Рак стравоходу

Рак стравоходу складає 12-15% злоякісних новоутворень різних органів, а серед захворювань стравоходу -74% (А. В. Фельдман). Рак П. частіше хворіють чоловіки (78%); понад 70% хворих старше 50 років, середній вік 60 років. В 6-14% випадків пухлина виявляють у шийному і верхнегрудном відділах, 30-35%- на рівні біфуркації трахеї і в 30-60%- в нижнегрудном відділі і в ділянці кардії. Тривалість захворювання від моменту появи перших симптомів до звернення за медичною допомогою різна. Раннє звернення хворих (до 2 міс. від початку захворювання), за даними Б. В. Петровського, зареєстровано лише в 11% випадків, а по Р. А. Даниеляну,- у 15%.
Патологічна анатомія. Відомо кілька патоморфологічних класифікацій раку стравоходу. У клінічній практиці найбільш употребительна наступна (рис 10).

Рис. 10. Різні види раку стравоходу: 1 - скирр, ендофітна форма; 2 - простий рак, змішаний зростання; 3 - мозговидный рак, екзофітна форма: 4 - сосочковий рак з великим виразкою; 5 - рак первинно доброякісного поліпа.

1. Екзофітний, або вузловий, рак зустрічається приблизно у 60% усіх випадків. У початкових стадіях розвитку пухлина визначається в слизовій оболонці і підслизовому шарі. При езофагоскопа помітний блідо забарвлений ділянку стінки П. Поверхня пухлини зерниста, іноді з точковими крововиливами. Слизова оболонка не изъязвлена, але ригидна і погано зміщується. Більш великі вузли нагадують цвітну капусту. Іноді поверхня пухлини покривається виразками і кровоточить. Крововиливи відбуваються в пухлину і навколишнє слизову оболонку. У запущених стадіях вузол набуває блюдцеобразную форму з розпадом і виразкою в центрі і валообразным піднесенням по краях. Гістологічно найчастіше виявляється плоскоклітинний рак. Надалі ці пухлини набувають менш диференційоване будова.
2. Ендофітний, або виразковий рак складає 30% всіх випадків раку стравоходу. У равней стадії має вигляд плоского вузлика білястого кольору, який розташовується в товщі слизового і підслизового шарів. Вузол невдовзі вкривається виразками; краї виразки міль, бугристы, дно її нерівне, виразка легко кровоточить. При цій формі рано настає дисфагія, так як пухлина швидко поширюється циркулярно і приєднується спазм П. Гістологічно виявляють картину плоскоклітинний рак без ороговіння або зроговілого з розпадом, виразкою і запальною інфільтрацією.
3. Склерозуючий (циркулярна) форма спостерігається в 10% випадків. Розвиваючись з слизової оболонки, пухлина росте повільно в циркулярному напрямку, спостерігається інфільтрація слизової і м'язової оболонок стравоходу клітинами пухлини. Виразка пізно настає в результаті розвивається вторинного езофагіту.
Проростання середостіння і метастазування настають також пізно. Мікроскопічно пухлина має будову плоскоклітинного зроговілого або базальноклітинного раку зі значним розростанням фіброзної строми, тобто представляє картину скірр.
Рак кардії, зазвичай аденокарцинома, зростає знизу вверх, поширюючись у підслизовому шарі.
Будова раку П. не завжди дозволяє віднести його до якої-небудь чітко окресленою формі. Зустрічаються змішані форми з екзофітно-эндофитным зростанням пухлини.
В метастазуванні пухлини є свої закономірності. Рак шийного відділу стравоходу рано метастазує в клітковинні простори шиї, надключичних областей і середостіння. Пухлини грудного відділу дають метастази в лімфатичні вузли середостіння і околопищеводной клітковини. Вирховские метастази в лівій надключичной області характерні для запущеного раку всіх відділів стравоходу. Для раку середнього і нижнього грудних відділів типовими є метастази в лімфатичних вузли малого сальника. Уражається печінка метастазами приблизно в 20% випадків, легкі - в 10%, інші органи черевної порожнини і кістки - рідше.
Клінічний перебіг. Симптоми раку П. на різних стадіях його розвитку дуже різноманітні. Їх можна розділити на три групи: 1) загальні симптоми, які зустрічаються при різних хронічних захворюваннях і ураженнях рак, у тому числі при раку П.; 2) симптоми, характерні для захворювання органів грудної порожнини (тупі болі в грудях або спині, задишка, розвивається до кінця їжі, тахікардія після їжі, зміна тембру голосу та ін); 3) симптоми безпосереднього ураження стравоходу.
Третя група симптомів, найбільш важлива в діагностиці раку П., включає дисфагію, підвищену саливацию, болю при ковтанні, особливо твердої їжі, відчуття «дряпання» за грудиною, запах з рота і неприємний присмак, нудоту, відрижку. Один з основних і ранніх симптомів раку стравоходу - дисфагія (зустрічається в 80% випадків) спочатку не завжди ясно виражена і з'являється періодично. При екзофітної пухлини вона нерідко буває першим симптомом, що виникають на тлі загального благополуччя. Розрізняють три види дисфагії: функціональну рефлекторну (зазвичай ранню), механічну (симптом розвинувся або запущеного раку), змішану (механічне звуження просвіту і рефлекторний спазм м'язів). Загальний стан хворих раком П. поступово погіршується, особливо при наростанні дисфагії. Прогресують виснаження і зневоднення. Виникають ускладнення (кровотечі, стравохідно-трахеальних та стравохідно-бронхіальні свищі, прорив розпадається пухлини середостіння, плевру, перикард, легені) призводять до розвитку недокрів'я, абсцесу легені, медіастиніту, гнійного перикардиту, емпієми плеври.
Діагноз ставиться на підставі описаних симптомів. Однак ряд «убого-водних» ознак характерний і для інших захворювань стравоходу, тому при диференційній діагностиці необхідно мати на увазі: кардіоспазм, доброякісні пухлини, виразки, туберкульоз, сифіліс, актіномікоз, стриктури П. на грунті рефлюксэзофагита при грижах стравохідного отвору діафрагми, дивертикули. На підставі клінічної картини, особливо в початкових стадіях захворювання, встановлюють лише попередній діагноз, який уточнюють рентгенологічно. Діагноз раку стравоходу є клініко-рентгенологічним. При виникають сумніви після рентгенологічного дослідження необхідні езофагоскопія з біопсією.
Хірургічне лікування. Існують радикальні та паліативні операції. При радикальних операціях виконується резекція ураженого раком П. з одномоментним відновленням його прохідності або подальшим створенням штучного П. Паліативні операції передбачають забезпечення харчування хворого при неудаленной пухлини. Протипоказаннями до радикальної операції служать: великі пухлини, що поширюються на сусідні життєво важливі органи, наявність віддалених метастазів, тяжкі захворювання серцево-судинної системи, легенів, паренхіматозних органів, похилий вік і ін
Враховуючи, що переважна більшість операцій на стравоході виконують трансплеврально, підготовка до операції має істотне значення. Для поліпшення прохідності П. застосовують протиспастичних кошти (0,1 % розчин атропіну по 5 - 7 крапель або настоянка беладони по 7 крапель 3 рази в день за 15-20 хв. до прийому їжі), рослинна олія по 1/2-1 чайній ложці перед кожним прийомом їжі. При раку стравоходу спостерігаються тяжкі порушення водно-сольового, жирового, білкового обміну. Тому дієта повинна бути висококалорійної, що містить достатню кількість білків, жирів, вуглеводів, вітамінів, але щадною. При зневодненні - щоденні внутрішньовенні та підшкірні вливання (2,5-3 л) 5% розчину глюкози, хлористого натрію (0,9% розчин), хлористого калію (0,3% розчин). Вводять також білкові препарати (плазму, білкові кровозамінники), стимулюючі дози крові (200-250 мл). При порушенні серцевої діяльності призначають стрихнін, строфантин, наперстянку та ін.
В даний час переважна більшість хірургів оперує під ендотрахеальний наркозом із застосуванням м'язових релаксантів. Метод наркозу такий же, як і при будь-якому трансплевральном втручання. Використання гіпотензивних засобів (арфонад, пентамін), що забезпечують керовану гіпотензію, призводить до зменшення кровоточивості; вони необхідні і для профілактики шоку.
Хірургічний доступ до стравоходу залежить від локалізації пухлини. При пухлинах, розташованих в шийній частині П., застосовують косий розріз по передньому краю лівого грудино-ключично-сосковий м'язи, при пухлинах, розташованих на рівні грудного відділу П.,- трансплевральный підхід. При локалізації пухлини в верхнегрудном відділі і на рівні біфуркації трахеї застосовують правобічний передньо-боковий розріз в V або VI міжребер'ї, який дозволяє після перетину v. azygos розкрити середостіння на всьому протязі і виділити стравохід разом з пухлиною.
При локалізації пухлини в нижнегрудном відділі П. найбільш раціональним є лівобічний трансплевральный доступ в VI або VII міжребер'ї з перетином реберної дуги. При раку кардії і черевного відділу П. використовують трансабдомінальний доступ. У долихоморфов виконують серединну лапаротомію, а у брахиоморфов воліють косий розріз, паралельний лівій реберної дузі з перетином лівої і частково правою прямих м'язів живота. При поширенні пухлини до рівня діафрагми виробляють сагиттальную диафрагмотомию по А. Р. Савіних. У ряді випадків застосовують комбінований доступ: починають з лапаротомії і закінчують операцію трансплевральным втручанням.
Резекцію шийної частини стравоходу починають клаптевим розрізом на шиї (рис.11). Ліву частку щитовидної залози відводять в медіальну сторону. П. мобілізують разом з пухлиною і оточуючими лімфатичними вузлами. Після резекції П. в межах здорових тканин глотковий і дистальний кінці вшивають в шкірну рану (рис. 12). Через 1 - 2 міс. проводять шкірну пластику (рис. 13). Така методика пластики П. не завжди вдається, тому краще застосовувати пересадку стебельчатого клаптя за Філатовим.
Операції при раку верхньої частини грудного відділу стравоходу проводять як при раку, розташованому у біфуркації. При цьому найбільше поширення одержали операція Добромыслова - Торека і резекція стравоходу з одномоментною накладенням эзофагогастроанастомоза за Гарлоку.

Рис. 11 - 13. Резекція шийної частини стравоходу: рис. 11 - клаптевий розріз на шиї; рис. 12 - глотковий і дистальний кінці стравоходу підшиті до шкіри; рис. 13 - зшивання мобілізованих країв шкіри поверх шкірної трубки.

При операції Добромыслова - Торека після розтину плевральної порожнини проводять ревізію середостіння. Медіастинальної плевру розсікають, виділяють стравохід нижче пухлини пальцями і оточують марлевою смужкою. Перетинають непарну вену, розсікають медіастинальної плевру аж до купола плеври та П. виділяють з середостіння вище пухлини (рис. 14). Виділити стравохід з середостіння легше після інфільтрації 0,25% розчином новокаїну, який відшаровує лівий листок медіастинальної плеври і запобігає наступ двостороннього пневмотораксу. Мобілізований П. перетинають у кардії, аборальный кінець занурюють у кисетний шов, а на оральний надягають гумовий ковпачок (рис. 15). Уклавши хворого на спину, через невеликий розріз в правій надключичной області виділяють шийний відділ П. Вказівним пальцем правої руки хірург виконує тунель і витягує стравохід в рану надключичной області (рис. 16). На рівні II-III ребра роблять розріз шкіри, створюють невеликий підшкірний тунель, в який проводять куксу П. (після відсікання більшої частини П. разом з пухлиною), і краю П. підшивають вузлуватими шовковими швами до шкіри. Операцію закінчують гастростомией за Вітцелем (рис. 17). Через 3-4 міс. після операції Добромыслова - Торека, виконують пластику П. - частіше антеторакальную пластику з тонкої (за Ру - Герцену-Юдину) або з товстої кишки. Антеторакальная пластика - найменш небезпечна операція для ослаблених хворих, які перенесли екстирпацію грудного відділу П., тому ретростернальный штучний стравохід, внутриплевральный П. та інші пластичні операції виконують рідко.

Рис. 14-17. Операція Добромыслова - Торека: рис. 14 - стравохід виділений з середостіння і взято на марлеві смужки; рис. 15 - непарна вена перев'язана і пересічена, стравохід також пересічений, на оральний кінець надітий гумовий ковпачок, аборальный кінець занурюють у кисетний шов; рис. 16 - виділення стравоходу на шиї; рис. 17 - рана грудної порожнини зашита. На рівні II ребра сформована стравохідна стома. Накладена гастростома.


Резекція грудного відділу стравоходу з накладенням эзофагогастроанастомоза (операція з Гарлоку). Лівостороннім переднебоковым доступом в VI міжребер'ї розкривають плевральну порожнину, нижче пухлини розсікають медіастинальної плевру, мобілізують стравохід і оточують марлевою смужкою. Потім розсікають плевру вище дуги аорти і також мобілізують стравохід (рис. 18). Після мобілізації П. разом з пухлиною розсікають діафрагму і мобілізують шлунок. П. перетинають над кардией, перев'язують аборальный кінець і занурюють в шлунок кисетным швом, додатково накладають вузлуваті серозно-м'язові шовкові шви. Оральний кінець П. перев'язують і герметизують гумовим ковпачком. Потім разом з пухлиною П. виводять вище дуги аорти, резецирують в межах здорових тканин і накладають эзофагогастроанастомоз (рис. 19). Шлунок фіксують до грудної стінки, краю діафрагми підшивають вузлуватими шовковими швами до шлунку і зашивають отвір у діафрагмі (рис. 20). Операцію закінчують закриттям плевральної порожнини з залишенням постійного гумового дренажу в VIII-IX міжребер'ї.
При раку нижнього грудного відділу стравоходу плевральну порожнину розтинають лівостороннім переднебоковым доступом в VII міжребер'ї з перетином реберної дуги. Після перетину легеневої зв'язку розкривають середостіння, виділяють П., оточують марлевою смужкою. Потім розсікають діафрагму. Шлунок мобілізують разом з великим сальником, перетинаючи шлунково-ободову в'язку у поперечної ободової кишки. Перетинають і лигируют ліву шлункову артерію, розташовану в товщі шлунково-підшлункової зв'язки (рис. 21). Після цього мобілізують кард і виділяють эпифренальную частина П. разом з пухлиною (рис. 22). Периневрально вводять 0,5% розчин новокаїну в блукаючі нерви і перетинають їх. На шлунок в косому напрямку накладають два затискачі Пайра, між якими шлунок розсікають і куксу зашивають наглухо дворядним кетгутовим швом (рис. 22, праворуч внизу). На передній стінці шлунка вирізають отвір овальної форми. Стравохід разом з пухлиною резецирують і накладають эзофагогастроанастомоз (рис. 19-20).
В даний час застосовують операцію резекції П. з одномоментною пластикою сегментом тонкої (рис. 23) або товстої (рис. 24) кишки на судинній ніжці. Але ці складні хірургічні втручання дають високий відсоток летальності і пов'язані з великим ризиком.

Рис. 18 - 20. Резекція грудного відділу стравоходу з накладенням эзофагогастроанастомоза: рис 18-медіастинальна плевра розсічена вище дуги аорти і стравохід виділений з середостіння; рис. 19 - накладення эзофагогастроанастомоза; рис. 20 - эзофагогастроанастомоз закінчений, краю діафрагми фіксовані до нижнього відділу шлунка.
Рис. 21. Перетин лівої шлункової артерії в товщі шлунково-підшлункової зв'язки.
Рис. 22. Стравохід виділено разом з пухлиною. Праворуч внизу - накладення шва на куксу шлунка.
Рис. 23. Пластика стравоходу сегментом тонкої кишки на судинній ніжці.
Рис. 24. Пластика стравоходу сегментом товстої кишки на судинній ніжці.

 

Паліативні операції мають на меті забезпечити харчування; до них відносяться: гастростомія, накладення обхідних анастомозів, реканалізація стравоходу пластмасовими трубками, диафрагмокруротомия і ваготомія. У практиці найбільше поширення набула реканалізація П., яка може бути виконана під час операції, а також через эзофагоскоп за допомогою спеціальних провідників. З різних видів гастростомии (див.) найбільш поширена методика Витцеля.
Ускладнення під час і після операції на стравоході: двосторонній пневмоторакс, хилоторакс, шок, дихальна недостатність, недостатність швів стравохідно-шлункового анастомозу, кровотеча, пневмонія і ін
Післяопераційна летальність, за даними вітчизняних і зарубіжних авторів, дорівнює 30-40%. Віддалені результати хірургічного лікування раку П.
такі: після радикальної операції в клініці Б. В. Петровського більше 5 років прожили 30% хворих, у клініці Б. А. Петрова - 10%, Б. З. Розанова - 11,7%, Накаями (К. Nakayama)- 4-8%.
Медикаментозне лікування проводять при неоперабельних пухлинах стравоходу. Призначають спазмолітичні засоби (настоянка беладони - по 5-7 крапель перед їжею, атропін, папаверин), а також нейроплегіческіе засоби (аміназин, піпольфен та ін). Гарне протизапальну дію надає йодистий калій (Sol. Kalii iodati 5%) по столовій ложці 3 рази на день з молоком після їди.