Рентгенодіагностика захворювань стравоходу

Рентгенологічне дослідження для виявлення патологічних змін у стравоході має першорядне значення. Однак достовірний діагноз захворювання грунтується на зіставленні рентгенологічних даних з клінічною картиною хвороби, даними езофагоскопа, гістологічного дослідження взятого при біопсії матеріалу, радіоізотопної діагностики, цитологічного дослідження виділень слизової оболонки стравоходу. Рентгенологічне дослідження має значення також для оцінки результатів операції на стравоході і променевого лікування злоякісних пухлин. Протипоказань до рентгенологічного дослідження стравоходу майже немає. Не можна проводити його лише при явному порушенні цілості стінки П.
Для штучного контрастування П. використовують водні суспензії хімічно чистого сірчанокислого барію різної консистенції. При штучному контрастуванні без застосування спеціальних способів виявлення (париетографія) стінка стравоходу рентгенологічно зовсім незначна. Уявлення про функціональному та її анатомічному стані побічно створюються за особливостями проходження контрастної суспензії в П., а також по конфігурації його просвіту («зліпок» просвіту). У всіх випадках дослідження П. проводять після попереднього оглядового просвічування шиї, грудної клітини та черевної порожнини. Про внутрішньому слепке П. і про функції стравоходу в різні фази проходження грудки контрастної маси судять під час рентгеноскопії. Фіксувати окремі моменти заповнення П., виявити елементи макроструктури його внутрішньої поверхні (складки слизової оболонки) можливо за допомогою рентгенографії. Перистальтику і скоротливу здатність стінок стравоходу документують рентгенокимография (див.) і триплография (три послідовних рентгенівських знімки на одній плівці з інтервалами у 2-З с.). Повне уявлення про стан просвіту П. можна отримати тільки при многоплоскостном дослідженні у вертикальному, горизонтальному, з піднятим тазом і інших положеннях хворого. Для поглибленого вивчення доцільно поділ П. на сегменти (рис. 41).

Рис 41. Схема сегментів стравоходу (за Бромбару): а - в прямій проекції; б - в бічній проекції; 1 - трахеальний сегмент; 2 - аортальний сегмент; 3 - межаортобронхиальный сегмент; 4 - бронхіальний сегмент; 5 - подбронхиальный сегмент; - ретроперикардиальный сегмент; 7 - наддиафрагмальный сегмент; 8 - внутридиафрагмальный сегмент; 9 - черевний сегмент.

При раку стравоходу рентгенологічна картина залежить від характеру росту пухлини, стадії процесу та інших причин (рис. 42 і 43). Рентгенологічними симптомами раку є: відсутність перистальтики на ділянці розташування пухлини, дефект наповнення або інфільтрація стінки, порушення рельєфу слизової оболонки, тінь пухлини.
У запущених випадках раку виявляють не менше трьох ознак (рис 44 - 48). В ранній стадії число ознак зазвичай менше, проте завжди вдається виявити ділянку випадання перистальтики. Іноді інфільтрація стінки рентгенологічно проявляється випрямленням її контуру (результат потовщення стінки стравоходу і зміни її еластичності), особливо добре видно при проходженні по П. великої грудки густий барієвої суспензії. При інфільтрації стінки під час ковтка відбувається як би зсув усього ураженої ділянки стінки П.В окремих випадках ракова інфільтрація проявляється лише маловираженим, нечітким або шорстким контуром, що відображає плоский дефект наповнення. Коли пухлина кілька вдається в просвіт стравоходу, то навіть при дуже невеликих її розмірах також виявляють дефект наповнення.

Рис. 42. Схема різних форм пухлини стравоходу без деструкції (праворуч - рентгенологічна картина): 1 - пухлина з внутрипищеводным типом росту; 2 - пухлина з позастравохідним типом росту; 3 - внутристеночная пухлина.
Рис. 43. Схема різних форм пухлини стравоходу з наявністю деструкції (праворуч - рентгенологічна картина): 1 - пухлина з внутрипищеводным типом росту: 2 - пухлина з позастравохідним типом росту;
3 - внутристеночная пухлина.
Рис. 44 і 45. Рак проксимальної частини трахеального сегменту стравоходу з переходом на глотковий сегмент. Просвіт стравоходу протягом 8 см циркулярно, але несиметрично звужений. Зруйнований рельєф слизової оболонки цієї ділянки стравоходу.
Рис. 46. Блюдцеобразный рак стравоходу, складка слизової оболонки на противолежащей стінці збережена.
Рис. 47. Рак стравоходу з внутрипросветным ростом пухлини в лівому косому положенні при дослідженні пневморельефа.
Рис. 48. Поширений рак стравоходу. Просвіт стравоходу не дуже різко звужений. «Рвані» контури стінок звуження обумовлені різної величини горбистими выбуханиями, місцями симулюють поліпи. В окремих проекціях виявляється тінь ущільненої тканини, огортаючої змінений ділянку стравоходу. Рис. 49. Рак стравоходу з розпадом і эзофагобронхиальным свищем. Контрастна суспензія проникла в правий бронх.

При ураженні слизової оболонки рентгенологічна картина характеризується безформними, різної величини відкладеннями барію в укритих виразками місцях і ділянками просвітлення на місці вибухання в просвіт стравоходу горбистої поверхні пухлини. Тінь пухлини на тлі заднього середостіння нерідко виявляється на добре виконаних рентгенограмах заповненого барієвої суспензією П. і особливо на томограмах середостіння.
При стенозірованіі П. раковою пухлиною стовп контрастної суспензії є звуженим, іноді барієва маса затримується або взагалі не проходить нижче звуження.
Раковий інфільтрат, поширюючись екстраезофагально, може спаяться з оточуючими тканинами. Рентгенологічно при цьому виявляються деформації і отдавливания П., відтиснення трахеї і бронхів. У пізніх стадіях рак стравоходу нерідко ускладнюється стравохідним свищем в результаті перфорації в різні органи.
Рентгенологічна картина свища типова. Контрастна маса, дійшовши по П. до місця розташування пухлини, в залежності від величини звуження просвіту затримується, а потім проникає в нижележащий його відділ. Одночасно від однієї з стінок П. відділяється смужка барію. Якщо свищ досить широкий і повідомляється з трахеєю або бронхом, то можна бачити заповнення бронхіального дерева (рис.49).
Наявність барію в трахеї і бронхах не завжди доводить існування эзофаготрахеальной або эзофагобронхиальной фістули. Про останню можна впевнено говорити лише після виявлення свищевого ходу. Нерідко параліч або парез гортанного нерва супроводжується затеканием барієвої суспензії в повітроносні шляхи. Пухлини та інші захворювання глотки або гортані теж можуть порушити нормальний акт ковтання з такими ж наслідками.
Рентгенологічними ознаками внутристеночной доброякісної пухлини є: різко окреслений дефект наповнення; просвіт стравоходу на рівні пухлини іноді виявляється зміщеним у бік, а в певних проекціях і розширеним. При крайовому розташуванні дефекту кут між краями пухлини і нормальної стінкою П. наближається до гострого. Складки слизової оболонки виявляються тільки на стінці, противолежащей пухлини (рис. 50). Відповідно дефекту наповнення на тлі заднього середостіння часто виявляється напівовальна тінь, що утворює разом з дефектом кулясте тіло. У випадках, коли пухлина дольчата і її вузли розташовуються на різних рівнях, контрастна зваж, що заповнює улоговинки між окремими випинаннями, створює картину перехреста контурів. Описана рентгенологічна картина типова для доброякісної пухлини П. незалежно від гістологічної характеристики її (лейоміома, фіброма, ліпома, невринома тощо), а також для кісти стінки стравоходу.
Внутрипросветную доброякісну пухлину П. (поліп) рентгенологічно характеризують різної величини поодинокі, рідше множинні дефекти наповнення з чіткими гладкими контурами, які як би обтекаются контрастною суспензією і зміщуються разом зі стінкою П. (рис. 51). Коли поліп має ніжку, виявляють переміщається в П. дефект наповнення. Характерно, що перистальтика стінки П. на ділянці розташування поліпа зберігається.

Рис. 50. Лейоміома передньо-лівої стінки дистальних сегментів стравоходу; дефект наповнення з хвилястими контурами і гострими кутами переходу у нормальну стінку стравоходу; просвіт стравоходу зміщений у протилежний бік; добре видно огинають складки слизової оболонки.
Рис. 51. Солітарний поліп стравоходу. Дефект наповнення з гладкими контурами, що зміщується разом із стінкою стравоходу.


Рентгенологічна картина рубцевого стенозу стравоходу після хімічної або термічної травми характеризується наявністю більш або менш симетричного звуження з відносно рівним або хвилястим контуром. На тривале існування стенозу вказує супрастенотическое розширення просвіту, в якому можуть бути встановлені ознаки езофагіту.
При стенозі П. на грунті хронічного склерозуючого медіастиніту має місце звуження органу на значному протязі з супрастенотіческім розширенням.
Контури звуження П. рівні, іноді хвилясті (рис. 52). Рельєф слизової оболонки або збережений, або нівельовано, однак без ознак руйнування. Стінка стравоходу у всіх випадках зберігає деяку еластичність, але при ковтанні та диханні не зміщується в середостінні. Часто навколо звуження П. вдається бачити тінь ущільненої клітковини.
Запальний процес периэзофагеальной клітковини може закінчитися не склерозированием з переходом на м'язові шари стінки П., а тільки рубцюванням клітковини і медіастинальної плеври - хронічний рубцевий медіастиніт. У цьому випадку конфігурація П. може також змінюватися. Стравохід зміщується, підтягується, і рухливість його різко обмежується. Однак стенозу П. не настає і його прохідність при цьому не порушується (рис. 54). Зберігається також перистальтика стінок П.

Рис.52. Стеноз стравоходу на грунті хронічного склерозуючого медіастиніту: значне звуження стравоходу з рівними контурами; супрастенотическое розширення. Ознак деструкції слизової оболонки немає.
Рис. 53. Стравохід при анемії. Протягом глоткового і трахеального сегментів видно кілька зазубрин і втягнення (вказано стрілками).
Рис. 54. Зміщення стравоходу і зміна його конфігурації, обумовлене фіброзно-циротичний туберкульозним процесом правого легкого.

У хворих, що страждають недокрів'ям і пред'являють скарги на розлад ковтання і неприємні відчуття у глотці (так звана дисфагія при недокрів'ї), рентгенологічно виявляють різної глибини втягнення або дефекти наповнення контурів стінок як глоткового, так і трахеального сегменту стравоходу (рис. 53). Ці поодинокі або множинні щербини (перетяжки), звужують просвіт, бувають краще видимі на передній і задній стінках.
При звуженні просвіту П. в результаті сегментарного спазму на рівні одного або декількох дистальних сегментів П. з'являються одна або кілька перетяжок. Ці утворення не переміщуються по длиннику стравоходу; вони помітні в різні відрізки часу, проте завжди зникають при подальших дослідженнях.
Зміна тонусу стінки П. можна спостерігати як на всьому протязі органу, тобто у всіх м'язових волокнах, так і в окремих групах м'язів, що визначає загальну або ізольоване місцеве спастичний або, навпаки, розширене (атонічний) стан П. У таких випадках іноді має місце своєрідна конфігурація стравоходу - так званий штопорообразный, четкообразный П. і т. п.
При виразці П. рентгенологічно виявляють нішу, запальний вал і радиарную конвергенцію складок. Іноді виявляють «нішу на рельєфі» - невелике бариевое пляма на слизовій оболонці. Найчастіше виразка локалізується в одному з чотирьох дистальних сегментів П.
Дивертикул стравоходу рентгенологічно характеризується обмеженим випинанням стінки П. Випинання може бути напівовальної, мешкообразной, трикутної або загостреної форми. Іноді дивертикул має досить вигадливий вид і досягає великих розмірів. Окремі невеликі дивертикули виявляють тільки у фазі значного розширення просвіту стравоходу, інші - у фазі його спорожнення.
Варикозно розширені вени утворюють під слизовою оболонкою стравоходу набухання, виступаючі в його просвіт, і виявляються при рентгенологічному дослідженні у вигляді безлічі округлих і овальних з рівними контурами проекційно накладаються один на одного просвітлінь. Останні створюють як би ряд дефектів на слизовій оболонці, а також нерівний зубчастий контур стінки П. Рентгенологічна картина змінюється зі зміною положення хворого, при напруженні і глибокому диханні. Простежується перистальтика.
Рентгенологічними ознаками запальних змін у стравоході - езофагіту - є різке потовщення складок слизової оболонки, аж до повного їх зникнення, шагренева малюнок слизової оболонки, слиз, ригідність стінок, іноді дистонія. Рентгенологічна картина інших вкрай рідкісних запальних захворювань П. (туберкульоз, сифіліс, актіномікоз) така ж, як при раку.
Вікові зміни П. характеризуються деяким відносним його подовженням, більш різкими відбитками прилеглих також віково змінених органів, повторенням викривлення кифосколиотического хребта і появою пов'язаних з цим зміщенням і звитістю стравоходу і, нарешті, зниженням еластичності, а також тонусу його стінок.
Різні аномалії аорти і великих судин виявляються у вигляді характерних вдавлення на стінках П.