При гострому перитоніті в результаті дії мікробів та їх токсинів виникає важкий парез кровоносних судин очеревини з розвитком застою і набряку. Одночасно уражається нервово-м'язовий апарат травного тракту, що призводить до паралітичної непрохідності кишечнику, застою кишкового вмісту, порушення всіх видів обміну, в першу чергу, водно-сольового, що викликає різке зневоднення організму. За рахунок всмоктування бактерійних токсинів і продуктів розпаду вмісту кишок наростає інтоксикація. Порушуються фізіологічні функції життєво важливих систем організму. У перебігу гострого перитоніту розрізняють три стадії. Перша стадія (1-2-у добу від початку захворювання) характеризується запаленням очеревини в області джерела інфекції; друга стадія (2-5-ту добу) - залученням в процес значної частини очеревини та наростаючим погіршенням стану хворого; на третій стадії (більше 6 діб) перитоніт приймає розлитої характер - процес поширюється на всю черевну порожнину або на більшу частину її і часто закінчується смертю хворого. Зазначені строки умовні, так як можливий перехід перитоніту в 3-ю стадію вже на 2-3-ю добу захворювання. Разом з тим протягом перитоніту може зупинитися на 1-й, а іноді і на 2-й стадії, якщо запалену ділянку ізолюється від решти черевної порожнини фибринозными клеєними швами, а потім спайками органів навколо скупчення ексудату. При такому обмеженому місцевому перитоніті процес або благополучно закінчується розсмоктуванням випоту, або призводить до утворення ізольованого абсцесу черевної порожнини. Рання операція з подальшим правильним лікуванням також зазвичай зупиняє розвиток перитоніту і попереджає перехід у наступну стадію.
Постійний ознака перитоніту - болі в животі. Спочатку вони можуть бути локалізованими в області джерела запалення, пізніше приймають розлитий характер. Сильні болі змушують хворих приймати вимушене положення, частіше з приведеними до живота стегнами. Живіт напружений, не бере участь в акті дихання. Пальпація живота різко болюча. Ступінь напруги м'язів живота частково відображає поширеність запального процесу. Характерним для перитоніту є симптом подразнення очеревини (Щоткіна - Блюмберга) при пальпації живота: різка хворобливість виникає в момент швидкого отдергивания пальпирующей руки. При вислуховуванні живота кишкові шуми не визначаються (припинення перистальтики), дуже часто спостерігається блювота, яка в міру розвитку перитоніту стає непереборною. Язик сухий, обкладений сірим або коричневим нальотом. Пульс частішає по мірі розвитку запалення, наповнення його падає, він стає ледь відчутним. Артеріальний тиск поступово знижується. Температура спочатку висока, потім може знижуватися, шкірні покриви бліднуть, риси обличчя загострюються і воно приймає характерний вигляд, так зване обличчя Гіппократа. В крові з перших днів захворювання відзначається лейкоцитоз, надалі зсув лейкоцитарної формули вліво. В сечі - білок, еритроцити, зернисті циліндри. Рентгенологічне дослідження може показати наявність вільного газу в черевній порожнині (при перитоніті, пов'язане з перфорацією шлунка або кишечнику) і скупчення рідини і газів в тонкому кишечнику у вигляді множинних горизонтальних рівнів. У ослаблених хворих літнього віку та осіб, які отримували антибіотики, перитоніт часто протікає зі стертою клінічною картиною.
Прогноз при перитоніті залежить від своєчасності встановлення діагнозу і початку лікування.
Долікарська допомога. При підозрі на перитоніт необхідна негайна госпіталізація в хірургічне установа. Ні в якому разі не можна застосовувати клізми і проносні, вводити наркотики, затушевывающие клінічну картину, не давати води і їжі.
Лікування. Як правило, при перитоніті показано екстрене оперативне втручання, основним завданням якого є ліквідація вогнища, що перитоніт (видалення запаленого апендикса, ушивання проривної виразки тощо). Під час операції з черевної порожнини за можливості видаляють ексудат серветками, відсмоктуванням, потім у черевну порожнину вводять антибіотики. Посів взятого під час операції ексудату дозволить в післяопераційному періоді проводити антибактеріальну терапію з урахуванням збудника і його чутливості до антибіотиків. При операції у 3-й (іноді і в 2-й) стадії перитоніту в черевну порожнину вводять тонкі, найчастіше поліетиленові дренажі. Через них в післяопераційному періоді вливають розчин антибіотиків, призначених лікарем (зазвичай через кожні 6-8 годин протягом 3-5 днів). Щоб не треба було кожного разу знімати пов'язку, кінці дренажів виводять з-під неї, затискають, обгортають стерильною марлею і прибинтовують поверх пов'язки. Одночасно проводять комплексне лікування: внутрішньом'язове введення противобактерийных коштів, з метою регуляції водно-сольового обміну
вливання сольових та інших розчинів, підтримання серцево-судинної і дихальної систем. Особливе значення має боротьба з шлунково-кишковим стазом з допомогою тривалого відсмоктування з шлунка (див. Аспіраційне дренування), введення засобів, що стимулюють нервово-м'язовий апарат кишечника (пітуїтрин, прозерин, атропін та ін).
До годівлі хворих приступають обережно, лише після появи ознак перистальтики кишечника.
Гострий перитоніт. Етіологія та патогенез. Перитоніт як самостійне захворювання зустрічається вкрай рідко. У переважній більшості випадків він є вторинним, тобто ускладненням ушкоджень чи захворювань органів черевної порожнини або сусідніх з нею органів. Виникнення первинного, або так званого ідіопатичного, П. пояснюють метастазуванням інфекції з якогось віддаленого вогнища запалення (хронічний тонзиліт, гайморит, перикардит, пневмонія та ін) по кровоносних і лімфатичних судинах або проникненням інфекції через статеві органи у жінок. Найчастіше гострий П. виникає внаслідок проникнення в черевну порожнину гноєтворних мікроорганізмів (стрептококів, стафілококів, пневмококів, ентерококів, кишкової палички, паличок тифозної групи), патогенних анаеробів та ін.
Найбільш частою причиною перитоніту є гострий апендицит. Чим швидше і різкіше протікає запалення у відростку, тим більше умов для розвитку П. При деструктивних формах гострого апендициту і особливо при перфорації відростка часто спостерігається розлитої (загальний) П. Причиною П. нерідко є також гострий холецистит, перфоративна виразка шлунка, гострий панкреатит, розриви кишечника, гінекологічні захворювання. Рідше причиною перитоніту служать защемлені грижі, перфорації тифозних і туберкульозних виразок кишечнику, гангрена кишечника на ґрунті странгуляційної непрохідності, тромбоз мезентеріальних судин, перфорація ракових пухлин шлунково-кишкового тракту і ін Можливий розвиток П. при дії на очеревину токсичних речовин: концентрованих антисептичних розчинів, вмісту кіст, жовчі, соку підшлункової залози і ін
Самою ранньою реакцією очеревини на проникнення в черевну порожнину мікробів або впливу на неї токсичних речовин є розвиток запальної гіперемії, обумовлене парезом найдрібнішої судинної мережі. Відбувається розширення капілярів, артеріол, венул і лімфатичних судин. Чим обширнее роздратування, тим більше кровоносних судин паралізується. Це веде до значного депонуванню крові в органах черевної порожнини, розвитку застою і набряку.
Виражений парез кровоносних судин досить швидко призводить до утворення значної кількості ексудату в черевній порожнині. Імунологічні фактори викликають загибель бактерій, внаслідок цього в ексудаті накопичуються ендотоксини, які разом з экзотоксинами ще більше пошкоджують очеревину, спричинюючи тим самим поширення П.
В результаті всмоктування разом з ексудатом бактерій та їх токсинів наростають явища загальної інтоксикації. Під впливом токсинів в першу чергу страждає на нервово-м'язовий апарат шлунково-кишкового тракту, в результаті чого в початкових стадіях перитоніту виникає посилена перистальтика кишечника, яка досить швидко змінюється парезом, а потім і параліч кишечника. Розвивається динамічна кишкова непрохідність. Резчайшее пригнічення нервово-м'язових елементів шлунково-кишкового тракту відбувається не тільки внаслідок впливу на них токсинів, але і надмірного розтягування стінок кишечника утворюються газами при розкладанні кишкового вмісту. Порушення пасажу по кишечнику, параліч його судин і м'язів призводять до значного виділення рідини, солей і білків в просвіт кишечника. Це веде до порушення водно-сольового балансу, порушення всіх видів обміну і кислотно-лужної рівноваги крові. Виникають різке зневоднення організму, значне зменшення Na, Са, Cl і білка крові. Подібні відхилення і неминуче наступаючі при цьому порушення функції печінки, підшлункової залози, нирок служать причиною тяжких змін серцево-судинної системи та ЦНС, порушення діяльності яких в свою чергу значно погіршують і без того порушене кровопостачання та іннервацію шлунково-кишкового тракту. Стінки кишечника перестають бути непроникними для мікроорганізмів і їх токсинів, що збільшує запалення в черевній порожнині. Виникає замкнуте порочне коло, який і обумовлює значну летальність при розлитих гнійних П.
Патологічна анатомія. Патологоанатомічні зміни в черевній порожнині різні в залежності від причини перитоніту, стадії розвитку захворювання (давності процесу), характеру інфекції, загального стану хворого.
Протягом П. розрізняють три стадії. Цей поділ значною мірою умовний, так як одна стадія легко переходить в іншу і цей перехід можливий в різні терміни з моменту виникнення хвороби. З іншого боку, розвиток П. не обов'язково проходить усі три стадії.
У першій стадії (частіше перші дві доби захворювання) запальний процес зазвичай носить місцевий характер (локалізується в зоні джерела П.) і не поширюється на інші відділи черевної порожнини. Морфологічно виявляються гіперемія очеревини, серозний випіт з невеликою кількістю фібрину. Мікробна флора в випоті відсутня або вкрай бідна.
Друга стадія спостерігається в строки від 2 до 5 діб. В цей період йде розповсюдження процесу, який поступово втягуються все нові відділи очеревини. Випіт набуває серозно-гнійний характер, стає каламутним, з великою кількістю пластівців фібрину, а далеко від джерела П. з'являється серозний ексудат; кількість випоту може бути значним. Очеревина приймає матовий шорсткий вигляд з нальотом фібрину. У випоті з'являється велика кількість бактерій. При перфорації порожнистого органу П. зазвичай швидко набуває гнильний характер з ексудатом сіро-брудного або буро-коричневого кольору, з різко смердючим, каловим запахом.
У третю стадію (5-10 діб з моменту захворювання) гнійний або гнильний випіт заповнює всю порожнину очеревини і всі її завороти, очеревина набрякла, інфільтрована, з точковими крововиливами. Петлі кишечника покриті і місцями склеєні фібринозно-гнійними накладеннями, роздуті, містять велику кількість застійної смердючої рідини. Ця стадія розлитої, загальний П. - носить незворотний характер і є термінальною фазою хвороби.
В темпах розвитку П. також можливі значні відхилення; тривалість стадій схильна до коливань. Так, наприклад, друга стадія може настати значно раніше (1-2 доби) або затягнутися на тривалий період. Це залежить від віку хворого, виду бактеріальної флори, причин П.
Поширення запального процесу в черевній порожнині залежить від локалізації джерела перитоніту. При розташуванні його в верхньому відділі (гострий холецистит, перфоративні гастродуоденальні виразки, гострий панкреатит) випіт, а отже, і запальний процес поширюються по правому латерального каналу в порожнину малого тазу, а потім вгору по лівому латерального каналу. При патології Лівої половини товстого кишечника випіт в першу чергу поширюється вгору в піддіафрагмальний простір чинності присасывающего впливу діафрагми.
У разі припинення запалення в органі, який викликав П., або ліквідації джерела перитоніту (апендектомія, холецистектомія та ін) серозний П. може не переходити в наступні фази і запальний процес піддається зворотному розвитку. Серозний П. зупиняється у своєму розвитку через 6-7 днів, серозно-фібринозний - через 1,5-2 тижні. При гарній захисної функції очеревини або повільному розвитку запального процесу в органі виникає відмежування П. в якому-небудь невеликому відділі черевної порожнини, частіше в зоні джерела (у правій клубової області, в малому тазу, під печінкою, під діафрагмою). Утворився захисний вал з органів черевної порожнини, сальника попереджає розвиток загального П. При сприятливому перебігу можливо зворотний розвиток процесу і повне його стихання.
При переході серозного, серозно-фібринозного осумкованного перитоніту в гнійний в черевній порожнині формується гнійник (абсцеси апендикулярний, тазовий, поддіафрагмальний та ін). Скупчується гній може «розчинити» обмежувальні спайки і прорватися у вільну черевну порожнину і повести до надзвичайно бурхливого розвитку загального П. На ранніх термінах утворення гнійника порушення цілості захисного бар'єру можуть сприяти різкі рухи хворого, раптово посилилася перистальтика (проносне), надмірно активна пальпація і т. д.
Обмежені осумкованные П. частіше утворюються в нижніх відділах черевної порожнини. Завдяки тому що очеревина верхнього поверху, особливо покриває діафрагму, володіє більшою всмоктуючої здатністю, ніж очеревина верхніх відділів, загальні явища, інтоксикація при обмежених і місцевих П. верхнього відділу черевної порожнини виражені більш різко і дають більш тяжкі клінічні прояви.
Клінічна картина гострого перитоніту вкрай різноманітна, і її вираженість не завжди відповідає наявним патологоанатомічним змін. Особливо часто така розбіжність спостерігається при застосуванні антибіотиків, які різко змінюють як місцеві, так і загальні прояви П. Це може повести до недооцінки процесу, відмови від хірургічного втручання і стати причиною летального результату.
Першою ознакою гострого перитоніту є біль у животі, має постійний характер і поступово посилюється (виняток становлять випадки перфорації порожнистих органів, коли біль виникає раптово і має надзвичайно різкий характер, що часто супроводжується шоком або колапсом). Біль спочатку локалізується в зоні джерела П., а потім поступово поширюється по всьому животу. В цей же період спостерігається зазвичай блювання (часто неприборкана) з'їденої їжею і жовчю. Блювотні руху значно посилюють болі в животі. Пізніше блювання може стати «калової». Хворий приймає вимушене нерухоме положення. Найменші струси, дотрагивания до живота різко підсилюють біль. Температура тіла досить швидко підвищується до 38-39°. У хворих виникає сильна спрага, прийом води підсилює блювоту. На ранніх стадіях хвороби відзначається посилена перистальтика, яка значно посилює болі в животі. Пізніше параліч кишечника призводить до здуття живота, перестають відходити кал і гази, утруднюється дихання (задишка). Загальний стан прогресивно погіршується. Швидко наростають явища обезводнення і інтоксикації. При далеко зайшов процесі різко загострюються риси обличчя, очі западають. Шкірні покриви бліді, холодні, на обличчі вираз тяжкого страждання, страху; спостерігається повне розслаблення мімічної мускулатури (гиппократово особа; facies Hippocratica). Свідомість залишається тривалий час ясним. Язик сухий, обкладений густим нальотом. Голос тихий і часто невиразний. У третій стадії П. швидко наростають явища серцево-судинної недостатності, і хворий гине.
Діагностика гострого перитоніту у третій стадії не складна, але і лікарська допомога в цьому періоді частіше буває неефективною. Тому велике значення має раннє (на першій стадії) розпізнавання хвороби, що може уявити відомі труднощі.
Серед численних ранніх симптомів П. немає жодного, який був би постійним і в той же час не зустрічався б при захворюваннях органів черевної
порожнини, що протікають без запалення очеревини.
Однак у переважній більшості випадків клінічна картина почався П. виражена досить чітко. Крім загальних симптомів, описаних вище, спостерігається ряд виражених місцевих ознак: черевне дихання відсутнє, видно на око напруження м'язів передньої черевної стінки. Обережне постукування по ній різко болісно, при перкусії виявляється високий тимпаніт в мезогастріі і нерідко притуплення в якому-небудь з пологих місць черевної порожнини. При пальпації відмічається напруження м'язів передньої черевної стінки і різка болючість по всьому животу. Симптом Щоткіна - Блюмберга (гостра біль, що виникає при швидкому отдергивании пальпирующей руки) ясно виражений у всіх відділах живота.
Перистальтика зазвичай відсутня або представлена поодинокими, високого тону сплесками. Пізніше спостерігається здуття живота (метеоризм на ґрунті парезу кишечника), нерідко з'являється шум плескоту, особливо у випадках, що супроводжуються розширенням і парезом шлунка. Досить часто спостерігається болісна гикавка, особливо характерна для ураження діафрагмальної очеревини.
З моменту розвитку гнійного процесу в черевній порожнині дихання частішає, пульс - 90-120 ударів в 1 хв., потім частіше стає м'яким, а пізніше ниткоподібний, артеріальний тиск падає, причому особливо помітно зменшується амплітуда тиску. Почастішання пульсу і падіння тиску відбуваються згідно з наростанням перитонеальних явищ та інтоксикації.
Як правило, збільшується кількість лейкоцитів у крові (до 10 000-20 000) і змінюється формула білої крові: нейтрофільоз зі зсувом вліво, лімфопенія і зникнення еозинофілів. Згущення крові виявляється за допомогою гематокриту (див.).
Кількість сечі зменшується, в ній з'являються еритроцити.
Диференціальна діагностика. Цілий ряд захворювань може давати клінічну картину, схожу з розлитим перитонітом (різні форми пієлонефриту і паранефриту, гострий панкреатит, загострення виразкової хвороби, нижнедолевая пневмонія, заочеревинні гематоми, уремія та ін). Диференціальній діагностиці П. з захворюванням нирок допомагає правильно зібраний анамнез, наявність тих чи інших дизуричних розладів, оглядова рентгенографія нирок, дослідження сечі і хромоцистоскопія.
При панкреатиті, як правило, біль локалізується у верхньому поверсі черевної порожнини, іррадіює в спину, нерідко носить оперізуючий характер. Тяжкість стану не відповідає даними об'єктивного обстеження живота. Стан хворого важкий, виражений больовий синдром, багаторазова блювота, ознаки інтоксикації, живіт роздутий у верхньому відділі, але болючість і напруження м'язів черевної стінки помірні. Кількість діастази сечі, як правило, збільшене.
Діагностиці заочеревинної гематоми або внутрибрюшинного кровотечі допомагає динамічне спостереження за загальним станом хворого, артеріальним тиском і гемоглобіном крові.
Значні труднощі зустрічаються іноді при диференціації між розлитим і місцевим перитонітом. В ослаблених осіб похилого віку розлитої П. може проявлятися лише змінами обмеженого ділянки черевної порожнини.
Великі труднощі зустрічаються при встановленні причин П. Можливі і передопераційні діагностичні помилки. Однак практичне значення цих помилок невелика, якщо вони не служать приводом до зволікання з операцією (див. Гострий живіт) або до неправильного вибору оперативного доступу.
Лікування. Консервативне лікування і тривале спостереження з метою диференціальної діагностики застосовувати не слід. Наполеглива консервативна терапія [антибіотики, промивання шлунка і товстого кишечника, застосування наркотиків і засобів, що збуджують перистальтику (атропін, прозерин), і ряд інших заходів] може створити ілюзію одужання: дещо поліпшується самопочуття (нерідко за рахунок ейфорії), урежается пульс, з'являється перистальтика, знижується температура тіла, іноді відновлюється діяльність кишечника. Подібний стан може тривати від кількох днів до двох тижнів, а потім настає катастрофа: різко погіршується серцево-судинна діяльність, і хворий протягом декількох годин гине.
Єдиним методом лікування розлитого гнійного перитоніту є негайна хірургічна операція.
При наданні першої допомоги доцільно з метою зменшення болю і затримки розвитку запалення призначити холод (міхур з льодом) на живіт. Необхідно негайно доставити хворого в хірургічний стаціонар. Введення наркотиків і антибіотиків при цьому протипоказано, так як може настільки змінити клінічну картину, що хірург не знайде підстав для екстреної операції і тим буде завдано непоправної шкоди хворому. Лише тоді, коли хворий знаходиться далеко від хірургічного стаціонару та транспортування його займе тривалий час, припустимо введення наркотиків для профілактики. З цих же причин доцільно введення серцевих і тонізуючих коштів. Про ін'єкціях наркотиків необхідно зробити відмітку на супровідному аркуші, вказавши вид наркотику, його кількість, час введення. Застосування проносних, клізм, промивання шлунка на цьому етапі медичної допомоги абсолютно протипоказані.
Чим раніше проведена операція, тим краще результат. Основною метою оперативного втручання є усунення причини, що викликала П., ліквідація його джерела (апендектомія, холецистектомія, ушивання перфоративної виразки тощо). Одночасно під час операції видаляють по можливості з черевної порожнини ексудат (гній) та встановлюють дренажі для систематичного введення антибіотиків у післяопераційному періоді.
Єдиним протипоказанням до операції при розлитому гнійному П. є агональное стан хворого, при якому операція безглузда, так як вона не спасе хворого.
Підготовка хворого до операції включає ряд обов'язкових заходів, одним з яких є видалення вмісту з шлунка шляхом його промивання. Якщо перитоніт викликаний перфоративну виразку шлунка або дванадцятипалої кишки, обмежуються тільки відсмоктуванням шлункового вмісту. Спорожнення шлунка, з одного боку, є мірою боротьби з інтоксикацією, з іншого - мірою попередження блювоти під час наркозу, можливої аспірації та асфіксії. Всім хворим перед операцією показано введення наркотиків, серцевих засобів (кордіамін, камфорне масло або корглюкон з 40% розчином глюкози). Доцільно відразу ж почати внутрішньовенне вливання фізіологічного розчину або 5% розчину глюкози, яке продовжують і під час операції. При явищах колапсу чи шоку доцільно почати крапельне переливання крові або кровозамінників. У ряді випадків можна відразу ж почати лікування антибіотиками, введення яких продовжують і після операції.
При виборі методу знеболювання необхідно враховувати причину П., стан хворого, його вік. Має значення також наявність досвідченого анестезіолога або метод, який віддає перевагу хірург. Частіше при П. навіть апендикулярного походження оперують під загальною интубационным наркозом. При хірургічних втручаннях більш складних (холецистектомія, резекція кишечника та ін) або більш тривалих і травматичних (при панкреонекроз, гнійних захворюваннях матки і придатків, абсцесах печінки, селезінки та ін) тим більш доцільний наркоз із застосуванням м'язових релаксантів.
Виявлення точної причини перитоніту до операції важливо і для вибору найбільш раціонального операційного доступу, що забезпечує найбільш зручний підхід до джерела П. При гострому апендициті воліють косий розріз у правій клубової області, при холециститі - розріз паралельно правій реберної дузі, при проривної виразці шлунка, панкреонекроз - верхньо-серединну лапаротомію, при гінекологічних захворюваннях - нижньо-серединну лапаротомію і т. д. При розлитому гнійному П. слід особливо ретельно дотримуватися асептику. Рану пошарово слід захистити 2-3 шарами марлі, фіксуючи її до шкіри, апоневрозу, очеревині. З метою попередження інфікування рани доцільно ще до ревізії черевної порожнини по можливості видалити з прилеглої до рани зони випіт (аспіратором, серветками та ін). За характером випоту можна судити про причини перитоніту (гній, жовч, геморагічний випіт, каловий і т. д.). Обов'язково видалення випоту і харчових і калових мас, які надійшли в черевну порожнину з прилеглої до розрізу зоні з місць їх скупчення (латеральний канал, малий таз, ліве піддіафрагмальний простір). Однак повне видалення гною і випоту з безлічі кишень і загинів очеревини неможливо. Спроби видалити всіх відділів черевної порожнини випіт можуть лише сприяти ще більшому поширенню запалення. Особливо несприятливо позначається на післяопераційному періоді протирання очеревини серветками (травмування очеревини призводить до збільшення запалення і розвитку спайкового процесу). Менш травматичне видалення ексудату аспіратором.
Промивання черевної порожнини при гнійних П. різними розчинами в даний час вважається протипоказаним, оскільки ця маніпуляція сприяє поширенню інфекції черевної порожнини, потрапляння ексудату і гною в інші завороти з подальшим розвитком гнійників.
Думка деяких хірургів-практиків, що в боротьбі з перитонітом важливу роль відіграє тампонада черевної порожнини, глибоко помилково. Вже через кілька годин тампони окружаются органами, які злипаються між собою і повністю роз'єднують тампони від вільної черевної порожнини. В результаті тампони перестають виконувати дренажну функцію. В той же час вони, дратуючи очеревину, збільшують ексудацію і підтримують парез кишечника. Крім того, вивчення віддалених результатів показало, що після операцій, які закінчуються тампонадою, дуже часто розвиваються грижі і явища спайкової непрохідності. В даний час показаннями для введення тампонів в черевну порожнину вважають: 1) неможливість повного видалення джерела П.; 2) неможливість або ненадійність закриття кукси віддаленого органу; 3) залишився в черевній порожнині можливе джерело П. (некротичні тканини, великі грануляції, гематоми) або відсутність у хірурга впевненості в повному видалення ураженого органу; 4) неможливість зупинити паренхиматозное кровотеча. У всіх інших випадках очеревину зашивають наглухо. Так як очеревина має виражені захисні властивості, явища запалення зазвичай досить швидко стихають і ускладнення спостерігаються значно рідше, ніж при введенні тампонів. Післяопераційний період при герметичному зашиванні рани очеревини завжди протікає легше і краще.
Крім ліквідації джерела перитоніту, видалення ексудату і гною з прилеглих до розрізу зон черевної порожнини, під час операції проводять ряд заходів, спрямованих на зменшення інтоксикації і боротьбу з парезом кишечника. До них відносяться налагодження постійного відсмоктування вмісту з шлунку і дванадцятипалої кишки, приниркова новокаїнова блокада, у рідкісних випадках - накладання підвісний илеостомии.
Виняткове значення в лікуванні П. має застосування антибіотиків; найбільш ефективне введення масивних доз антибіотиків в черевну порожнину протягом декількох днів після операції через тонкі (ніпельні) поліетиленові катетери, введені між швами. В залежності від поширеності запального процесу в черевну порожнину вводять 1-3 катетера, за яким вливають через 6-8 год. розчини антибіотиків (пеніциліну і стрептоміцину) в дозі від 500 000 до 1 000 000 ОД у 50-120 мл 0,25-0,5% розчину новокаїну протягом 3-5 днів. Чим більше концентрація антибіотиків у черевній порожнині, тим ефективніше їх застосування і тим менш виражено їх побічна дія. В. А. Іванов, М. В. Молоденков при П. рекомендують внутриаортальное введення антибіотиків, новокаїну та гепарину. Застосування різних антибіотиків, особливо широкого спектра дії, при гнійних П. безумовно зіграло значну роль у лікуванні цих важких хворих. Однак результат перитоніт а все ж визначають раннє оперативне втручання і видалення джерела П.
Перитоніти идиопатические, пневмококковые, гонококові також підлягають хірургічному лікуванню. Хоча лікування їх можливо і консервативними методами, але немає точних діагностичних критеріїв, що дозволяють відрізнити П. даної етіології від гострого П. іншої етіології. Лапаротомія, під час якої можливе видалення ексудату, введення одномоментно або через залишені дренажі значних кількостей антибіотиків, сприяє одужанню і профілактики ускладнень. Обов'язкова умова при операціях з приводу цих П. - зашивання оперованої рани наглухо (С. Д. Терновський, В. С. Левит, П. Л. Сельцовський та ін).
У післяопераційному періоді проводять комплекс лікувальних заходів по боротьбі з інтоксикацією, парезом шлунково-кишкового тракту, порушеннями серцево-судинної системи та дихання. Необхідно постійне відсмоктування шлункового вмісту через тонкий зонд, проведений в шлунок і з'єднаний з системою трьох бутлів (див. Відсмоктування тривалий). Вкрай важливо для боротьби з інтоксикацією вводити фізіологічний розчин до 3-5 л за добу внутрішньовенно, переливати кров, плазму. Ефективним засобом боротьби з парезом кишечника, крім паранефральної блокади, є внутрішньовенне введення гіпертонічного (10%) розчину хлористого натрію в кількості 100-150 мл За відсутності лікувального ефекту від сифонної або гіпертонічної клізми доцільно для збудження перистальтики кишечника призначення розчину прозерину (Sol. Proserini 0,01%) триразово по 1 мл через кожні 20 хв. Лише як крайній засіб при стійкому парезі, що не піддається консервативної терапії, може стати питання про накладення підвісний илеостомии (див. Энтеростомия).
Вкрай важливо призначати в післяопераційному періоді серцеві засоби, вітаміни, дихальну гімнастику. См. також Інтубація кишечника.
