Періартеріїт нодозный

Періартеріїт нодозный (синонім: вузликовий періартеріїт, хвороба Куссмауля - Мейєра) - системне захворювання, в основі якого лежить гиперергическая ураження артерій, переважно м'язового типу.
Періартеріїт нодозный розглядають як одну з найбільш рідкісних різновидів колагенових хвороб (див.). Хворіють частіше чоловіки віком 20-50 років.
Періартеріїт нодозный проявляється гіперергічною реакцією організму, особливо судинної системи, у відповідь на різні алергени, найчастіше токсикоинфекционного походження. Відомі випадки розвитку нодозного періартеріїту після вживання різних ліків, особливо сульфаніламідів, антибіотиків, сироваток, вакцин. Морфологічно поразка при нодозном періартеріїті являє собою алергічний васкуліт (див. Заскулит).
Клінічна картина. Захворювання частіше починається гостро - з підвищення температури, болю різної локалізації (в суглобах, серці, животі і т. д.), шкірних висипань. Характерно наростаюче виснаження. У ряді випадків захворювання починається з ураження серця, нирок та нервової системи.
При ураженні шкіри іноді спостерігається різна висипка: еритематозна, уртикарний, плямисто-папульозний та ін, а також характерні для нодозного періартеріїту підшкірні вузлики. Нерідко уражаються суглоби: частіше відзначаються артралгії або артрити. Суглобовий синдром зазвичай супроводжується міалгія, хворобливістю м'язів при пальпації, судомами, м'язовою атрофією і слабкістю.
У разі ураження вінцевих артерій серця і міокарда відзначаються болі в області серця, задишка, тахікардія, порушення серцевого ритму, зміна меж серця, приглушеність тонів. Ураження коронарних артерій приводить до грудної жабі (див.) та інфаркту міокарда (див.).
Ураження нирок спостерігається досить часто. Розвивається картина дифузного нефриту, інфаркту нирок, всередині - або околопочечного кровотечі у зв'язку з утворенням аневризма ниркової артерії; спостерігається гіпертонія і швидко прогресуюча ниркова недостатність.
При ураженні судин шлунка з'являються болі в епігастрії, нудота і блювота з домішкою крові; при ураженні судин тонкої кишки - переймоподібні болі навколо пупка, проноси, домішка крові в калі: при локалізації ураження в товстій кишці - болі внизу живота, запори, що змінюються проносами, домішка крові в калі, тенезми.
Ураження легень виявляється симптомами бронхіальної астми або пневмоніту.
При ураженні нервової системи виникають моно - або поліневрити. Можливе також ураження центральної нервової системи (менінгоенцефаліти) і зміна психіки.
Протягом нодозного періартеріїту частіше затяжний, хвилеподібний, з повторними загостреннями і залученням в процес нових органів і систем.
Прогноз несприятливий. Однак у випадку порівняно доброякісного перебігу хвороби зрідка спостерігається одужання.
Періартеріїт нодозный у дітей зустрічається рідше, ніж у дорослих, і характеризується хвилеподібним і прогресуючим перебігом. Прогноз несприятливий, у більшості випадків тривалість захворювання не перевищує трьох місяців. Як і у дорослих, нодозный періартеріїт у дітей характеризується різноманіттям симптомів.
Лікування проводиться в стаціонарі. Застосовують десенсибілізуючі та протизапальні засоби у поєднанні з витаминотерапией.


Періартеріїт нодозный (periarteriitis nodosa; синонім: періартеріїт вузлуватий, або вузликовий, поліартеріїт вузлуватий, хвороба Куссмауля - Мейєра) - загальне захворювання, в основі якого лежить системне ураження гіперергичного характеру дрібних артерій і артеріол різних органів.
Протягом тривалого часу нодозный періартеріїт вважався рідкісним захворюванням. В даний час В літературі наведені тисячі випадків.
Етіологія та патогенез. Щодо природи нодозного періартеріїту існували різні погляди. В даний час встановлено відсутність єдиної етіології і алергічна природа страждання. Вперше цю точку зору висунув Грубера (G. Gruber), який вважав, що П. н. є не етіологічно окресленим захворюванням, а проявом гіперергічної реакції відрізків артеріальних судин, які придбали підвищену чутливість (сенсибілізовані різними алергенами, найчастіше токсикоинфекционного походження) протягом передували інфекційних захворювань. Ця точка зору отримала загальне визнання і підтвердження в клінічних спостереженнях розвитку локалізованих змін артерій з характерною картиною П. н. при багатьох інфекційних захворюваннях без системного характеру цього процесу. Відомі випадки розвитку П. н. після вживання різних лікарських речовин, особливо сульфаніламідів, антибіотиків, після введення лікувальних сироваток як прояв алергічної реакції на ці речовини, а також на тлі бронхіальної астми.
Зміни артерій, характерні для нодозного періартеріїту, виникають при експериментально викликаних локальних алергічних реакціях. П. н. як системне захворювання описано також у деяких тварин (оленів, свиней). У зв'язку з розвитком вчення про колагенових хворобах (див. Колагенози) П. н. розглядають як одну з різновидів цієї групи хвороб.
Патологічна анатомія. Елементом ураження при П. н. є гіперергічний артеріїт або некротизуючий ангіїт.
Найважливішим компонентом його є фібриноїдний некроз (див. Фибриноидные перетворення), розвивається головним чином в середньому шарі судини і охоплює або частину периметра посудини, або кольцевидно обмежений ділянку артерії. На ураженій ділянці стінка судини втрачає свою волокнистість і шаруватість і перетворюється в гомогенну або дрібнозернисту эозинофильную і пикринофильную масу, в якій при спеціальному забарвленні можуть бути виявлені частинки еластичних волокон. До фибриноидному некрозу досить швидко приєднується запальна інфільтрація стінки посудини, що складається з нейтрофільних і эозинофильных лейкоцитів і гістіоцитів в різних співвідношеннях. Густий клітинний інфільтрат пронизує всі шари стінки; найбільш характерною рисою є локалізація змін в зовнішніх шарах і по периферії судини (звідси й назва захворювання - періартеріїт). Запально-некротичний процес часто супроводжується утворенням дрібнозернистого тромбу в ураженій ділянці. Нерідко при цьому структура судини настільки стирається, що весь він на поперечному розрізі має вигляд вузлика, що складається з безструктурної еозинофільної маси фібрину і фибриноида, в якій наявність елементів судинної стінки документується лише виявленням еластичних мембран. Так як в процес залучені всі верстви, а не тільки зовнішні, він по суті є панартериитом. Звичайне наслідок деструкції стінки артерії - розвиток аневризматического випинання в ділянці ураження з деформацією судини і ексцентричністю просвіту. У подальшій стадії розвитку відбувається поступове наростання фиброзирующих процесів з перетворенням посудини в фіброзний вузлик з подальшим гиалинозом сполучної тканини. У такому клунку може бути виявлений щілиноподібний просвіт артерії, що лежить центрально або ексцентрично; іноді при повної облітерації цей просвіт абсолютно невиразний. Подібний результат зустрічається і при природному розвитку хвороби, але особливо він характерний для випадків, де проводилась інтенсивна терапія кортикостероїдами.
П. н. є системним захворюванням, що охоплює різні, іноді багато судинні басейни організму. Однак при цьому існує індивідуальна виборча або переважна локалізація в тому чи іншому артеріальному басейні, чим визначається різноманіття клінічних проявів П. н. При узагальненні даних численних спостережень можна встановити наступний ряд частоти (за зменшенням) органної локалізації П. н.: серце, нирки-печінка (особливо ложе жовчного міхура)-селезінка-підшлункова залоза-шкіра-наднирники - м'язи скелета і периферичні нерви - кишечник-легкі. Вкрай рідко зустрічаються зміни судин головного мозку. Крім перелічених органів, зміни характерні для нодозного періартеріїту, зустрічаються в статевих залозах, сечовому міхурі, щитовидній залозі і т. д. Поразки перерахованих органів зустрічаються у різних комбінаціях і послідовності. Іноді уражається ізольовано лише обмежена область.
При поширеному ураженні vasa vasorum по ходу великих артеріальних гілок (коронарні артерії серця, брижові артерії та ін) останні усіяні четкообразными потовщеннями, надають їм вузлуваті. Аневрізматіческого розширені з периартериальным інфільтратом і склерозированные дрібні артерії промацуються у вигляді вузликів величиною до горошини. Такі вузлики промацуються і в шкірі при її ураженні. Біопсія їх з наступним гістологічним дослідженням іноді має вирішальне діагностичне значення. Звичайне хронічний і хвилеподібний перебіг хвороби своїм відображенням має різноманіття виявляються при патологоанатомічному і патогистологическом дослідженні змін. Поряд із закінченим процесом у вигляді фіброзної облітерації судин зустрічаються свіжі поразки некротичних-запального характеру і різні перехідні морфологічні фази. У випадках активної терапії свіжі зміни можуть бути відсутні.
В органах, уражених нодозным периартериитом, розвиваються зміни, пов'язані з вогнищевою артеріальною ішемією. У міокарді виявляються дрібні інфаркти різної давності - від свіжих до повністю зарубцевавшихся, відповідно тривалості і хвилеподібності перебігу хвороби. В корі нирок виявляють характерні множинні западання і втягнуті рубці після інфарктів, надають поверхні нирок бугристий вигляд. У селезінці - інфаркти різної давності і рубці після інфарктів. У скелетних м'язах - атрофічні процеси, зумовлені як порушеннями кровопостачання, так і трофічної іннервації у зв'язку з ураженням нервових стовбурів. В останніх - картина дегенерації з розпадом мієліну і осьових циліндрів. У кишечнику - плоскі инфарктоподобные, часто трикутного обрису виразки. У підшлунковій залозі, наднирниках - атрофічні та склеротичні процеси.
Клінічний перебіг і симптоми. Клінічна картина нодозного періартеріїту строката, що багато в чому визначається різноманітною локалізацією ураження судин, тривалістю захворювання і послідовністю залучення в патологічний процес різних областей судинної системи. Вона складається із проявів загальнотоксичної та алергічного характеру і симптомів ураження ряду органів і систем. Клініка «класичного» нодозного періартеріїту (хвороби Куссмауля - Мейєра) дещо відрізняється від П. н. «сучасного» (Е. М. Тареєв), до якого ряд дослідників відносить також некротизирующие артеріїти гиперсензитивного походження (лікарські, сироваткові, вакцинальні, паразитарні та ін).
Із загальних симптомів П. н. найбільш постійно зустрічаються: лихоманка, м'язові (рідше суглобові або м'язово-суглобові) біль, астенія, наростаюче виснаження. Температура може бути субфебрильною, неправильно реміттірующей з великими добовими розмахами, хвилеподібною; вона зазвичай стійка при лікуванні антибактеріальними засобами.
При підгострому і затяжному перебігу нодозного періартеріїту спостерігається наростаюче виснаження, що досягає іноді крайніх ступенів. До явищ загального характеру можна віднести також шкірні зміни, гематологічні зрушення і гіперплазію ретикуло-гистиоцитарной системи зі збільшенням лімфатичних вузлів і селезінки. Характерні шкірні та підшкірні вузлики величиною від макового до просяного зерна (рідше великих розмірів), розташовані переважно по ходу судин; висипання їх частіше відбувається в період загострення хвороби, вони тримаються недовго. Із змін крові відзначають анемію, нейтрофільний лейкоцитоз з більш чи менш вираженим ядерним зсувом вліво, еозинофілію, стійке і значне прискорення ШОЕ. Нерідко виявляють помірну гипергаммаглобулинемию за рахунок збільшення альфа - і гамма-глобулінових фракцій.
Серце. Ураження вінцевих артерій і міокарда займають одне з провідних місць в патології П. н. Найбільш сталими ознаками ураження серця є тахікардія (не залежить від температури і не відповідна їй) і різні неспецифічні зміни ЕКГ, що вказують на гіпертрофію того чи іншого відділу серця (найчастіше лівого) з ознаками перевантаження цього відділу або ішемічні зміни, пов'язані з недостатністю кровопостачання гіпертрофованого міокарда внаслідок звуження просвіту (облітерація, тромбоз) уражених вінцевих артерій. Лише при розвитку вогнищ некрозу або масивного інфаркту міокарда ЕКГ приймає виражений «інфарктний тип». Коронарні порушення при цьому нерідко протікають безсимптомно або атипово. Спостерігають також дистрофічні і (значно рідше) запальні зміни міокарда з появою в інтерстиції клітинних інфільтратів або гранулематозних утворень. Порушення серцевого ритму і провідності (екстрасистолічна аритмія, рідше тріпотіння або мерехтіння передсердь, порушення внутрішньошлуночкової провідності з блокадою ніжок і ін), як і серцева недостатність, зазвичай є наслідком прогресуючого ангіогенного міокардіосклероза або миодистрофии гіпертрофованого серця. Ураження ендокарда спостерігають лише в окремих випадках в термінальному періоді хвороби на тлі азотемической уремії у вигляді бородавчастого асептичного тромбоэндокардита. Ураження перикарда (як і інших серозних оболонок) в якості самостійного процесу не характерно для нодозного періартеріїту, проте зустрічається у зв'язку з інфарктом міокарда або при уремії. Найбільш грізним ускладненням є крововилив у порожнину перикарда, що виникає при розриві аневризми субепікардіальних гілок уражених вінцевих артерій.
Артеріальна гіпертонія зустрічається часто і зазвичай обумовлена ураженням судин нирок.
Найбільш типовий варіант ураження нирок - множинні ішемічні інфаркти різної давності, які проявляються періодичної більш або менш вираженою микрогематурией, іноді болями в поперековій області і дизурією, що симулюють напад сечокам'яної хвороби. Спостерігають також вогнищевий або дифузний гломерулонефрит з гострим або підгострим перебігом, рідше злоякісний нефроангиосклероз з синдромом злоякісної гіпертонії, гіпертонічною ретинопатією і швидко прогресуючою нирковою недостатністю. Нерідко ураження нирок тривалий час протікає приховано. Небезпечним ускладненням П. н. є розрив аневризми гілок ниркової артерії з утворенням принирковій або субкапсулярній гематоми, зазвичай супроводжується різкими болями в поперековій області (на стороні ураження), колапсом, падінням гемоглобіну.
Поразка судин шлунково-кишкового тракту і брижі досить часто спостерігається при нодозном періартеріїті і проявляється картиною гострого або хронічного захворювання органів черевної порожнини - апендициту, холециститу, панкреатиту, гострої кишкової непрохідності (мезентеріальний тромбоз) з болями в животі, симптомами подразнення очеревини, температурною реакцією, лейкоцитозом. Поразка судин слизової оболонки шлунка і кишок нерідко призводить до розвитку виразково-некротичних процесів, які ускладнюються кровотечею або перфорацією уражених органів. Тромбоз брижових артерій зазвичай викликає утворення інфарктів і некрозів кишкової стінки.
Ураження судин підшлункової залози проявляється функціональними розладами, болем, рідше розвивається діабетичний синдром; при тромбозі судин виникають інфаркти та некрози підшлункової залози. Розрив аневризми артерій, що живлять підшлункову залозу, супроводжується масивним крововиливом в товщу підшлункової залози.
Зміни печінки виражаються в розвитку дрібно - або крупноочаговых некрозів, інфарктів, крововиливів. Рідко спостерігаються дифузні гепатити з жовтяницею. Поразка міхурово артерії з тромбозом її може призвести до некрозу Стінки жовчного міхура з картиною гострого холециститу (часто гангренозний) і перфорації його.
На ґрунті ураження судин легенів (бронхіальні артерії, розгалуження легеневої артерії) виникають бронхіти, некрози, інфаркти легень з вторинним залученням плеври, бронхоспастичний синдром з картиною бронхіальної астми. При гиперсензитивном варіанті нодозного періартеріїту в легенях можуть виникати еозинофільні інфільтрати. Наслідком всіх перерахованих процесів може бути розвиток вогнищевого чи дифузного фіброзу легенів з легенево-серцевою недостатністю.
Поразка розгалужень селезінкової артерії, що спостерігається майже в одній третині випадків П. н., може ускладнюватися тромбозом їх з розвитком інфарктів селезінки. Розриви аневризм гілок селезінкової артерії призводять до масивним внутрішніх кровотеч.
Ураження периферичної нервової системи відноситься до частих проявів (від 20 до 40% всіх випадків) П. н. При цьому виникають моно - або поліневрити, часто симетричні зі стріляючими або пекучими болями в кінцівках, парестезіями, прогресуючою атрофією м'язів кінцівок, зниженням сухожильних рефлексів, розвитком периферичних парезів і паралічів. Характерний дистальний тип ураження.
Ураження центральної нервової системи зустрічається при П. н. рідше і проявляється в минущих або стійких порушеннях мозкового кровообігу, зумовлених спазмом або тромбозом уражених судин, дрібними або великими крововиливами в субдуральні, субарахноїдальні простору або в речовину мозку. Рідше спостерігаються менінгоенцефаліти з відповідною симптоматикою.
Ураження судин очей спостерігається у 10-20% випадків П. н. При цьому зустрічаються птоз, екзофтальм, эписклериты, ірити, увеїти, хоріоїдит, неврит і атрофія зорового нерва. Найбільш характерні для П. н. тромбоз центральної артерії сітківки, аневризми судин сітківки, а також периваскулярні вузлики (виявляються при офтальмоскопії).
З ендокринних залоз найчастіше уражаються артерії яєчок, надниркових залоз, щитовидної залози, гіпофіза, острівкового апарату підшлункової залози з розвитком крововиливів, некрозів, інфарктів. Клініка ендокринних поразок зазвичай або мало виражена, або поглинається різноманітною симптоматикою захворювання.
Ускладнення. Протягом нодозного періартеріїту найчастіше затяжне, нерідко рецидивуюче з повторними загостреннями і ремісіями різної тривалості, наступаючими спонтанно або після відповідного лікування. У частині випадків захворювання тривалий час протікає приховано або з нерізко вираженими окремими симптомами (субклінічні форми) і несподівано проявляється раптовим катастрофічним розвитком важких (в більшості випадків смертельних) ускладнень у вигляді масивної внутрішньої кровотечі, крововиливів у мозок, гострої черевної катастрофи (перфорація виразки шлунка або кишечнику, тромбоз мезентеріальних артерій), гострої коронарної недостатності з інфарктом міокарда або без нього.
Діагноз нодозного періартеріїту важкий, однак при розгорнутій клінічній картині захворювання розпізнається в 60-70% випадків. Всі випадки тривалої лихоманки неясного генезу, що супроводжується симптомами ураження багатьох органів і систем, полиневритом і виснаженням, повинні викликати підозру на П. н. Великим діагностичним підмогою є виявлення підшкірних вузликів та їх біопсія.
Прогноз, незважаючи на введення нових активних засобів, все ще залишається несприятливим.
Лікування. Застосовують десенсибілізуючі та протизапальні засоби у поєднанні з симптоматичною терапією. Призначають стероїдні гормони надниркових залоз - преднізон, преднізолон, триамсинолон і дексаметазон. Середня добова доза преднизона (і преднізолону) 30-40 мг, які розподіляють на 3-4 разових прийому. Тривалість лікування від 4 до 8 тижнів і більше (залежно від переносимості лікування) з подальшим повільним зниженням та переходом на підтримуючі дози (5-7,5 - 10 мг) протягом 1-2 місяців. Лікування кортикостероїдами не показано при вираженій нирковій недостатності зі значною азотемією, різко вираженому гіпертонічному синдромі, при розвитку тромбогеморрагических ускладнень. Малоефективні кортикостероїди і при далеко зайшли стадіях захворювання. З інших десенсибілізуючих і протизапальних засобів з різним ефектом застосовують аспірин, саліциловий натрій, бутадіон, пиробутол, реопірин, димедрол, фенерган. Слід уникати застосування сульфаніламідів, сироваток, вакцин, білкових препаратів; антибіотики допустимо призначати лише при розвитку інфекційних ускладнень. Доцільно застосування вітамінів З, Р і комплексу В, особливо В1 (при поліневриті). При гіпертонії показано гіпотензивні засоби. При розвитку серцевої недостатності застосовують серцеві глікозиди та діуретичні засоби.