Пахова область

пахова область
Межі пахової області (АБВ), пахового трикутника (ГДВ) і пахового проміжку (Е).

Пахова область (клубово-пахова) обмежена зверху лінією, що з'єднує передньо-верхні ості клубових кісток, знизу - пахової складкою, всередині - зовнішнім краєм прямого м'яза живота (рис.).
В паховій області знаходиться паховий канал - щілиноподібний проміжок між м'язами передньої черевної стінки, що містить у чоловіків насіннєвий канатик, а у жінок - круглу зв'язку матки.
Шкіра пахової області тонка, рухлива і на кордоні з областю стегна утворює пахову складку; в підшкірному шарі пахової області розташовуються поверхневі подчревные артерія і вена. Апоневроз зовнішньої косою м'язи живота, перекидываясь між передньо-верхньої остю клубової кістки і лобковим горбком, утворює пахову зв'язку. За апоневрозом зовнішньої косою м'язи живота розташовуються внутрішній косий і поперечний м'язи живота. Глибокі шари передньої черевної стінки утворені поперечної фасцією живота, розташованій досередини від однойменної м'язи, предбрюшинной клітковиною і парієтальної очеревиною. У предбрюшинной клітковині проходять нижня надчеревна артерія і вена. Лімфатичні судини шкіри пахової області направляються в поверхневі пахові лімфатичні вузли, а від глибоких шарів - у глибокі пахові та клубові лімфатичні вузли. Іннервація пахової області здійснюється клубово-подчревным, клубово-пахових і гілкою статево-стегнового нерва.
В паховій області нерідкі пахові грижі (див.), лімфаденіти, що виникають при запальних захворюваннях нижньої кінцівки, органів малого тазу. Іноді зустрічаються холодні набряки, спускаються з поперекового відділу хребта при туберкульозному його ураження, а також метастази в пахові лімфатичні вузли при раку зовнішніх статевих органів.

Пахова область (regio inguinalis) - частина передньо-бічної черевної стінки, латеральний відділ подчревья (hypogastrium). Межі області: знизу - пахова зв'язка (lig. inguinalis), медіально-латеральний край прямого м'яза живота (m. rectus abdominis), зверху-відрізок лінії, що з'єднує передні верхні клубові ості (рис. 1).
В паховій області розташований паховий канал, що займає лише нижнемедиальный її відділ; тому доцільно називати всю цю область клубово-пахової (regio ilioinguinalis), виділивши в ній відділ, іменований пахових трикутником. Останній обмежений знизу пахвинною зв'язкою, медіально-латеральним краєм прямого м'яза живота, зверху - горизонтальною лінією, проведеною від кордону між латеральною і середньою третиною пахової зв'язки до латерального краю прямого м'яза живота.
Особливості будови пахової області у чоловіків обумовлені процесом опускання яєчка і змінами, які зазнає пахова область в ембріональному періоді розвитку. В м'язах черевної стінки залишається дефект в зв'язку з тим, що частина м'язових і сухожильних волокон пішла на освіту м'яза, що піднімає яєчко (m. кремастер) і його фасції. Цей дефект іменується топографічної анатомії пахових проміжком, який вперше докладно описав С. Н. Ящинський. Межі пахового проміжку: вгорі - нижні краю внутрішньої косою (m. obliquus abdominis int.) і поперечної м'язів живота (т. transversus abdominis), внизу - пахова зв'язка, медіально-латеральний край прямого м'яза.
Шкіра пахової області порівняно тонка і рухлива, на кордоні з стегном зрощена з апоневрозом зовнішньої косою м'язи, внаслідок чого утворюється пахова складка. Волосяний покрив у чоловіків займає велику площу, ніж у жінок. У шкірі волосистої частини міститься багато потових та сальних залоз.
Підшкірна клітковина має вигляд великих жирових часточок, зібраних в пласти. Поверхнева фасція (fascia superficialis) складається з двох листків, з яких поверхневий переходить на стегно, а глибокий, більш міцний порівняно з поверхневим, прикріплюється до пахової зв'язці. Поверхневі артерії представлені гілками стегнової артерії (a. femoralis): поверхневої надчеревній, поверхневої, що обгинає клубову кістку, і зовнішньої сороміцької (аа. epigastrica superficialis, circumflexa ilium superficialis і pudenda ext.). Вони супроводжуються однойменними венами, що впадають в стегнову вену або у велику підшкірну вену (v. saphena magna), причому в області пупка поверхнева надчеревна вена (v. epigastrica superficialis) анастомозуючих з vv. thoracoepigas-tricae і таким чином здійснюється зв'язок між системами подкрыльцовой і стегнової вен. Шкірні нерви - гілки подреберного, клубово-подчревного і клубово-пахового нерва (m. subcostalis, iliohypogastricus, ilioinguinalis) (цветн. рис. 1).

пахова область анатомія
Рис. 1. Праворуч - m. obliquus int. abdominis з розташованими на ньому нервами, зліва - m. traasversus abdominis з розташованими на ньому судинами і нервами: 1 - m. rectus abdominis; 2, 4, 22 і 23 - nn. intercostales XI і XII; 3 - m. transversus abdominis; 5 і 24 - m. obliquus ext. abdominis; 6 і 21 - m. obliquus int. abdominis; 7 та 20 - a. iliohypogastricus; 8 і 19 - n. ilioinguinalis; 9 - a. circumflexa ilium profunda; 10 - fascia transversalis et fascia spermatica int.; 11 - ductus deferens; 12 - lig. interfoveolare; 13 - falx inguinalis; 14 - m. pyramidalis; 15 - crus mediale (пересічений); 16 - lig. reflexum; 17 - m. кремастер; 18 - ramus genitalis n. genitofemoral.

Рис. 1. Межі пахової області пахового трикутника і пахового проміжку: ABC - пахова область; DEC - паховий трикутник; F - паховий проміжок.

Відвідні лімфатичні судини шкірних покривів направляються до поверхневих пахових лімфатичних вузлів.
Власна фасція має вигляд тонкої пластинки, прикріплюється до пахової зв'язці. Ці фасціальні листки перешкоджають опусканню пахових гриж на стегно. Зовнішній косий м'яз живота (m. obliquus abdominis ext.), має напрямок зверху вниз і ззовні всередину, в межах пахової області не містять м'язових волокон. Нижче лінії, що з'єднує передню верхню клубову ость з пупком (linea spinoumbilicalis), знаходиться апоневроз цієї м'язи, що володіє характерним перламутровим блиском. Поздовжні волокна апоневрозу перекриваються поперечними, в утворенні яких, крім апоневрозу, беруть участь елементи томсоновой платівки та власної фасції живота. Між волокнами апоневрозу є поздовжні щілини, кількість і протяжність яких вкрай варіює, як і вираженість поперечних волокон. Ю. А. Ярцев описує відмінності в будові апоневрозу зовнішньої косою м'язи (рис. 2 і кольор. рис. 2), що зумовлюють неоднакову його міцність.




Рис. 2. Праворуч - апоневроз зовнішньої косою м'язи живота і проходять через нього нерви, зліва - поверхневі судини і нерви: 1 - rami cutanei lat. abdominales nn. intercostales XI і XII; 2 - ramus cutaneus lat. n. iliohypogastrici; 3 - a. et v. circumflexae ilium superficiales; 4 - a. et v. epigastricae superficiales, n. iliohypogastricus; 5 - funiculus spermaticus, a. et v. pudendae ext.; 6 - crus mediale (відтягнута догори); 7 - lig. reflexum; 8 - ductus deferens і навколишні його судини; 9 - ramus genitalis n. genitofemoralis; 10 - n. ilioinguinalis; 11 - lig. inguinale; 12 - m. obliquus ext. abdominis і його апоневроз.

Рис. 2. Відмінності в будові апоневроза зовнішньої косою м'язи живота (по Yartsev).

Міцний апоневроз, для якого характерні добре виражені поперечні волокна і відсутність щілин, може витримати навантаження до 9 кг і зустрічається в 1/4 спостережень.
Слабкий апоневроз зі значною кількістю щілин і малою кількістю поперечних волокон витримує навантаження до 3,3 кг і зустрічається у 1/3 випадків. Ці дані мають значення для оцінки різних способів пластики при паховому видаленням грижі.
Найважливішою з практичної точки зору освітою апоневрозу зовнішньої косою м'язи є пахова зв'язка (lig. inguinale), звана інакше пупартовой, або фаллопієвій; вона натягнута між передньою верхньою клубовою остю і лобковим горбком. Деякі автори розглядають її як складний комплекс сухожильно-фасциальних елементів.
За рахунок апоневрозу зовнішнього косого м'яза утворюються також лакунарна (lig. lacunare) і завороченная (lig. reflexum) зв'язки. Своїм нижнім краєм лакунарна зв'язка триває гребешковую зв'язку (lig. pectineale).
Глибше апоневрозу зовнішньої косою м'язи розташовується внутрішня коса, хід волокон якої протилежний напрямку зовнішньої косою: вони йдуть знизу вгору і зовні всередину. Між обома косими м'язами, тобто в першому межмышечном шарі, проходять клубово-подчревный і клубово-паховий нерви. Від внутрішньої косою м'язи, а також від передньої стінки піхви прямого м'яза живота і приблизно в 25% випадків від поперечної м'язи живота відходять м'язові волокна, що утворюють м'яз, що піднімає яєчко.
Глибше внутрішньої косою м'язи знаходиться поперечна м'яз живота (m. transversus abdominis), а між ними, тобто у другому межмышечном шарі, проходять судини і нерви: підреберний з однойменними судинами, тонкі поперекові артерії та вени, гілки клубово-подчревного і клубово-пахового нерва (основні стовбури цих нервів проникають в перший межмышечный шар), глибока артерія, що огинає клубову кістку (a. circumflexa ilium profunda).
Найбільш глибокі шари пахової області утворені поперечної фасцією (fascia transversalis), предбрюшинной клітковиною (tela subserosa peritonei parietalis) і парієтальної очеревиною. Поперечна фасція з'єднується з пахвинною зв'язкою, а по серединній лінії прикріплюється до верхнього краю симфізу.
Предбрюшинная клітковина відокремлює очеревину від поперечної фасції.
В цьому шарі відбуваються нижня надчеревна артерія (a. epigastrica inf.) і глибока артерія, що огинає клубову кістку (a. circumflexa ilium prof.) - гілки зовнішньої клубової артерії. На рівні пупка a. epigastrica inf. анастомозуючих з кінцевими гілками верхньої надчеревній артерії (a. epigastrica sup.) - з внутрішньої грудної артерії - a. thoracica int. Від початкового відділу нижньої надчеревній артерії відходить артерія м'яза, що піднімає яєчко (a. cremasterica). Відвідні лімфатичні судини м'язів і апоневрозів пахової області йдуть уздовж нижньої надчеревній і глибокої обгинає клубову кістку артерії і направляються в основному до зовнішніх клубових лімфатичних вузлів, розташованих на зовнішньої клубової артерії. Між лімфатичними судинами всіх верств паховій області є анастомози.
Парієтальна очеревина (peritoneum parietale) утворює в паховій області ряд складок і ямок (див. Черевна стінка). Вона не доходить до пахової зв'язки приблизно на 1 див.
Розташований в межах паховій області, зараз над внутрішньою половиною пупартовой зв'язки, паховий канал (canalis inguinalis) являє щілину між м'язами передньої черевної стінки. Вона утворюється у чоловіків в результаті переміщення яєчка в утробной життя і містить сім'яний канатик (funiculus spermaticus); у жінок в цій щілини знаходиться кругла зв'язка матки. Напрям каналу косе: зверху вниз, зовні усередину і ззаду наперед. Довжина каналу у чоловіків 4-5 см; у жінок він на кілька міліметрів довше, але порівняно з чоловічим більш вузький.
Розрізняють чотири стінки пахового каналу (передню, задню, верхню і нижню) і два отвори, або кільця (поверхневе і глибоке). Передня стінка - апоневроз зовнішньої косою м'язи живота, задня - поперечна фасція, верхня - нижній край внутрішнього косого і поперечного м'язів живота, нижня - жолоб, утворений загнутими назад і догори волокнами пахової зв'язки. За даними П. А. Купріянова, Н. В. Кукуджанова та ін., зазначену будівлю передній і верхній стінок пахвинного каналу спостерігається у людей, які страждають паховою грижею, у здорових ж передня стінка утворена не тільки апоневрозом зовнішньої косою м'язи, але і волокнами внутрішньої косою, а верхня стінка - нижнім краєм тільки поперечної м'язи живота (рис. 3).
Якщо розкрити паховий канал і змістити насіннєвий канатик, то виявиться згаданий вище паховий проміжок, дно якого утворює поперечна фасція, складова в той же час задню стінку пахового каналу. Цю стінку з медіальної сторони зміцнює паховий серп, або поєднане сухожилля (falx inguinalis, s. tendo conjunctivus) внутрішньої косою і поперечної м'язів живота, тісно пов'язане з зовнішнім краєм прямого м'яза невязками - пахової, лакунарній, гребінцевої. З зовнішньої сторони дно пахового проміжку укріплено межъямковой зв'язкою (lig. interfoveolare), розташованої між внутрішньою і зовнішньою паховими ямками.
У людей, які страждають паховою грижею, співвідношення між м'язами, що утворюють стінки пахового каналу, змінюється. Нижній край внутрішнього косого м'яза у них відходить догори і разом з поперечною м'язом утворює верхню стінку каналу. Передня стінка утворюється лише апоневрозом зовнішньої косою м'язи живота. При значній висоті пахового проміжку (понад 3 см) створюються умови для грыжеобразования. Якщо внутрішня косий м'яз (найбільш з усіх елементів передньої черевної стінки протидіюча внутрибрюшному тиску) розташовується вище сім'яного канатика, то задня стінка пахового каналу при розслабленому апоневрозу зовнішньої косою м'язи не може довго протистояти внутрибрюшному тиску (П. А. Купріянов).
Вихідним отвором пахового каналу є поверхневе пахвинне кільце (anulus inguinalis superficialis), перш називалося зовнішнім, або підшкірним. Воно являє собою проміжок у волокнах апоневроза зовнішньої косою м'язи живота, утворюють дві ніжки, з яких верхня (або медіальна - crus mediale) прикріплюється до верхнього краю симфізу, а нижня (або латеральна - crus laterale) - до лонного горбика. Іноді спостерігається і третя, глибока (задня), ніжка - lig. reflexum. Обидві ніжки у верхівки утвореного ними проміжку пересічені волокнами, що йдуть поперечно і дугоподібно (межножковые волокна - fibrae intercrurales) і перетворюють проміжок в кільце. Розміри кільця у чоловіків: ширина основи - 1-1,2 см, відстань від основи до верхівки (висота) - 2,5 см; зазвичай воно пропускає у здорових чоловіків кінчик вказівного пальця. У жінок розміри поверхневого пахового кільця приблизно в 2 рази менше, ніж у чоловіків. На рівні поверхневого пахового кільця проектується медіальна пахова ямка.
Вхідним отвором пахового каналу є глибоке (внутрішнє) пахвинне кільце (anulus inguinalis profundus). Воно являє воронкоподібне випинання поперечної фасції, яка утворюється в процесі ембріонального розвитку елементів сім'яного канатика. За рахунок поперечної фасції утворюється загальна оболонка сім'яного канатика і яєчка.
Глибоке пахвинне кільце має у чоловіків і у жінок приблизно однаковий діаметр (1-1,5 см), причому велика частина його заповнена жировим грудкою. Глибоке кільце лежить на 1-1,5 см вище середини пупартовой зв'язки і приблизно на 5 см вище і назовні від поверхневого кільця. На рівні глибокого пахового кільця проектується латеральна пахова ямка. Нижнемедиальный відділ глибокого кільця укріплений межъямковой зв'язкою і волокнами клубово-лонного тяжа, верхнелатеральный відділ позбавлений зміцнюють його утворень.
Поверх сім'яного канатика та його оболонок розташовується м'яз, що піднімає яєчко з фасцією, а поверхностнее останньої - fascia spermatica ext., утворена в основному за рахунок томсоновой платівки та власної фасції живота. До сім'яному канатику (у жінок до круглій зв'язці матки) в межах пахового каналу примикає зверху клубово-паховий нерв, знизу - гілка пахово-стегнового нерва (ramus genitalis n. genitofemoralis).
Патологія. Найбільш частими патологічними процесами є вроджені і набуті грижі (див.) і запалення лімфатичних вузлів (див. Лімфаденіт).

Рис. 3. Схема будови пахвинного каналу у здорових чоловіків (ліворуч) і у хворих, що страждають паховою грижею (праворуч) на сагітальному розрізі (за Купріянову): 1 - поперечний м'яз живота; 2 - поперечна фасція; 3 - пахова зв'язка; 4 - сім'яний канатик; 5 - внутрішній косий м'яз живота; 6 - апоневроз зовнішньої косою м'язи живота.