Доброякісні пухлини стравоходу в залежності від гістологічної структури поділяють на епітеліальні (кісти, папіломи, аденоматозні поліпи та ін) і неепітеліальні (лейоміоми, фіброми, ліпоми, невроми, гемангіоми, остеохондромы, миксомы). Згідно класифікації, заснованої на клінічних і рентгенологічних даних, доброякісні пухлини П. поділяють на внутрипросветные і інтрамуральні. Цієї класифікації дотримується більшість сучасних авторів.
Доброякісні пухлини стравоходу зустрічаються відносно рідко. У світовій літературі є повідомлення про 400 операціях, виконаних з приводу цих новоутворень, причому більше 100 з них зроблено вітчизняними хірургами. Внутрипросветные пухлини спостерігаються рідше інтрамуральних. У чоловіків доброякісні пухлини зустрічаються дещо частіше (близько 60%), ніж у жінок. Середній вік хворих за зведеною статистикою дорівнює 41,7 року (А. А. Гукасян). Внутрипросветные пухлини частіше локалізуються у верхній третині стравоходу, а інтрамуральні - в середній і нижній. Останнє пояснюється тим, що в дистальній половині стравоходу поперечносмугасті м'язи стінки П. поступово замінюються гладкими м'язовими волокнами, які є джерелами інтрамуральних пухлин - лейомиом.
Патологічна анатомія. 50-70% всіх доброякісних пухлин стравоходу - це лейоміоми (рис. 7). Друге місце по частоті займає епітеліальна кіста. За даними більшості авторів, лейоміома виникає з власної м'язової оболонки стравоходу, рідше - з tunica muscularis mucosae. Ця пухлина являє собою одиночний вузол, білястого кольору, щільної консистенції з гладкою або вузлуватою поверхнею, покрита капсулою, на розрізі має волокнистий вигляд. Гістологічно визначаються безладно переплітаються між собою пучки гладких м'язів. Сполучнотканинна строма, як правило, слабко виражена, але іноді рясно розростається між пучками м'язів, і тоді пухлина набуває вигляду фіброміоми. Розміри і форма лейомиом різні, найчастіше вони розташовуються в одній зі стінок П., іноді ж циркулярно охоплюють його просвіт.
Кісти стравоходу можуть бути придбаними (ретенційні) і вродженими (бронхогенние і ентерогенним). Ретенційні кісти, які виникають внаслідок закупорки проток залоз, для хірургії не представляють інтересу, так як вони розташовуються в підслизовому шарі і не досягають великих розмірів. Бронхогенние (миготливі) кісти є результатом порушення дихотомічного поділу первинної трахеї, проте ряд дослідників припускає можливість розвитку цих кіст з відщепилися елементів недиференційованої тканини передньої кишки або трахеальних нирки в процесі відділення трахеї від П.
Ентерогенним кісти П. є наслідком вади розвитку травної трубки.
Макроскопічно кісти представляють собою тонкостінні освіти, містять світлу тягучу рідину. При гістологічному дослідженні стінки бронхогенных кіст виявляється на внутрішній її поверхні миготливий епітелій, який нерідко руйнується від постійного тиску на нього вмісту кісти. Зовні стінка кісти складається з фіброзної тканини з домішкою гладких м'язових волокон, хряща і кровоносних судин (рис. 8). Ентерогенним кісти вистелені зсередини епітелієм шлунково-кишкового походження або ж епітелієм нормального стравоходу.
Клінічний перебіг. Доброякісні пухлини П., на відміну від злоякісних, ростуть повільно і не порушують самопочуття та загального стану хворих.
У 6,8% оперованих хворих (за даними А. А. Гукасян) хвороба перебігала безсимптомно.
Рис. 7. Лейоміоми стравоходу: 1 - лейоміома, що складається з одного вузла; 2 - лейоміома, що складається з багатьох вузлів.
Рис. 8. Стінка епітеліальної кісти стравоходу.
Для доброякісних пухлин характерні дві основні групи симптомів: симптоми, властиві ураження стравоходу, і симптоми медіастинальних пухлин. Серед симптомів першої групи першорядне значення має дисфагія, яка прогресує повільно, носить інтермітуючий характер і найбільш виражена при внутрипросветных пухлинах, особливо за наявності у них довгої ніжки. При цьому рухома пухлина може повністю закрити просвіт стравоходу Інтрамуральні пухлини викликають виражену дисфагію, якщо вони досягли значної величини (особливо циркулярні). Дисфагія при невеликих інтрамуральних пухлинах пояснюється спазмом стравоходу внаслідок подразнення гілок блукаючого нерва і нервового сплетення.
Болі бувають різної інтенсивності і локалізуються за грудиною, під ложечкою, в спині. Найчастіше болі виникають під час або одразу після їжі. З диспептичних явищ спостерігаються зригування, блювота, нудота, відрижка, втрата апетиту, печія і слинотеча. Але нерідко ці симптоми залежать від супутніх захворювань (виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, грижа стравохідного отвору діафрагми та ін).
Анемія може бути наслідком кровотеч з изъязвившейся слизової оболонки стравоходу вище рівня інтрамуральної пухлини, що найчастіше пов'язано з розвитком пептичного езофагіту на ґрунті шлунково-стравохідного рефлюксу П. Внутрипросветные пухлини (частіше полиповидные) дають кровотечі внаслідок постійного травмування їх харчовим грудкою.
Друга група симптомів, викликаних здавленням органів середостіння,- кашель, задишка, серцебиття, аритмія, ціаноз та інших - розвивається при великих інтрамуральних пухлинах стравоходу, головним чином у тій його частині, яка відповідає рівню біфуркації трахеї (топографо-анатомічні співвідношення з блукаючим нервом, головними бронхами та ін).
Діагностика доброякісних пухлин П. представляє значні труднощі через відсутність патогномонічних клінічних симптомів захворювання; провідне значення має рентгенологічне дослідження (див. нижче Рентгенодіагностика). Разом з тим на підставі клінічної картини (помірно виражені симптоми, характерні для захворювань стравоходу, тривалий анамнез, загальний задовільний стан хворих, відносно молодий вік та ін) може бути запідозрена доброякісна пухлина П.
Після рентгенологічного дослідження необхідно проводити эзофагоскопию (краще під наркозом із застосуванням м'язових релаксантів). При наявності внутрипросветной пухлини езофагоскопія дозволяє уточнити діагноз шляхом огляду пухлини і біопсії. У разі інтрамуральної пухлини при езофагоскопа нерідко видно вип'ячування блідувато згладженої слизової оболонки над пухлиною. Біопсію в цих випадках робити не слід, так як ушкодження нормальної слизової оболонки може призвести до інфікування середостіння (медіастиніт), а також ускладнити в подальшому виконання операції.
При диференційній діагностиці слід мати на увазі злоякісні новоутворення стравоходу, пухлини і кісти середостіння і легені.
Лікування доброякісних пухлин П. тільки хірургічне. Показанням до операції є попередження можливих ускладнень (малігнізація, інфікування і перфорація кісти, стиснення
локалізації пухлини в абдомінальної частини стравоходу користуються серединною лапаротомією або косим подреберным розрізом з перетином лівої і частково правою прямих м'язів живота (Б. В. Петровський).
Операцією вибору при інтрамуральних пухлинах є енуклеація без розтину слизової оболонки П. (рис. 9). П. виділяють з середостіння і оточують вище і нижче пухлини марлевими смужками. В області пухлини П. має вигляд веретеноподібної розширення. При пальпації пухлина рухлива, відсутня інфільтрація оточуючих тканин, немає збільшених лімфатичних вузлів та інших ознак злоякісного новоутворення. М'язову прилеглих органів, асфіксія, кровотеча та ін).
Рис. 9. Операція видалення інтрамуральної пухлини стравоходу: 1 - поздовжнє розсічення м'язової оболонки стравоходу над пухлиною; 2 - пухлина виділяється з підслизового шару; 3 - пластика дефекту в м'язовій оболонці стравоходу клаптем діафрагми на ніжці.
Передопераційна підготовка хворих включає звичайні заходи, необхідні при трансплевральных втручаннях. Операцію виконують під ендотрахеальний наркозом із застосуванням м'язових релаксантів. Невеликі внутрипросветные пухлини з вузькою ніжкою видаляють через эзофагоскоп. При великих, а також полиповидных пухлинах, що мають широку основу, необхідна шийна або трансплевральная эзофаготомия в залежності від рівня розташування пухлини. Вибір раціонального хірургічного доступу має суттєве значення для успішного виконання операції та забезпечення гладкого післяопераційного періоду. Для доступу до шийної частини стравоходу найбільш зручний косий розріз по передньому краю лівого грудино-ключично-сосковий м'яз. Для видалення пухлин верхньої половини грудного відділу стравоходу застосовують правобічний передньо-боковий розріз в IV або V міжребер'ї. Пухлини эпифренальной частини видаляють через лівобічний трансплевральный доступ в VII міжребер'ї з перетином реберної дуги. У разі оболонку над пухлиною прошивають двома швами-держалкамі і між ними в поздовжньому напрямку розсікають адвентицию і м'язи. Розсовують м'язи в сторони, після чого пухлина стає добре помітною. Для полегшення видалення пухлини її прошивають шовковою ниткою і потягують за неї. Энуклеацию виконують обережно, щоб не пошкодити слизову оболонку стравоходу. При цьому користуються тупим виділенням за допомогою маленького тупфера або лопаточки для розділення тканин, а також загостреними вигнутими ножицями. Після энуклеации невеликих пухлин на м'язову оболонку П. накладають вузлуваті шовкові шви. При великих пухлинах, що спричиняють виражену атрофію м'язової оболонки, щоб уникнути утворення дивертикула або прориву истонченной слизової оболонки показано пластичне зміцнення стінки стравоходу. Найкращі результати отримані після пластики клаптем діафрагми на ніжці. При операціях в шийному і верхнегрудном відділах П. показана аллопластика поливинилалкогольной губкою або капроновою сіткою як технічно більш просте втручання. У разі поєднання доброякісної пухлини з грижею стравохідного отвору діафрагми замість пластики діафрагми можна застосувати фундопликацию по Ніссену або эзофагофундорафию.
При великих многодольчатых лейомиомах, циркулярно оточуючих стінку стравоходу, розшаровуючих м'язи і нерідко срастающихся зі слизовою оболонкою, необхідно провести эзофаготомию: дійшовши вищеописаним способом до слизової оболонки П., розкрити її і посікти пухлина зі зміненими ділянками стравоходу і в подальшому пластично відновити його стінки.
Якщо під час операції виникає підозра на малігнізацію пухлини, то необхідно провести термінове гістологічне дослідження. У разі підтвердження малігнізація пухлини операцію виконують, як при раку.
Результати хірургічного лікування доброякісних пухлин П. хороші. Віддалені результати вивчені в терміни до 14 років (Б. В. Петровський), свідчать про повну клінічному одужанні.
