Переношування вагітності

Переношування вагітності - продовження вагітності на 14 днів і більше понад передбачуваного терміну (при переношуванні тривалість вагітності дорівнює 294 днів і більше).
Встановити справжню тривалість вагітності важко, так як анамнестичні дані вагітної не завжди точні. У більшості випадків вагітності та пологів, що супроводжуються перенашиванием, не викликають того чи іншого ускладнення у матері або плода, але мертвонароджуваність при переношуванні вагітності великих термінів зростає і зрідка спостерігається антенатальна, а також і интранатальная смертність, не зрозуміла іншими, крім П. б., причинами.
Етіологія П. б. залишається не встановленою. Одні автори вважають, що П. б. обумовлюється впливом жовтого тіла, його гальмуючим дією на моторну функцію матки, інші пов'язують переношування вагітності з низьким рівнем концентрації окситоцических речовин (питоцина і ацетилхоліну) в крові у цих жінок. Електроенцефалографічні дослідження показали, що при П. б. спостерігається ослаблення тонізуючих впливів ретикулярної формації на кору великих півкуль.
Патологічна анатомія. Іноді в плаценті при П. б. на материнській поверхні знаходять відкладення вапна («старіння» плаценти), спостерігаються нерідко і при термінових пологах. При мікроскопічному дослідженні плаценти особливих відхилень від нормальної будови не відзначають. Межворсинчатые простору часто виявляються звуженими, в них є скупчення фібриноїдних мас; описано при П. б. поява ділянок додаткового (компенсаторного) зростання ворсинок.
Перебіг і симптоми вагітності і пологів при переношуванні не мають будь-яких характерних ознак. П. б. спостерігається як у первісток, так і повторнородящих, але у первородящих несприятливі наслідки зустрічаються частіше; це особливо відноситься до «віковим» вперше народжуючим. Пологи при П. б. нерідко ускладнюються первинної родової слабкістю, іноді з передчасним відходженням вод. При переношуванні вагітності в термін очікуваних пологів нерідко з'являються невеликі болі, і вагітна поступає в пологовий будинок; болі стають нерегулярними, рідкими, слабкими і скоро зовсім припиняються. Летальність плодів зростає паралельно тривалості П. б. Плід при П. б. зазвичай більші середніх розмірів і трохи довшим; часто відзначають значну величину головки, щільність кісток черепа з вузькістю швів і тім'ячок, що зменшує здатність голівки до зміни конфігурації. Переношенные новонароджені мають малу кількість шкірної мастила - шкіра суха, лущиться, часто спостерігаються часткова мацерація і зморщування. При рентгенографії у переношенных новонароджених констатують добре розвинені ядра окостеніння проксимального епіфіза великогомілкової і плечової кісток. Слід також враховувати розвиток ядер окостеніння стопи - кубовидної кістки. Рентгенологічне дослідження у вагітної обмежено через небажаність опромінення і труднощі оцінки величини ядер.
Одним з найбільш важливих ознак переношування вагітності є зміна кількості і виду навколоплідних вод. При значною мірою П. б. (більше трьох тижнів) вод мало, вони мають мутний зеленуватий колір; пуповина і оболонки посліду також зелені. Маловоддя говорить про глибокому порушенні освіти вод; домішка меконію є свідченням внутрішньоутробної гіпоксії плода, яка виявлена деякими авторами при дослідженні пуповинної крові. Зниження кисню і наростання вмісту гемоглобіну відбуваються паралельно зі збільшенням терміну П. б.
Діагноз. Основними даними, на підставі яких ставлять діагноз П. б., є точно зібраний у консультації анамнез (термін останніх менструацій, початок ворушіння). При діагнозі слід враховувати, що при П. б. плід часто буває досить великим.
За даними Р. К. Степанковской, при переношуванні вагітності окружність живота після минулого терміну пологів зменшується. Вказують, що при П. б. цервікальний канал зазвичай відкритий на 1-2 пальця і не довше 2 див. Запропоновано визначати також чутливість вагітної до окситоцину; цей тест встановлює готовність до пологів, але не ступінь загрози плоду. Про ступінь небезпеки для плоду можна судити по екскреції естріолу в добовій сечі вагітних.
При П. б. на два тижні екскреція естріолу зазвичай залишається достатньою; при екскреції більше 8 мг на добу немає загрози внутрішньоутробного плоду; при зниженні естріолу до 4 мг прогноз для плоду різко погіршується.
Більш доступним для визначення П. б. є цитологічне дослідження піхвового мазка. В кінці вагітності в піхвових мазках виявляють головним чином ладьевидные клітини плоского епітелію, розташовані купками; до терміну пологів клітини розташовуються поодинці або в невеликих скупченнях, з'являються лейкоцити. При П. б. ладьевидные клітини зникають і замінюються базальними і парабазальными; з'являються також еозинофільні з пикнотическими ядрами клітини.
Останнім часом робляться спроби визначити характер навколоплідних вод до настання пологів.
Лікування. Запропоновано різні способи терапії переношування вагітності. Більшість акушерів вважає, що при ряді ознак, що вказують на П. б., слід викликати пологи, так як тривалий П. б. (до трьох тижнів) може закінчитися несподіваною антенатальної загибелі плода. Показання до розродження можуть виникнути після двох тижнів переношування, тому цих вагітних належить стационировать в пологовий будинок; з цього правила слід виключити першовагітних молодше 25 років, у яких важкі форми П. б. з несприятливими наслідками для плода зустрічаються рідко.
Показання до штучного розродження повинні бути поставлені з урахуванням анамнезу та даних об'єктивного дослідження вагітної (величина плоду, кількість вод, стан шийки матки та ін). На користь розродження схиляє значна величина плоду, точно встановлені анамнестичні дані.
Розрізняють медикаментозні і так звані механічні методи штучного розродження. Багато акушери вважають допустимим застосування тільки медикаментозного розродження. З цією метою застосовують методики, запропоновані для терапії родової слабкості (див. Пологи, патологія). При відсутності ефекту від стимуляції через кілька днів доводиться її повторювати.
Ряд авторів висловлюється на користь розкриття плодового міхура. Метод може бути застосований за умови, якщо головка вставилась або притиснута до входу малого тазу при прочиненими шийці матки. Перед розкриттям плодового міхура бажано провести тест чутливості до окситоцину. Для цього готують розчин окситоцину на 40% глюкози, що містить в 1 мл 0,01 ОД окситоцину, і вводять його повільно внутрішньовенно з розрахунку 1 мл на 1 хв. до появи першої сутички. Якщо 0,01 - 0,03 ОД дали сутичку, можна припустити «готовність до пологів». Розтин плодового міхура проводять у асептичных умовах. При великому плоді і можливості невідповідності голівки і тазу від розтину плідного міхура слід утриматися. Після розриву плодового міхура викликають родову діяльність краплинним введенням окситоцину [1 мл (5 ОД) на 500 мл 5% розчину глюкози під суворим контролем кількості крапель]. Починають з 12 крапель за 1 хв, поступово котра вчить введення розчину; сутички повинні бути нормального ритму, так як при передозуванні може наступити тетаническое скорочення матки з наступною асфіксією плоду.
В окремих випадках при переношуванні вагітності показано кесарів розтин (див.). Сюди відносять первісток після 30 років та періоду безпліддя, а також при тазовому передлежанні.
Особливу форму П. б. складають так звані відбулися пологи, коли при антенатально загиблого плоді родова діяльність не починається ні строк, ні в найближчі тижні. У цих рідкісних випадках у першу чергу слід виключити черевну вагітність (на підставі даних анамнезу, пальпації та рентгенографії). При встановленому діагнозі невдалих пологів після перерви в кілька тижнів показано штучне розродження, але тільки медикаментозними методами, так як всі механічні способи легко можуть привести до виникнення інфекційного процесу.