і після розродження.
Інша смертельна небезпека при даній патології пов'язана з тим, що в результаті масивної передчасної відшарування плаценти у жінки може розвинутися тромбогеморрагіческій синдром (див. гол. 12), тобто такий стан, коли витікає кров втрачає здатність згортатися. В результаті цього до кровотечі з матки додається кровотеча з усіх дрібних ранок, навіть з місць ін'єкцій. Тому справжня крововтрата при порушенні процесу згортання крові завжди буває більше, ніж та, яку вдається врахувати.
Цілком природно, що при передчасному відшаруванні плаценти, що відшарувалася її частина вимикається з матково-плацентарного обміну, що може призвести до асфіксії плоду. Ступінь тяжкості асфіксії залежить від величини відшарування. Якщо відшаровується більше однієї третини плаценти, плід гине від внутрішньоутробної асфіксії.
Передчасно відшарована плацента має дуже характерний вид. Маткова поверхня її вкрита темними згустками крові, під якими в плаценті є плоскі поглиблення з истончением плацентарної тканини. Навколо таких ділянок відзначається нормальна губчаста тканина плаценти. У місцях вдавлення тканина плаценти має жовтуватий колір, поверхня іноді покрита фібрином. В плаценті можуть зустрічатися різних розмірів інфаркти, ділянки зміненої тканини білого кольору.
Клінічна картина передчасного відшарування нормально розташованої плаценти залежить від величини відшарування, від величини крововтрати та ступеня анемізації вагітної або породіллі. Це ускладнення починається раптово і може швидко прогресувати, призводячи до різкого знекровлення жінки. При відшаруванні значних розмірів хвора скаржиться на постійний біль у животі, пов'язану з перерозтягання матки, збільшується позадиматочной гематомою. Матка при цьому збільшується в розмірах, стінка її напружена, щільна і різко болюча при пальпації, особливо над місцем розташування плаценти. Іноді матка набуває неправильну асиметричну форму за рахунок вибухання гематоми. Напруга матки та її болючість при пальпації бувають настільки сильно виражені, що не представляється можливим промацати частини плоду і вислухати його серцебиття. Ворушіння плоду жінка зазвичай не відчуває. При масивній відшаруванні плаценти переймів, як правило, не буває, матка знаходиться весь час в стані напруги або, як кажуть, в стані гіпертонусу.
Зовнішнє кровотеча відзначається приблизно у 75% випадків передчасної відшарування плаценти. Однак по інтенсивності зовнішнього кровотечі ніколи не можна судити про розміри загальної крововтрати. Навіть при невеликому зовнішньому кровотечі або при відсутності його можуть відзначатися виражені симптоми гострого недокрів'я: блідість шкірних покривів і видимих слизових, частий слабкого наповнення пульс, низький артеріальний тиск, запаморочення, шум у вухах, втрата свідомості.
Піхвове дослідження не допомагає діагностувати передчасне відшарування плаценти під час вагітності. Якщо ця патологія розвинулася в пологах, то при внутрішньому акушерському дослідженні визначається напружений плодовий міхур.
У зв'язку з тим, що передчасне відшарування нормально розташованої плаценти дуже небезпечна і для матері, і для плоду, лікування цієї грізної патології полягає у швидкому пологах жінки. Вибір методу розродження залежить від конкретних акушерських умов, при яких діагностовано відшарування, від величини відшарування і від стану жінки. Одночасно з розродження повинна здійснюватися в повному обсязі боротьба з знекровленням жінки, в першу чергу, переливання одногруппной свіжої донорської крові в достатній кількості.
Якщо відшарування плаценти сталася під час вагітності або в самому початку періоду розкриття, коли немає умов для швидкого розродження через природні родові шляхи, єдино правильним способом терапії буде абдомінальне кесарів розтин. Вчасно зроблена операція може врятувати життя матері і плоду. Якщо сталася значна відшарування плаценти й плід загинув внутрішньоутробно від асфіксії, то операція проводиться в інтересах жінки.
Під час операції необхідно уважно оглянути всю матку. При виявленні великих змін (просякання кров'ю стінки матки на великому протязі) виконується надпіхвова ампутація матки.
При незначній відшаруванні плаценти, що сталася в першому періоді пологів, не супроводжується рясною крововтратою при невеликому розкритті зіву і цілком задовільному стані породіллі, необхідно як можна швидше розкрити плодовий міхур, широко розвести оболонки і повільно випустити навколоплідні води. Нерідко ця проста маніпуляція запобігає подальше відшарування плаценти і пологи можуть закінчитися цілком благополучно. При такому консервативному веденні пологів необхідно особливо ретельно спостерігати за станом роділлі і плода. Хорошим і досить наочним контролем є ведення графіка частоти серцебиття плода і пульсу жінки, для чого кожні 10-15 хв вислуховується і сосчітивать серцебиття плоду і частота пульсу породіллі. Ці цифри наносяться на разграфленную папір, і будується графік (рис. 20). Отримані лінії, звані кардиотахограммами, демонструють різні зміни частоти досліджуваних показників і допомагають своєчасно втрутитися, якщо це буде потрібно. Профілактично застосовується тріада Миколаєва або вводиться 2 мл 1 % розчину сигетина.
20. Графік частоти серцебиття плода і пульсу породіллі.
По осі абсцис - позначки часу. По осі ординат - частота серцевих скорочень; 1 - кардиотахограмма плода, 2 - кардиотахограмма породіллі.
Застосування з метою посилення пологової діяльності таких засобів, як пітуїтрин, окситоцин, пахикарпин, протипоказано, оскільки ці речовини, посилюючи скорочення матки, можуть призвести до прогресування відшарування плаценти.
При розвитку відшарування плаценти наприкінці періоду розкриття або в періоді вигнання необхідно передусім розкрити плодовий міхур. Якщо плід живий і головка його опустилася в порожнину малого тазу, пологи закінчуються за допомогою акушерських щипців. При мертвому плоді проводиться краніотомія. Іноді при передчасних пологах, особливо у повторнородящих жінок, при повному розкритті зіву і рухомий над входом в таз голівці відразу після розриву плодового міхура проводиться операція повороту плоду на ніжку з подальшим витяганням його. Ця операція вимагає хорошої загальної анестезії. Після вилучення дитини під наркозом проводиться ручне відокремлення плаценти і обстеження порожнини матки.
В кінці першого періоду пологів в результаті повного передчасного відділення плаценти може статися випадання плаценти (prolapsus placentae), тобто народження плаценти раніше плода. Це рідко зустрічається ускладнення може бути при передлежанні плаценти, але частіше спостерігається при повній відшарування нормально розташованої плаценти. Зазвичай плацента випадає після відходження навколоплідних вод, але вона також може народитися і до їх вилиття. В цьому випадку після повної відшарування плаценти відбувається обертання всього відокремленого плодового мішка, в результаті чого плацента виявляється внизу і народжується.
Неодмінною умовою для розвитку цієї патології є відсутність передлежачої частини плоду (косе, поперечне положення плода) або висока її розташування. Повна відшарування і випадання плаценти можуть спостерігатися після народження першого плоду при багатоплідності, після стрімкого відходження вод при багатоводді.
Процес повної відшарування плаценти, що призводить до її народження, відбувається тільки в пологах і, як правило, дуже швидко. Цим можна пояснити той факт, що, незважаючи на наявне значне кровотеча, породілля не буває різко знекровленою.
Для плода ця патологія надзвичайно небезпечна. Народжується він мертвим або у стані важкої асфіксії залежить від того, як швидко після повного відокремлення плаценти немовля народився.
Лікування випадіння плаценти полягає в найшвидшому закінченні пологів з обов'язковим поповненням крововтрати.
Великої уваги заслуговує протягом послідовно і особливо раннього післяпологового періодів. У більшості випадків відразу після народження дитини самостійно народжується послід з великою кількістю темних згустків крові, що знаходяться на материнській поверхні плаценти. Однак при передчасному відшаруванні плаценти тканина її, просочена кров'ю, стає настільки крихкою, що легко рветься. В результаті нерідко зустрічається неповне відділення плаценти і затримка частин плаценти в матці. Тому народжений послід необхідно особливо ретельно оглядати. При найменшій підозрі на наявність дефекту плаценти треба негайно провести ручне видалення затрималася часточки плаценти. Ця операція повинна проводитися при хорошому загальному знеболюванні з обов'язковим переливанням крові. Не можна забувати, що жінка, що перенесла передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, вже анемизирована. Компенсаторні сили її організму можуть знаходитися на межі, тому біль, нова крововтрата, навіть невелика, легко порушують стан хворої.
У ранньому післяпологовому періоді у зв'язку з порушенням скорочувальної здатності матки, частково просоченої кров'ю, нерідко виникає гіпотонічній кровотеча, для профілактики якого показано застосування скорочують матку засобів. Добре зарекомендувало себе внутрішньовенне введення 1 мл метілергометріна,. З цією ж метою після народження посліду можна застосувати внутрішньовенно і окситоцин, 5 ОД якого (1 мл) розводять у 20 мл 40% розчину глюкози і вводяться протягом 2 - 3 хв. На відміну від метілергометріна, дія якого триває протягом 2-3 год, окситоцин руйнується в організмі породіллі вже через 5 - 7 хв. Щоб продовжити дію окситоцину, його можна вводити внутрішньовенно краплинно. При цьому створюється така концентрація його в організмі, яка утримує післяпологову матку в стані хорошого скорочення/ протягом перших 2-3 год після пологів за станом породіллі і її матки повинно вестися ретельне спостереження.
Профілактикою передчасного відшарування нормально розташованої плаценти є своєчасне розпізнавання і лікування захворювань, що привертають до розвитку цього важкого ускладнення. Особливої уваги у цьому відношенні заслуговують гіпертонічна хвороба, нефрит і всі форми пізнього токсикозу вагітних. Кожна акушерка, яка спостерігає вагітну, повинна своєчасно виявити ці захворювання і направити вагітну до лікаря.
Жінки з ускладненим перебігом вагітності, а також з тяжкими супутніми соматичними захворюваннями, особливо із захворюваннями нирок і серцево-судинної системи, повинні народжувати в пологових відділеннях великих лікарень або в таких пологових будинках, де є цілодобова лікарська допомога і запас консервованої донорської крові, де в будь-який момент може бути проведена операція.
Госпіталізація таких хворих повинна здійснюватися завчасно у відділення патології вагітності; при задовільному стані вагітної за 1,5-2 тижні до пологів. В інших випадках показанням для госпіталізації є погіршення стану хворої або погіршення самопочуття. Акушерка повинна перевірити, чи поступила вагітна її ділянки в стаціонар, а іноді і доставити жінку в лікарню.
Мета завчасної госпіталізації полягає не тільки в тому, щоб обстежити і лікувати вагітну, має те або інше захворювання. В кінці вагітності необхідно також захистити хвору вагітну жінку від всіляких психічних і фізичних травм і поступово готувати її до пологів. У відділенні або палаті патології вагітності повинна бути приємна привітна обстановка. Персонал цього відділення має бути вихований на правильних деонтологічних принципів. Протягом усього перебування вагітної у відділенні, як би тривало воно не було, вона повинна відчувати себе спокійно і вірити, що в цьому закладі в будь-який момент їй, прийдуть на допомогу.
