Серед гострих захворювань черевної порожнини перфорація виразки шлунка і дванадцятипалої кишки становить близько 1,5%. Частота цього ускладнення у виразкових хворих але статистичними даними різних авторів коливається в межах 5-15%. За даними М. Р. Шрайбера (1961), воно частіше виникає у молодому віці між 20 і 40 роками (67,6%) і у чоловіків виникає в 7 - 8 разів частіше, ніж у жінок. Відомі випадки перфорації виразки у дітей до 10 років, а також у людей похилого віку старше 80 років. Так само як і загострення виразкової хвороби, відзначається збільшення числа перфорацій навесні і восени.
Супутніми перфорації моментами є: прийом алкоголю, переповнення шлунка їжею, надмірне фізичне напруження, травма, а також негативні емоції.
Патогенез. Перфорація виникає при зменшенні живлення тканин країв і дна виразки, яке розвивається при різних порушеннях прохідності артеріальних судин (склероз, тромбоз, облітерація). В результаті виникають некроз цієї ділянки і перфорація. Таке пояснення побічно підтверджується тим, що при перфорації відсутня кровотеча в зоні дефекту стінки шлунка або дванадцятипалої кишки, а поєднання перфорації з кровотечею зустрічається вкрай рідко (1%). В окремих випадках гостра і раптова перфорація виникає без попередніх ознак, як «грім серед ясного неба», і тоді, треба думати, в її основі лежить гострий нейро-дистрофічний фактор. У більшості випадків перфорації передує певний період больового загострення виразкової хвороби, і тоді, ймовірно, в основі розпаду стінок - дна виразки лежить посилення патологічних змін в стінках дрібних артерій, тромбоз і ішемічний периартериальный неврит.
Прорив виразки шлунка або дванадцятипалої кишки зустрічається в 3 варіантах: 1) перфорація у вільну черевну порожнину - 87%, 2) прикрита перфорація - 19% і 3) перфорація в зачеревну клітковину і в товщу малого сальника - 14%.
Перфорація у вільну черевну порожнину тягне за собою швидке розвиток розлитого гнійного перитоніту. Ексудат поширюється по правому латерального каналу очеревини і викликає розвиток спочатку перитонизма, а потім і перитоніту, у першу чергу під печінкою, у правій здухвинній ділянці і в малому тазу. Внаслідок цього нерідко виникають діагностичні помилки у вигляді припущення про апендициті, сальпингоофорит і т. п. Крім того, можливо устремління ексудату і в ліве піддіафрагмальний простір з френікус-симптом, болючим порушенням дихання зліва і болем у лівому надпліччя.
Перфорація в заочеревинний простір викликає розвиток заочеревинного гнійника, флегмони, істинного поддиафрагмального заочеревинного абсцесу, паракольной флегмони, сепсису. Картина такого ускладнення характеризується більше общесептическими, ніж перитонеальными, явищами.
Патологічна анатомія. Перфорація виникає в глибоких свіжих і старих, часто каллезних, виразках. Безсумнівну роль відіграє локалізація виразки. Найбільш часто піддаються перфорації виразки на передній стінці шлунка й дванадцятипалої кишки. Улюбленими місцями локалізації перфорації виявляються передня поверхня початкової частини дванадцятипалої кишки, воротаря, місця переходу воротаря в дванадцятипалу кишку, дещо рідше - зона кута малої кривизни нижче a. gastricae sin., потім трохи вище a. gastricae sin.; багато рідше перфорація відбувається у виразці субкардіального відділу малої кривизни шлунка.
Глубокопроникающая виразки задньої стінки шлунка або дванадцятипалої кишки частіше закінчуються своєрідною перфорацією: вони поступово проникають (пенетрируют) в один з прилеглих сусідніх органів - малий сальник, підшлункову залозу, печінку, поперечну ободову кишку або її брижу. Завдяки цьому не виникає ні вільною, ні прикритої перфорації і не розвивається перитоніт.
Розміри вільного отвори варіюють від 1 до 5 мм в діаметрі. Краї його потовщені, мозолисты, інфільтровані, крихкі і ламкі. Це особливо важливо при операції; якщо проводити через ці краї шви, нитки швів прорізуються, а отвір стає крупніше.
Прикрита перфорація спочатку супроводжується явищами гострого подразнення очеревини в епігастрії, потім незабаром явища перитоніту стають більш обмеженими, частіше в зоні трохи правіше і вище пупка, а потім затихають. Гарячковий стан і токсичні зміни в крові залишаються. Пізніше, внаслідок рубцево-спайкових змін навколо органів підпечінкової простору і розсмоктування ексудату картина стихає. Можливий інший результат прикритої перфорації: нагноєння інфільтрату і раптовий його прорив з виникненням як би вторинного, розлитого гнійного перитоніту або освіта надпеченочно-поддиафрагмального і левоподдиафрагмального абсцесів, нарешті пиле - і тромбофлебіту, внутрішньопечінкових гнійників, сепсису. Результат багато в чому буде залежати від реактивності організму хворого і своєчасності оперативного втручання.
Клінічна картина перфорації зазвичай розвивається гостро, але в 20% випадків має місце її як би підгострий виникнення, коли за 2-3-4 дні у хворого з'являється загострення болю в епігастрії, але ще без симптомів подразнення очеревини. Потім, все ж раптово, і настає момент сильних гострих місцевих болів з загальною реакцією організму. Після цього картина гострої перфорації розквітає в повному обсязі. Іноді, особливо у старих або дуже ослаблених і виснажених хворих, вся картина перфорації протікає мляво, замасковано, стерто.
У підготовчому до перфорації періоді (його можна назвати продромальний) мають місце посилення болю, субфебрильна температура, запор, нудота, безпричинна блювота, можливий і озноб. Для типової картини гострої перфорації у вільну черевну порожнину характерні 3 основних симптому: 1) різка, як би «кинджальний» біль у подложечной області (95%); 2) доскообразное напруження м'язів, головним чином прямих, в епігастрії (92%) і 3) наявність в анамнезі гастродуоденальної виразкової хвороби (80%).
Однак у 20% хворих перфорація є першим проявом виразкової хвороби. Це найчастіше відноситься або до дуже молодим, або, навпаки, до людей дуже похилого віку.
Болі при перфорації дуже сильні і можуть доводити хворого до стану вираженого колапсу: холодний, липкий піт на лобі, стражденне обличчя з блукаючим поглядом, землистий відтінок шкіри обличчя, холодні кінцівки (навіть акроціаноз), поверхневе дихання, спрага і сухий язик. Пульс спочатку сповільнений і навіть суворий («вагусный» пульс), але через годину-інший з'являється тахікардія. Артеріальний тиск знижується вже в перші години і надалі знижується ще більше. Блювота виникла при перфорації гострої зустрічається порівняно рідко, і, таким чином, якщо у хворого з підозрою на перфорацію вона триває, то це зі значною часткою ймовірності говорить проти наявності перфорації і в користь якогось іншого гострого внутрішньочеревного захворювання.
Об'єктивне дослідження живота виявляє резчайшая паль-паторную і перкуторную болючість в епігастрії; позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга, спочатку теж локалізований переважно в епігастрії, але по закінченні декількох годин поширюється до пупка і нижче його, головним чином вправо, а то й по всьому животу.
Згадане вище доскообразное м'язову напругу в епі - і мезогастріі поступово зменшується, але перитонеальні явища зберігаються разом з наростаючим метеоризмом.
В перші години може спостерігатися відходження стільця і газів, але потім наростає метеоризм і спостерігається затримка стільця, газів і навіть сечі. Хворий намагається зберігати спокій і лежить на спині або правому боці із зігнутими і приведеними до живота стегнами.
Тільки в окремих випадках, як виняток, він може кидатися в ліжку і приймати химерні пози (наприклад, коліно-ліктьову і т. д.).
При перкусії грудної клітки і живота відзначається зникнення печінкової тупості і заміна її перед - і надпеченочным тимпанитом. Одночасно відзначається переміщення симптому Щоткіна - Блюмберга в праву клубову область і поява в ній притуплення завдяки скупченню виливається з шлунку рідини, що спускається по правому латерального каналу. Цей симптом Де Кервена дуже характерний для перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки.
Досить часто, але далеко не завжди буває іррадіація болю в праве, ліве або обидва надпліччя за принципом френікус-симптом. Те ж можна сказати і про шкірної гіперестезії в зонах Захар'їна - Геда (D10-L1) праворуч. Ректальне дослідження може виявити болючість в тазовому поглибленні очеревини.
Перебіг і прогноз. Протягом декількох годин клінічна картина перфорації гострої виразки у вільну черевну порожнину виразно змінюється. Якщо протягом перших 5-6 годин спостерігалися жорстокі болі і важкі загальні рефлекторні гемодинамічні розлади, звані багатьма «шоком», то пізніше інтенсивність болю стихає. Настає деяка компенсація первинних гемодинамічних розладів, зменшується (але не зникає повністю) напруження м'язів черевної стінки. Хвороба вступає в період «уявного поліпшення», яке триває 3-5 годин, а потім неухильно розвиваються і наростають явища перитоніту. Лише у дуже ослаблених хворих або у осіб в глибокій старості період «уявного поліпшення» може затягнутися інший раз на більш тривалий час, навіть більше доби, а вельми поширений перитоніт буде супроводжуватися дуже млявими проявами. Однак у міру прогресування перитоніту загальний стан всіх хворих різко змінюється до гіршого; виникає непропорційно температурі тахікардія, аритмія, падає наповнення пульсу і артеріальний тиск. Знову, і ще різкіше, загострюються риси обличчя, шкірні покриви набувають землистий відтінок, язик стає сухим і шорстким, стає нестримного блювання масами кавового кольору, виявляється паралітична різке здуття живота, а в пологих відділах живота при перкусії визначається переміщається притуплення.
Клінічний перебіг перфорації залежить не тільки від її характеру (прорив у вільну черевну порожнину, прикрита перфорація, прорив в зачеревну клітковину), але більшою мірою і від віку хворого, його реактивності організму і обтяжуючих захворювань. Це особливо стосується прикритих і заочеревинних перфорацій. Перфорації у вільну черевну порожнину при будь-яких умовах (без термінового оперативного втручання) закінчуються протягом 70-80 годин від моменту їх виникнення смертю внаслідок розлитого гнійного перитоніту.
Клінічна картина прикритої перфорації не настільки типова. Гостре початок може порівняно швидко втратити свою гостроту і змінитися періодом не «уявного», а, мабуть, дійсного затишшя з тим, що пізніше поступово замість прогресуючого перитоніту розвинеться або підпечінкової інфільтрат, або поддіафрагмальний абсцес.
Результат у нагноєння зажадає згодом розтину гнійника, хоча описані і мимовільні прориви його в кишку або через черевну стінку, зокрема через пупок, назовні.
Якщо виразка перфорує у заочеревинний простір, то клінічна картина мало схожа на звичайну, а більше нагадує розвиток гострого паранефриту, паракольной флегмони з швидко наростаючою септичним станом хворого.
У всіх варіантах перфорації для її розпізнавання виключно цінне підмога дає звичайний клінічний аналіз периферичної крові. В ній швидко і різко наростає лейкоцитоз: 20 000 - 30 000 є зовсім нерідкими цифрами, і, що особливо важливо, навіть при пригніченому наростання числа лейкоцитів у їх формулою швидко наростає різкий токсичний зрушення. Зміни в сечі мало характерні; в період перитоніту в ній з'являється білок, можлива мікрогематурія.
Діагноз перфорації виразки підтверджується і шляхом рентгенівського дослідження, при якому внаслідок надходження газу із шлунка під діафрагму між нею і печінкою виникає просвітлена серповидна смужка. Виявлення газу характерно і для прикритої перфорації, а у випадках прориву в заочеревинний простір під діафрагмою його не буває, але описано виявлення ретропневмоперитонеума з контурировкой однієї або обох нирок або виявлення пневмомедиастинума. У цих випадках іноді в області попереку або шиї може з'явитися при дуже обережною пальпації відчуття газової крепітації. Звичайний для перфорації вільний пневмоперитонеум спостерігається приблизно в 75%.
Лікування хворих, у яких виникла перфорація виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, повинно бути тільки оперативним і негайним. Термінова лапаротомія є єдиним успішним заходом, разом з яким має проводитись вся стимулююча гемодинаміку і захисні сили організму терапія, включаючи переливання крові. Найкращим методом знеболювання є для цієї операції интратрахеальный ефірний наркоз з дачею кисню і застосуванням міорелаксантів, антигістамінних і ганглиолитических препаратів. Основною операцією є резекція шлунка, а зашивання прориву виразки застосовується лише у хворих похилого віку або за наявності інших захворювань, або коли давність перфорації перевищила 8-10 годин і вже є розлитої перитоніт. Від резекції розумно утриматися, якщо чому-небудь виявилися невідповідними умови в даному лікувальному закладі або коли досвідченість хірурга недостатня для виробництва резекції шлунка в ургентних умовах. Зашивання прориву виразки зазвичай в подальшому вимагає повторної операції для унесения виразки і позбавлення хворого від загрози її виникнення злоякісної пухлини. Резекція виконана в межах до 8 годин від початку перфорації (тобто ще поза розлитого перитоніту) у хворих, нічим додатково не обтяжених, переноситься добре, і безпосередня смертельность після неї не перевищує 2%.
