Пухирчатка

  • Лікування пухирчатки
  • Пухирчатка (пемфігус) - важке хронічне захворювання шкіри і слизових оболонок, яке характеризується висипанням бульбашок на незміненій з вигляду шкірі або слизових оболонках.
    Розрізняють пухирчатка справжню, або акантолитическую, і неакантолитическую.
    До акантолитической пухирчатці належать такі її клінічні різновиди: вульгарна вегетуючих, листоподібна і себорейна, або еритематозна.
    Для всіх клінічних різновидів істинної пухирчатки характерно наявність акантолиза (одна з форм дегенеративного зміни клітин епідермісу), який полягає в розплавлюванні міжклітинних містків, дегенеративному зміни ядер і втрати частини протоплазми; у результаті відбувається порушення зв'язку не тільки між клітинами мальпигиевого шару, але і між шарами епідермісу. Такі, так звані акантолитические, клітини легко виявляються в мазку-відбитку, взятому з дна міхура або поверхні ерозії. Кожній клінічній стадії відповідає певна цитологічна картина. Бульбашки утворюються внаслідок акантолиза всередині епідермісу. Акантолитической пузырчаткой хворіють частіше люди віком 40 - 60 років. У дитячому віці захворювання спостерігається дуже рідко.
    До неакантолитической пухирчатці відносять власне неакантолитическую пухирчатка (бульозний пемфигоид), слизово-синехиальный атрофирующий бульозний дерматит (пухирчатка очей, рубцем пемфигоид) і доброякісну неакантолитическую пухирчатка слизової оболонки тільки порожнини рота. При неакантолитической пухирчатці бульбашки утворюються внаслідок запального процесу.
    Етіологія пухирчатки не з'ясована.
    вульгарна пухирчаткаВульгарна пухирчатка. Більш ніж у половини хворих захворювання починається з ураження слизової оболонки порожнини рота та губ. Пухирі на слизовій оболонці виявляються рідко, так як покришки їх легко руйнуються, залишаючи ерозії, що звичайно розташовуються на незміненій слизовій оболонці. Бульбашки на шкірі спочатку напружені і мають прозоре (серозне) вміст; утворюються ерозії блідо-рожевий або яскраво-червоного кольору, а ексудат зсихається в пухкі або щільні кірки. У початковій фазі пухирчатки, яка триває від декількох тижнів до декількох місяців, висипання на слизових оболонках або шкірі суб'єктивних відчуттів не викликають або вони мінімальні. У фазі загострення кількість висипань збільшується, часто утворюються великі, дуже болючі ерозивні поверхні, з'являються безсоння, дратівливість, пригнічений стан психіки, а при ураженнях розлитого характеру слизової оболонки рота і губ утруднюється прийом їжі. У деяких хворих підвищується температура тіла.
    Вегетуючих пухирчатка зустрічається значно рідше, ніж вульгарна. Бульбашки, більш дрібні, ніж при вульгарної пухирчатці, розташовуються на слизових оболонках рота, губ, навколо природних отворів тіла і в складках шкіри. Рясне виділення з поверхні вогнищ видає неприємний запах. На поверхні ерозій утворюються папилломатозные розростання, що нагадують широкі кондиломи, властиві вторинного рецидивного сифілісу. Хворі скаржаться на болючість в осередках.
    Листоподібна пухирчатка характеризується дуже поверхневим розташуванням плоских бульбашок з тонкими покришками. Поверхню утворюються ерозій покрита тонкими листоподібними корочками. Процес досить швидко поширюється на весь шкірний покрив, але явища кахексії наростають повільно, захворювання триває роками.
    Себорейна (еритематозна) пухирчатка починається з ураження шкіри обличчя, волосистої частини голови, спини і грудей. Спочатку з'являються еритематозно-сквамозні вогнища, що нагадують себорейний екзему або червоний вовчак. Пізніше поразку бере поширений характер, вогнища покриваються жирними жовтуватого кольору лусочками, з'являються поверхневі слабо напружені міхури, ерозії, пухкі кірки.
    При всіх різновидах істинної пухирчатки у фазі загострення виявляються акантолитические клітини і, як правило, добре виявляється симптом Нікольського (при потягуванні за обривок покришки міхура з вигляду незмінені верхні шари епідермісу відторгаються зразок стрічки).
    При всіх клінічних формах істинної пухирчатки хвороба поступово прогресує, розвивається кахексія; летальний результат.
    Власне неакантолитическая пухирчатка (бульозний пемфигоид) має декілька клінічних різновидів: універсальна, поліморфна і мономорфная, а також власне неакантолитическая пухирчатка слизових оболонок. Бульбашки напружені, утворяться під епідермісом (епітелієм). Ця форма пухирчатки часто нагадує герпетиформний дерматит Дюрінга (див. хвороба Дюринга); на відміну від останнього, суб'єктивні відчуття виражені слабше, проби з йодидом калію негативні.
    Прогноз при власне неакантолитической пухирчатці, на відміну від справжньої пухирчатки, відносно сприятливий. Власне неакантолитическая пухирчатка, як правило, зустрічається у осіб похилого та старечого віку.
    Слизово-синехиальный атрофирующий бульозний дерматит (пухирчатка очей, пухирчатка кон'юнктиви, рубцем пемфигоид) спостерігається переважно у літніх людей. Бульбашки з подальшим утворенням рубців, спайок і атрофічних ділянок виникають на шкірі і слизових оболонках очей, рота, носа, глотки, стравоходу та статевих органів. Хвороба протікає багато років, може приводити до сліпоти, звуження стравоходу.
    Бульбашки розташовуються субепідермального (акантолиза немає).
    Доброякісна неакантолитическая пухирчатка слизової оболонки тільки порожнини рота характерна появою субэпителиальных (без явищ акантолиза) бульбашок тільки на слизовій оболонці порожнини рота. Хворіють переважно жінки старше 40 років. Захворювання схильне до самостійно виникають ремісій.
    При всіх формах неакантолитической пухирчатки симптом Нікольського відсутня, однак може спостерігатися відшарування всього епідермісу на відстані 3-5 мм від вогнища.


    Пухирчатка (пухирчатка; від грец. pemphix, pemphigos - міхур) - важке захворювання шкіри і часто слизових оболонок; характеризується висипанням бульбашок на незмінених з вигляду шкірі або слизових оболонках. З застосуванням терапії кортикостероїдів результат захворювання для більшості хворих тепер не є фатальним.
    До групи істинною, або акантолитической, пухирчатки відносяться наступні різновиди пухирчатки: вульгарна (p. vulgaris), вегетуючих (p. vegetans), листоподібна (p. foliaceus) і себорейна, або еритематозна (p. seborrhoicus, s. erythematosus). Деякі автори відносять до цієї групи і бразильську пухирчатка (fogo selvagem), вважаючи її варіантом листоподібною. Захворювання частіше виникає у віці 40-60 років, переважно у жінок.
    До групи так званої неакантолитической пухирчатки відносяться власне неакантолитическая пухирчатка, або бульозний пемфигоид, слизово-синехиальный атрофирующий бульозний дерматит (пухирчатка очей) і доброякісна неакантолитическая пухирчатка слизової оболонки тільки порожнини рота. Ці захворювання характеризуються, крім клінічних особливостей, в основному задовільним прогнозом для життя хворого.
    Термін «пухирчатка» застосовується також для позначення інших захворювань, що характеризуються висипаннями бульбашок: пухирчатка новонароджених, вроджена пухирчатка, сифілітична пухирчатка та ін.
    Етіологія істинної пухирчатки не з'ясована. Є кілька теорій її походження: вірусна, неврогенна, порушення обміну речовин (особливо водно-сольового), ендокринна, ензимна, токсична і, нарешті, спадкова, має найменше число прихильників.
    Вульгарна пухирчатка. Більш ніж у 60% хворих захворювання починається з ураження слизової оболонки порожнини рота та губ, але бульбашки при такій локалізації вдається спостерігати рідко, так як покришки їх тонкі, легко руйнуються. Утворилися ерозії мабуть розташовуються на незміненій слизовій оболонці. Міхури на шкірі, як правило, більш або менш напружені і спочатку наповнені прозорим серозним вмістом. Ерозії мають блідо-рожевий або яскраво-червоний колір, поверхня їх може бути покрита густим серозним або навіть гнійним ексудатом, який нерідко зсихається в кірки. На місцях ураження залишається пігментація різного ступеня інтенсивності.
    В початковій стадії, що може тривати від декількох тижнів до декількох місяців, на шкірі або слизових оболонках з'являються поодинокі пухирці, ерозії досить швидко епітелізіруются. Загальний стан хворого задовільний, суб'єктивні відчуття відсутні або мінімальні.
    У стадії загострення (генералізації) висипання бульбашок збільшується, ерозії часто зливаються, утворюючи великі ерозивні поверхні. На слизовій оболонці рота і червоній облямівці губ ерозії також зливаються один з одним, дуже болючі, прийом їжі часто вкрай утруднений. Значно погіршується загальний стан хворих: підвищується температура, з'являються безсоння, дратівливість, пригнічений стан. При подальшому прогресуванні хвороби та наростання явищ інтоксикації розвивається кахексія. Якщо не настає поліпшення спонтанного (вкрай рідко) або під впливом кортикостероїдної терапії, то стадія генералізації закінчується загибеллю хворого.
    При лікуванні кортикостероїдними препаратами, як правило, настає епітелізація; нові бульбашки з'являються все рідше і рідше. Загальний стан хворого покращується, відновлюється працездатність. Надалі при отриманні хворим «підтримують» добових дозувань кортикостероїдних препаратів на шкірі або слизових оболонках можуть з'являтися поодинокі дрібні бульбашки, але утворюються ерозії досить швидко епітелізіруются і загальний стан хворого не порушується, якщо хвороба знову не переходить у стадію загострення.
    Деякі автори [Брок (L. Brocq), С. Т. Павлов та ін] виділяють особливо злоякісну форму вульгарної пухирчатки - p. subacutus malignus.
    Вегетуючих пухирчатка виділена Нейманном (I. Neumann). Захворювання дуже часто починається з ураження слизової оболонки рота, але досить швидко бульбашки з'являються навколо природних отворів тіла і у великих складках шкіри. При розтині бульбашок на поверхні ерозій утворюються папилломатозные розростання. Рясне виділення з поверхні вогнищ легко розкладається, видаючи надзвичайно неприємний запах. Поширюються вогнища за рахунок серпегинирующего зростання, самі ж осередки дуже нагадують широкі кондиломи, властиві вторинного рецидивного періоду сифілісу. Хворі скаржаться на болючість в осередках, печіння і іноді свербіж. При прогресуванні процесу хвороба також закінчується летально.
    Листоподібна пухирчатка описана Казенавом (P. L. Cazenave); характеризується поверхнево розташованими плоскими бульбашками з тонкими покришками, які легко руйнуються. Блідо-рожева поверхню ерозій зазвичай покрита тонкими пластинчастими корочками. Іноді великі ділянки шкіри являють собою суцільну вологу (місцями суху) ерозивну поверхню. Процес досить швидко поширюється на весь шкірний покрив, часто випадають волосся і спостерігаються важкі дистрофії нігтів. Періодично процес згасає. У деяких хворих при тривалому існуванні вогнищ на їх поверхні спостерігаються папилломатозные і веррукозные розростання. Явища кахексії наростають повільно, і процес може тривати багато років. Початкових проявів листоподібною пухирчатки на слизовій оболонці порожнини рота не буває, взагалі ж слизова оболонка порожнини рота вражається вкрай рідко.
    Себорейна пухирчатка [синонім: еритематозна пухирчатка (p. erythematosus), синдром Сенира-Ашера] описана Сениром і Ашером (F. Senear, Ст. Usher). Хвороба починається частіше з ураження шкіри обличчя, грудей, спини і волосистої частини голови. Спочатку з'являються еритематозно-сквамозні вогнища, по вигляду нагадують себорейний екзему або червоний вовчак. Після видалення лусочок поверхню вогнища стає злегка вологою, нерідко з точковими поглибленнями. Пізніше поразку бере поширений характер. Осередки покриваються жирними жовтуватого кольору лусочками, пухкими кірками. З'являються поверхневі, слабо напружені міхури. Слизова оболонка порожнини рота нерідко втягується в процес, який протікає досить повільно і відносно доброякісно. У окремих хворих себорейна пухирчатка може трансформуватися в листовидную або вульгарну форму з відповідним перебігом.
    Бразильська пухирчатка спостерігається эндемически головним чином р. в районі Амазонки. Захворювання починається з появи плоских бульбашок і нагадує по клінічній картині листовидную пухирчатка. При хронічному перебігу відзначаються анкілози великих суглобів, атрофії м'язів і молочних залоз у жінок. Слизова оболонка порожнини рота не уражається. На відміну від листоподібною пухирчатки, прогноз при ній трохи краще. Захворювання спостерігається у віці 10-30 років.
    При всіх клінічних різновидах істинної пухирчатки в стадії загострення можна виявити симптом П. В. Нікольського (1896), що виражається в відшарування епідермісу (епітелію) при проведенні пальцем під невеликим тиском мабуть незміненій шкірі або при потягуванні за обривок покришки міхура.
    Гистопатология істинної пухирчатки. Акантолиз є невід'ємним патогенетичною ланкою при всіх клінічних різновидах істинної пухирчатки. В результаті акантолиза, який полягає в розплавлюванні протоплазматических клітинних виростів (містків), втрати опорного апарату (тонофибрилл) клітинами і дегенеративних змінах ядер, відбувається порушення зв'язку не тільки між окремими клітинами мальпигиева шару, але і між окремими шарами епідермісу. Такі змінені клітини (акантолитические клітини пухирчатки) можна легко виявити на дні міхурів або поверхні ерозії (рис. 1). Для виявлення цих клітин Цанк (A. Tzank) запропонував досліджувати зішкріб з дна пухирів або ерозій. У нас в країні в цих цілях застосовують дослідження не зіскрібка, а мазків-відбитків. Кожній клінічній стадії пухирчатки відповідає певна цитологічна картина. Акантолитические клітини виявляють у всієї хворих у стадії загострення (генералізації) процесу, тоді як у початковій стадії і стадії епітелізації їх знаходять не завжди (різна ступінь вираженості акантолиза).
    Лікування істинної пухирчатки проводять кортикостероїдними препаратами (кортизон, преднізон, преднізолон, триамцинолон, дексаметазон та ін). Спочатку (протягом 12-15 днів) призначають «ударні» добові дози гормону, наприклад 40-60-80 мг преднізолону, внаслідок чого зазвичай припиняються нові висипання. Потім (кожні 3-5 днів) поступово добову дозу препарату знижують на 2,5 - 5 мг до встановлення мінімальної, «підтримуючої», що дорівнює в середньому 20-5 мг і менше. Лікування «підтримують» добовими дозами кортикостероїдів проводять протягом багатьох місяців і років.
    Терапія кортикостероїдними препаратами, особливо якщо вона триває тривалий час, викликає ряд побічних явищ: підвищення артеріального тиску; крові, загострення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, порушення вуглеводного обміну («стероїдний діабет»), синдром Іценко - Кушинга, розвиток остеопорозу та ін Багато хто з побічних явищ можна попередити або послабити, призначивши відповідну симптоматичну терапію. Дієта хворих, істинної пухирчатки повинна бути багата білками, вітамінами, в той же час необхідно обмежити вживання в їжу вуглеводів і кухонної солі.
    Початок лікування кортикостероїдними препаратами, особливо при призначенні високих добових доз, необхідно проводити в умовах стаціонару. В амбулаторних умовах можна проводити лікування «підтримують» дозами кортикостероїдів. При цьому потрібно регулярно досліджувати сечу і кров на цукор, а також періодично досліджувати кров на протромбін. Деяке значення в терапії істинної пухирчатки (зокрема, себорейної) має німеччини, який вводять внутрішньовенно по 0,3-0,5 - 1 г з інтервалами в 3-5 днів до спільної: дози в 6-8 р. Антибіотики призначають при: виникнення інтеркурентних захворювань.
    Доброякісна сімейна хронічна пухирчатка Гужеро - Хейлі-Хейлі (Gougerot, Hailey-Hailey) характеризується появою головним чином на шкірі шиї, лопаток, пахвових западин, пахово-стегнових: складок дрібних бульбашок, ерозій, кірочок, а також невеликих вегетацій. Симптом Нікольського позитивний в безпосередній близькості до осередків ураження. В мазках-відбитках з поверхні ерозій також виявляються акантолитические клітини, але, на відміну від клітин: при вульгарної пухирчатці, вони менше і мономорфнее. Захворювання може початися в будь-якому віці, сімейний його характер відзначається не завжди. Прогноз сприятливий.
    Лікування: в періоди загострення застосовують кортикостероїдні препарати, антибіотики, великі дози вітаміну А, вогнища ураження обробляють спиртовими розчинами анілінових барвників і рідиною Кастеллані. Власне неакантолитическая пухирчатка, або бульозний пемфигоид, має наступні клінічні різновиди: універсальну, коли уражаються шкіра і слизові оболонки, поліморфну і мономорфную різновиди (уражається тільки шкіра) і власне неакантолитическую пухирчатка слизових оболонок (з ураженням слизової оболонки рота, носа, гортані, статевих органів). Бульбашки утворюються під епідермісом, явищ акантолиза не зазначається; бульбашки на шкірі частіше полушаровидной форми, напружені. У деяких хворих поряд з бульбашками на шкірі є плями, уртикоподобные елементи (поліморфний варіант), що вельми нагадує клініку герпетиформного дерматиту Дюринга. На відміну від останнього, суб'єктивні відчуття (свербіж, печіння) виражені слабше, проби з йодистим калієм негативні, диамино-дифенилсульфоны (ДДС) не мають терапевтичної дії. При неакантолитической пухирчатці симптом Нікольського відсутня.
    Лікування: преднізолон в помірних добових дозах (40-30 мг), при показаннях - антибіотики; обробка вогнищ спиртовими розчинами анілінових барвників; лікування зазвичай ефективно, але рецидиви захворювання спостерігаються. Прогноз сприятливий, якщо хвороба не ускладнюється приєднанням інтеркурентних захворювань.
    Пухирчатка очей, кон'юнктиви [пемфігус окулярний (пухирчатка ocularis, s. conjunctivae); синонім: слизисто-синехиальный атрофирующий бульозний дерматит, рубцем пемфигоид, доброякісний пемфигоид слизових оболонок] зустрічається в будь-якому віці, але найчастіше у літніх. Уражається слизова оболонка очей, що призводить до зрощення кон'юнктиви повік з кон'юнктивою очного яблука (симблефарон) і звуження очної щілини (рис. 2). Розвивається офтальмосклероз іноді призводить до повної сліпоти. Висипання у вигляді бульбашок з подальшим утворенням рубців, спайок і ділянок атрофії можуть виникати первинно або після поразки очей на слизових оболонках рота, носа, глотки, стравоходу та статевих органів. Гладка шкіра та шкіра волосистої частини голови втягуються в процес значно рідше. Хвороба тече багато років і майже не відбивається на загальному стані. Небезпека полягає в утворенні зрощень між залученими в процес слизовими оболонками, можливої сліпоти і, нарешті, розвиток стриктур стравоходу аж до її перфорації. Бульбашки анатомічно розташовуються субепідермального, явища акантолиза відсутні. У деяких хворих спостерігається мимовільне лікування. Призначення преднізолону в добових дозах від 40 до 20-15 мг у комбінації з делагилом (хлорохіном, резохином) по 0,25 г два рази на день протягом місяця повторними курсами зазвичай значно покращує перебіг хвороби.
    Доброякісна неакантолитическая пухирчатка слизової оболонки тільки порожнини рота описана Б. М. Пашковим і Н. Д. Шеклаковым. При цьому захворюванні субэпителиальные бульбашки без явищ акантолиза виникають тільки на слизовій оболонці порожнини рота (рис. 3). Вони розташовуються на незміненій або незначно гиперемированной слизової оболонці піднебіння, щік, губ, ясен і язика. Іноді бульбашки утворюються протягом декількох хвилин після енергійного потирання слизової оболонки, наприклад шпателем щоки. Захворювання відзначається переважно у жінок старше 40 років, схильні до спонтанних ремісій і досить резистентності до терапії кортикальними стероїдами в помірних добових дозах і препаратів протималярійного ряду (делагіл, хлорохін, резохин). Рубців, атрофій, спайок на місці висипань не спостерігається.

    Рис. 1. Акантолитические клітини пухирчатки (X 750).
    Рис. 2. Груба спайка кон'юнктиви повік при пухирчатці очі.
    Рис. 3. Неакантолитическая пухирчатка (бульозний пемфигоид): поразка червоної кайми губ і мови.