Хронічний парапроктит

Хронічний парапроктит (paraproctitis chronica) проявляється у вигляді двох форм - без свищів і з норицями. Перша форма протікає повільно наростаючий запальний інфільтрат, найчастіше специфічного (туберкульозного) етіології. Під впливом консервативного лікування цей запальний процес може піддатися зворотному розвитку. Але зазвичай інфільтрат збільшується і рано чи пізно розкривається самостійно або його розкриває хірург. Друга форма (синонім: свищева форма хронічного парапроктита, параректальный свищ, ректальний свищ, анальний свищ, свищі заднього проходу) виникає у 10-35% хворих гострим П. і супроводжується норицями. Рідше (у 10% випадків) зустрічається П., що має хронічну рецидивуючу форму у вигляді повторюваних абсцесів без подальших свищів. Хронічний парапроктит спостерігається у чоловіків частіше, ніж у жінок. Захворювання зустрічається переважно у віці - 20-50 років.

основні форми нориць
Рис. 3. Основні форми нориць: 1 - повний; 2 - неповний зовнішній; 3 - неповний внутрішній.
ставлення каналу свища до сфинктеру
Рис. 4. Ставлення каналу свища до сфинктеру: 1 - підшкірно-підслизовий, лежить досередини від сфінктера; 2 - глибокий, внесфинктерный; 3 - чрессфинктерный.

Розрізняють повні свищі прямої кишки і заднього проходу, неповні зовнішні свищі заднього проходу, неповні внутрішні нориці прямої кишки (мал. 3). Нориці бувають прості, прямолінійні і складні - гіллясті, спіральні, підковоподібні, з бухтами, кишенями. У багатьох хворих буває кілька зовнішніх отворів нориць. При описі їх розташування орієнтуються циферблатом годинника. При положенні хворого на спині з розведеними і зігнутими ногами куприк відповідає 6 годин. Внутрішній отвір нориці завжди одне, розташовується воно зазвичай в одній із задніх крипт. Велике значення має відношення каналу свища до сфинктеру (рис. 4). У частини хворих канал свища розташовується назовні від сфінктера (внесфинктерный свищ), у решти - досередини (підшкірно-підслизовий) або проходить через товщу сфінктера (чрессфинктерный).
Обстеження хворого складається із огляду з расправлением складок шкіри в області заднього проходу, дослідження пальцем, пуговчатий зондом, огляду за допомогою ректального дзеркала або ректоскопа. Особливо важливе значення для виявлення внутрішнього отвору має введення в зовнішні свищева ходи 1% розчину метиленової сині. За допомогою рентгенофистулографии з 50% суспензією сірчанокислого барію можна виявити розгалуження норицевих ходів.
Хронічний парапроктит нерідко тече тривало роками, іноді десятки років. З плином часу свищ гоїться, а потім знову відкривається в різні терміни після загострення запального процесу. У деяких хворих свищ не гоїться тривалий час. Гнійні виділення з нориці бувають незначними. Іноді через свищ виходять гази і рідкий кал. Загальний стан хворого зазвичай мало страждає. Консервативне лікування хронічних параректальных свищів майже не дає ефекту.
Оперативне лікування слід робити через 3-4 місяці після появи свища. Знеболювання - місцева або спинномозкова анестезія. При оперативному лікуванні треба щадити сфінктер, всіляко уникати його пошкодження.
При поверхневому, підшкірно-підслизовому свище приносить успіх операція Габріеля (див. вище). Ця операція може бути застосована і при чрессфинктерных свищах, якщо канал свища проходить через внутрішні волокна сфінктера.
Для лікування внесфинктерных і зовнішніх чрессфинктерных свищів запропоновано багато оперативних методів. Найкращі результати при збереженні сфінктера без розсічення його дає операція повороту слизової оболонки, розроблена Н. М. Блинничевым (рис. 5). Розріз проводять по білій лінії Хілтона, нижче свища на 1/3 окружності заднього проходу. Слизову оболонку отпрепаровывают вгору на 4 - 5 див. Канал свища розсікають поперечно. Після цього з боку рани отвір у слизовій оболонці зашивають вузловими кетгутовими швами в два поверхи. Також в два поверхи кетгутовими швами в противолежащей сторони рани зашивають і отвір в м'язовій стінці кишки. Потім слизову оболонку зміщують за годинниковою стрілкою або проти неї, і рану зашивають шовковими швами. Надлишок складки слизової оболонки косо відтинають, і рану додатково зашивають. Зовнішню частину свища січуть через додатковий шкірний розріз, і рану зашивають наглухо або шкірні краї підшивають до дна рани по Мошковичу. Ця операція приводить до загоєння більшості найбільш складних внесфинктерных свищів.

операція Блинничева при глибокому внесфинктерном свище
Рис. 5. Операція Блинничева при глибокому внесфинктерном свище: 1 - хід нориці, початок місцевої анестезії; 2 - перший етап - напівовальний розріз на межі слизової оболонки та шкіри з перетином каналу свища; 3 - другий етап - з боку рани внутрішній отвір нориці зашивають в слизовій оболонці і окремо в м'язовій стінці кишки; 4 - третій етап - слизова оболонка зміщена проти годинникової стрілки і пришита до шкіри; 5 - четвертий етап - надлишок слизової оболонки - складка відсікається; 6 - остаточний результат операції Блинничева - ушитий канал свища прикритий здоровою слизовою оболонкою.