Перекручена пухлина яєчника (кіста, кистома) і вагітність

Розрізняють дві форми пухлин яєчників: стебельчатую (на ніжці) і межсвязочную, що розвивається між листками широкої зв'язки.
Межсвязочные кісти відрізняються своєю нерухомістю. Вони зустрічаються відносно рідко; частіше зустрічаються пухлини, припаяні до заднього листка широкої зв'язки, так звані псевдомежсвязочные пухлини.
З клінічної точки зору більше практичне значення має стебельчатая, форма (пухлина яєчника розвивається у напрямі вільної черевної порожнини), при якій нерідко буває перекручення ніжки пухлини та іноді навіть повна її отшнуровка. Пухлини придатків зустрічаються у хворих в 0,1-0,5% і 60% випадків відносяться до числа дермоидов (К. К. Скробанський).
В ніжку яєчникової пухлини входять: брижа яєчника, власна зв'язка яєчника, матковий кінець яйцепроводу, воронкотазовая зв'язка і кровоносні судини (артерії і вени), що живлять пухлину. У перекручену ніжку іноді залучається сальник і кишечник. З ростом пухлини ніжка зазвичай потовщується і витягується, іноді в значній мірі. Переміщення і поворот пухлини в черевній порожнині пов'язані з перекручуванням ніжки пухлини torsio pedunculi від 90 до 360° і навіть більше.
Чим довше ніжка, тим сприятливіші умови для переміщення пухлини з малого таза у великий, а разом з тим і для більш сильного перекручування її.
Переміщення пухлини з малого таза у великій може викликати підтягування матки вгору, що нерідко призводить до викидня. Одночасно з цим зміщуються петлі кишечника і сальник.
в силу чого при різких обертальних рухах тіла хворий (танці, гімнастичні вправи й ін) виникають умови для повороту ніжки навколо власної осі. При зупинці обертального руху тіла обертання пухлини, особливо якщо вміст її рідке, триває в силу інерції в первісному напрямку, що призводить до перекручення. Перекрученню пухлини сприяє також переміщення тіла хворого з горизонтального положення у вертикальне.
Факторами, що сприяють перекручення ніжки, є асиметрична форма і нерівномірний (односторонній) зростання самої пухлини, її величина, різниця тиску в судинах ніжки пухлини (гемодинамічне перекручення). Перекрученню сприяє кишкова перистальтика, зміна внутрішньочеревного тиску, наявність вагітної матки і т. п. може Перекрученню
Ступінь рухливості обумовлена величиною пухлини і довжиною ніжки. В окремих випадках пухлина настільки забивається в малий таз, що не представляється можливим її звідти вивести навіть під наркозом; при чревосечении така пухлина легко виводиться. Вколочені кісти яєчників можуть представляти собою перешкоди для народження плоду, як і великі фіброміоми матки, розташовані на шляху просування плода по родових шляхах (рис. 72, 73).


Рис. 72. У колотившаяся кіста - перешкода для народження плода.

Рис. 73. Підслизова фіброміома матки - перешкода для пологів.

Механізм перекручування ніжки пухлини може бути зрозумілий з точки зору закону інерції. Ніжка, як правило, не підходить до центру пухлини,
передувати утворення спайок і зрощень сусідніх органів з ніжкою пухлини (72%).
Перекручуються як солідні, так і гроновидні пухлини; з гроновидних частіше перекручуються однокамерні.
Злоякісні пухлини перекручуються рідше доброякісних зважаючи на схильність їх до утворення зрощень.
Частота перекручень коливається в межах від 15 до 20% по відношенню до числа всіх стебельчатих пухлин.
Одночасне двостороннє перекручення кіст - явище рідкісне. Перекручення ніжки лівосторонньої пухлини відбувається зазвичай по ходу годинникової стрілки, а правобічної - проти ходу годинникової стрілки.
Вік хворих, у яких відзначається явище перекручення, різний, але переважно це жінки чадородного віку. Відзначено, що перекручення частіше спостерігається у жінок, які народжували.
З перекручуванням ніжки зазвичай порушується кровопостачання пухлини, причому в першу чергу здавлюються тонкостінні вени, а не артерії. В результаті цього величина пухлини зростає і колір її стає темно-червоним або фіолетовим, а згодом - коричневим. Під впливом крововиливів у пухлина нерідко відбувається розрив її стінки з излитием вмісту в черевну порожнину. Виникає ексудативний перитоніт, нагноєння або омертвіння пухлини. В окремих випадках перекручена пухлина може абсолютно відкрутитися («вільне тіло»). Частота отшнуровавшихся до истом яєчника коливається в межах від 1,2% (Grotenfeld) до 2,8% (Vogt) по відношенню до всіх випадків перекручень ніжки пухлини. На матеріалі нашої клініки на 1212 операцій, вироблених з приводу кіст і кістом яєчників, а також пароовариальных кіст, повна отшнуровка яєчника спостерігалася два рази (1,18% по відношенню до числа всіх випадків перекручування ніжки пухлин яєчників, що зустрілися в 13,9% - В. К. Вачнадзе).
Відокремилася пухлина яєчника може прищепитися до сальнику або брижі і продовжувати розвиватися за рахунок їх кровопостачання.
Часто жінка не підозрює про наявність у неї пухлини яєчника (кісти або кістоми), так як розвиток останньої, нерідко відбувається майже безсимптомно; тільки при перекручуванні ніжки пухлини з'являється біль в животі та інші симптоми.
Розвиток симптомів знаходиться в прямій залежності від ступеня перекручування ніжки (неповне, повне, багаторазове) і швидкості, з якою воно відбувається. У тих випадках, коли перекручення спричинило за собою повне порушення кровопостачання пухлини, клінічна картина буває особливо важкої. Різких болів в животі супроводжує метеоризм, пульс прискорений, відзначається нудота, а іноді навіть блювота. Нерідко у хворих розвивається стан колапсу,
Найчастіше перекручування явища проходять, і стан хворої поліпшується. При подальшому перекручуванні знову з'являються зазначені симптоми та клінічна картина стає ще більш важкою. Тому при підозрі на перекручення ніжки пухлини хвора повинна бути негайно направлена в стаціонар.


Клінічна картина. Явища перекручування зазвичай виникають раптово після якої-небудь фізичної напруги; значно рідше вони наростають поступово.
Клінічна картина дуже схожа з такою при позаматкової вагітності: сильний біль у животі, здуття кишечника, затримка акту дефекації. Відзначається нудота, нерідко-блювота, пульс прискорений і слабкого наповнення. Іноді буває втрата свідомості. Температура тіла звичайно підвищена, нерідко буває озноб, в окремих випадках температура досягає 40°, і розвивається картина гострого перитоніту.
Іноді при перекручуванні ніжки пухлини яєчника спостерігається кровотеча з матки. При наявності вагітності перекручення викликає аборт, після пологів - важке септичне захворювання. Напад триває кілька діб. Проміжки між нападами коливаються від кількох діб до кількох місяців.
Зовсім інший видається клінічна картина при поступово розвивається перекручуванні. У цих випадках симптоми бувають виражені менш різко; болючість в животі обмежується областю перекручування. Пульс хоча прискорений, але порівняно задовільного наповнення. Температура тіла підвищується поступово.
Тривале існування перекручування ніжки пухлини призводить до розвитку слипчивого перитоніту; в цих випадках температура коливається в межах 38-39°.
Температура значно зростає при інфікуванні кісти з кишечника, через кров або лімфу. Наслідком інфікування нерідко буває параліч кишечника, і хворий може загинути, крім того, зустрічаються випадки, коли температура падає і хворий одужує. Тривалий почастішання пульсу при реміттірующей температурі вказує на нагноєння вмісту кісти.
В окремих випадках може наступити розкручування ніжки пухлини яєчника, біль поступово стихає, і явища перитоніту ліквідуються. Частіше спостерігається утворення зрощень кісти з навколишніми органами і тканинами, що зумовлює постійну біль у животі.
Діагноз перекручування пухлини яєчника не завжди легкий. Ще важче заздалегідь поставити діагноз отшнуровавшейся пухлини, його зазвичай ставлять в процесі операції. Часто абсолютно несподівано, тільки на операційному столі, виявляють різко перекручену ніжку пухлини, між тим як клінічна картина про це нічого не говорила. При диференціальному діагнозі треба мати на увазі апендицит, непрохідність кишечника, холе - або нефролитиазис, позаматкову вагітність і т. п. Під цими діагнозами хвора з «перекрученої кістою» потрапляє в порядку невідкладної допомоги на операційний стіл.