Парапроктит

Парапроктит (paraproctitis; від грец. para - навколо, біля і proktos - задній прохід)- гостре або хронічне запалення клітковини, що прилягає до заднього проходу та прямої кишки. Термін «перипроктит» не може служити синонімом парапроктита, так як їм визначають запалення серозного покриву органу.
Гострий парапроктит тече з утворенням абсцесу або флегмони. Хворіють переважно люди в віці від 20 до 50 років; у дітей парапроктит зустрічається дуже рідко. Хворіють головним чином чоловіки, оскільки вони частіше, ніж жінки, схильні до захворювань, які можуть ускладнитися П. - тріщинами заднього проходу, а особливо гемороєм. За даними А. М. Аминева, що передував геморой спостерігався у 25% хворих гострим П. Прийнятне значення мають особливості будови заднього проходу (див.) і прямої кишки (див.) - наявність морганіевих крипт з заслінками, численних анальних залоз. Важливе значення мають всі моменти, здатні викликати травму слизової оболонки прямої кишки - об'ємні, щільні калові маси (при запорі) або велика кількість в них твердих включень, проноси, многомоментный акт дефекації і т. д.
При запаленні куперових залоз, бартолініті, флегмоні сідничної області (іноді після ін'єкції), простатиті, парауретральном абсцесі, параметрит, остеомієліті тазу інфекція може поширитися в параректальну клітковину. Часто джерелом парапроктита є фурункул, попрілість» екзема, садно в області заднього проходу і т. п.
Збудники гострого парапроктита - частіше полимикробная флора - кишкова паличка і коки, рідше тільки коки. Рідко виявляють туберкульозні палички і анаероби. Мікроби проникають у тканини зазвичай через пошкоджені ділянки слизової оболонки в ділянці крипт або через запалені ділянки шкіри.

основні види парапроктитов
Рис. 1. Основні види парапроктитов: 1 - підшкірний; 2 - сідничо-ректальний; 3 - тазово-ректальний; 4 - підслизовий. (5 - перипроктит, абсцес дугласова простору).

Розрізняють наступні види гострого П. (рис. 1): підшкірний (параанальный);
сідничо-ректальний (ишио-ректальний); тазово-ректальний, або підчеревина (пельвиоректальный, або субперитонеальный); підслизовий. Рідкісними різновидами цих форм є ретроректальный і антеректальный П., дещо частіше зустрічається підковоподібний П., який опоясує кишку в основному ззаду і відноситься до ишиоректальным П.
Для початку гострого парапроктита зазвичай характерно гострий початок. Болі в області заднього проходу або в прямій кишці, затримка стільця без затримки газів. У рідкісних випадках виникає пронос (внаслідок проктиту). Зяяння сфінктерів, підвищення температури, зміна крові - помірний лейкоцитоз і прискорення ШОЕ, втрата сну, апетиту, працездатності, загальна розбитість.
Підшкірний парапроктит зустрічається в 56,6% загального числа П. Для нього характерні болі в області заднього проходу, що посилюються при дефекації і ускладнюють ходьбу. Сидіти хворі можуть тільки на здоровій сідничної області. У разі передньої локалізації гнійника можливі дизуричні розлади. Стілець нерідко затриманий. Іноді є хворобливі, безплідні позиви на дефекацію і зяяння сфінктерів з виділенням слизу. При пальпації в окружності заднього проходу в глибині підшкірної клітковини легко прощупується різко болючий інфільтрат, потім з'являються запальна припухлість і почервоніння. Радіальні складки шкіри згладжуються. Деформується анальна область. Пізніше можна відчути розм'якшення і плаваючий. При введенні пальця в пряму кишку, що можливо при натисканні на здорову сторону, визначається відсутність змін у кишці. Надалі процес може поширитися в ишиоректальное простір, хоча частіше на 3-5-8-й день розкривається самостійно через слизову оболонку або шкіру.
Сідничо-ректальний парапроктит часто починається гостро, супроводжується ознобом, значним підвищенням температури, але може розвиватися і більш повільно.


Рис. 2. Основні шляхи поширення і самостійного прориву парапроктита: 1 - підшкірного; 2 - сідничо-ректального.

Болі в глибині тазової області посилюються при дефекації. При локалізації в передній півкола кишки спостерігаються дизуричні розлади. При локалізації в задній півкола болю іноді іррадіюють по сідничного нерва. У перші дні видимі на око зміни відсутні. Тільки при обстеженні прямої кишки пальцем виявляється різко болючий інфільтрат, який пізніше випинається в просвіт кишки, розм'якшується і флюктуирует. Гній може прорватися в підшкірну клітковину (рис. 2), викликати симптоми підшкірного парапроктита або в іншу сідничо-ректальну ямку, тоді виникає задній підковоподібний П. Рідше гній прободает м'яз, що піднімає задній прохід, і потрапляє в тазово-ректальне простір, Передні підковоподібні П. вкрай рідкісні. Мимовільний прорив гнійника при ишиоректальном парапроктиті зазвичай відбувається в кінці другого тижня найчастіше в просвіт кишки, через одну із задніх крипт.


Тазово-ректальний парапроктит - найбільш небезпечна форма. Клінічні явища нагадують сідничо-ректальний парапроктит і розвиваються зазвичай поступово. При цьому лихоманка та інші загальні розлади часто випереджають розвиток місцевих симптомів. Болі відчуваються в глибині нижнього відділу черевної порожнини або малого таза, іррадіюють в стегно, сечовий міхур, крижі. Дефекація частіше не порушена. Гнійник розкривається мимовільно в пряму кишку, але може викликати важку інтоксикацію і загрожувати розвитком сепсису.
Діагноз з'ясовується тільки при дослідженні прямої кишки пальцем. Визначається нижній край щільний, болючого інфільтрату, выпячивающегося в просвіт кишки. Верхня межа інфільтрату недосяжна пальцем. Інфільтрат може мати деяку рухливість, на відміну від ишиоректального парапроктита.
Підслизові парапроктиты зустрічаються рідко. Обмежений абсцес не викликає пульсуючих болів, мало впливає на загальне самопочуття хворого. Болі помірні. Дизуричних розладів не буває. Болюча дефекація. Пальцем визначається скупчення гною у вигляді хворобливого випинання стінки прямої кишки. П. може розвиватися повільно, з незначними проявами, іноді хвилеподібно. Проходять місяці, іноді й роки, перш ніж гнійник розкриється чи буде розкритий розрізом. Таке протягом характерно для туберкульозних, актиномикозных, кокцидиоидозных і сифілітичних парапроктитах.
Лікування гострого парапроктита тільки в самому початку захворювання може бути консервативним (введення в тканини, що оточують інфільтрат, новокаїну з антибіотиками, тепло, спокій).
Хірургічне втручання відкладати не варто. Операція повинна бути проведена після першої безсонної ночі, навіть якщо інфільтрат визначається нечітко або якщо гнійник вже розкрився самостійно. Після своєчасно розкритого гнійника рана повністю заживає у більшості хворих. Після самостійного розкриття гнійника стойко одужує тільки близько 1/3 хворих.
Знеболювання - рауш-наркоз, який у разі необхідності може бути кілька продовжений. Розріз завжди необхідно робити широкий, щоб він забезпечував хороший відтік і по можливості попереджав утворення свищів. Слід ретельно уникати пошкодження сфінктера прямої кишки. При підшкірному парапроктиті роблять розріз шкіри над інфільтратом у вигляді полудуги. Допустимі і радіальні розрізи при невеликих обмежених поверхневих гнійниках, розташованих біля анального кільця. Якщо при дослідженні рани виявляється стоншення слизової оболонки по лінії задніх крипт, то доцільно висічення шкіри і слизової оболонки над гнійної порожниною у вигляді трикутника (операція Габріеля), вершиною спрямованого до крипті, а підставою - назовні (див. рис. 6 ст. в Задній прохід), без розсічення сфінктера.
Сідничо - і тазово-ректальний парапроктит нерідко комбінуються. Для лікування їх іноді можна застосовувати одні і ті ж методи. Глибокі незапущенные гнійники пунктирують з просвіту кишки при введеному ректальному дзеркалі, потім по голці широко розкривають поздовжнім розрізом. Вводять на три дні гумовий дренаж, кінець якого вистоїть з заднього проходу. В подальшому зяяння рани перевіряють пальцем при перев'язках. Рана кишки зазвичай гоїться повністю, рідше утворюється внутрішній свищ.
При поширенні глибоких парапроктитах на підшкірну клітковину з усіма ознаками підшкірного абсцесу доступ з просвіту кишки не застосуємо. Ці великі гнійники слід розкривати широким дугоподібним розрізом шкіри через інфільтрат, відступивши від заднього проходу на 3-4 див. Тканини в глибині розсовують тільки тупо, краще пальцем, особливо при розташуванні гнійника ближче до переду, з побоювання пошкодити сечівник (у чоловіків). Підковоподібний позадипрямокишечный гнійник розкривають широким дугоподібним розрізом з перетином анально-куприкової зв'язки. Порожнину заповнюють тампони з маззю Вишневського.
При подслизистых гнійника широким вертикальним розрізом над місцем найбільшої припухлості розсікають слизову оболонку. Рану дренують на 1-2 доби марлевими смужками, змоченими маззю Вишневського або будь-який інший маззю.
Перев'язки перші 5-8 днів роблять щодня у міру промокання пов'язки. Під час перев'язок слід рясно зрошувати рани перекисом водню або розчином фурациліну 1 : 5000. До 5-8-го дня перед перев'язкою, зазвичай після стільця, роблять сидячу теплу ванну з розчином марганцевокислого калію.
Після розтину гнійника з просвіту кишки і введення гумового дренажу слід до видалення останнього затримати стілець призначенням всередину настойки опію по 5-6 крапель 3 рази на день протягом 2-3 днів.