Передлежання плаценти

Передлежання плаценти (placenta praevia) - неправильне прикріплення плаценти, при якому вона розташована над внутрішнім зевом матки. Передлежання плаценти може бути центральним, або повним (весь внутрішній зів закритий плацентарної тканиною), і неповним, або частковим (плацентарна тканина закриває частину внутрішнього зіва). У свою чергу неповне передлежання плаценти може бути бічним (плодові оболонки лежать поруч) або крайовим (біля країв внутрішнього зіва, при відкритті на два «акушерських пальця, визначається лише нижній край плаценти, а в області зіву пальпуються тільки оболонки).
Передлежання плаценти спостерігається в середньому 1 раз на 200 пологів.
Зміни в слизовій оболонці тіла матки різної етіології (частіше після ендометриту) перешкоджають правильному прикріпленню плодового яйця, крім того, при своєму зростанні плацента переходить на истмическую частина матки, наближаючись до внутрішнього вічка.
У другій половині вагітності при передлежанні плаценти, частіше після 32 тижнів, виникає кровотеча, у більшості випадків при повному спокої, вночі (раптово з'являється, раптово припиняється і, як правило, повторюється). Акушерка повинна пам'ятати, що якщо у жінки в другій половині вагітності виникає кровотеча, хоча б і мала, то в першу чергу слід подумати про передлежанні плаценти. Піхвове дослідження не робити! Жінку негайно направити в стаціонар. З стаціонару вагітна не може бути виписана до пологів, якщо підозра на передлежання плаценти не знято. У стаціонарі піхвове дослідження може робити тільки лікар (при готової операційної!).
Лікування. Постільний режим, спостереження за функцією кишечника, застосування засобів, що знімають скорочення матки: папаверин 0,02 г в свічках по 1 свічці 2 рази на день; ін'єкції пантопон (1 мл 2% розчину) з сульфатом магнію (10 мл 10% розчину). Необхідно крапельне переливання крові (по 100-150 мл) і профілактика недокрів'я; аскорбінова кислота (по 0,3 г на добу) і рутин (по 0,02 г 3 рази на добу); контроль за втратою крові, артеріальним тиском і серцебиттям плоду.
При виникненні кровотечі в пологах одним з ефективних методів припинення кровотечі є розтин плодового міхура. Остання проводиться як самостійне або попереднє оперативне втручання (наприклад, перед метрейризом). Після розриву плодового міхура і відходження навколоплідних вод матка щільніше облягає плід, сутички посилюються, передлежачої частина (головка, тазовий кінець) притискає відшаровуються ділянку плаценти до стінки матки, кровотеча припиняється.
Плодовий міхур рекомендується розривати браншей кульових щипців, але не пальцем, щоб уникнути подальшої відшарування плаценти.
При частковому передлежанні плаценти застосовують операцію метрейриза (див.). У таких випадках слід підвішувати вантаж не більше 200-300 р. Підвішування вантажу більшої ваги може викликати насильницький розрив шийки матки (до склепіння), іноді розрив триває навіть на нижній сегмент матки. Метрейринтер вводять не більше ніж на 8 год.
Якщо немає сильної кровотечі (часткове передлежання плаценти) при головному передлежанні плода, також можна скористатися методом накладання шкірно-головних щипців по Гауссу - Іванову. Інструмент залишають на голівці плоду не більше 6 год, підвішений вантаж не повинен перевищувати 200-300 р. Внутрішній ранній поворот на ніжку з Брекстону Гиксу є небезпечним для матері, так як робиться при неповному розкритті зіву - 2-3 пальця, тому його можна застосовувати в крайньому випадку і там, де немає умов зробити операції кесаревого розтину і метрейриза.
При тазовому передлежанні плода у поєднанні з передлежанням плаценти показана операція зведення ніжки. Ніжку плода виводять настільки, щоб тільки припинилася кровотеча, після чого підвішують вантаж до ніжки плода вагою 200-300 г (не більше!).
Методом вибору оперативного лікування при наявності сильної кровотечі (особливо при повному передлежанні плаценти) є кесарів розтин (див.).
Дуже відповідальним періодом в пологах є послідовий та ранній післяпологовий період. При крововтраті, яка перевищує 0,5% від загальної ваги породіллі, і триваючому кровотечі слід приступити до ручного відділення плаценти. Операція проводиться вкрай обережно. Одночасно крапельно переливають кров внутрішньовенно.

передлежання плаценти
Передлежання плаценти: 1 - крайове; 2 - повне, або центральний; 3 - бічний.


Передлежання плаценти (placenta praevia) - неправильне прикріплення плаценти, при якому вона розташована над внутрішнім зевом матки. Передлежання плаценти може бути центральним, або повним (весь внутрішній зів закритий плацентарної тканиною), і неповним, або частковим (плацентарна тканина закриває частину внутрішнього зіва). У свою чергу неповне передлежання плаценти може бути бічним (плодові оболонки лежать поруч) або крайовим (біля країв внутрішнього зіву визначається лише нижній край плаценти, а в області зіву пальпуються тільки оболонки).
Вид передлежання плаценти при малому відкритті зіва точно визначити не завжди вдається. Передбачуване центральне П. п. при значному відкритті зіва може виявитися боковим, останнє ж при малому відкритті зіва нерідко приймають за крайове (рис.). П. п. зустрічається в середньому 1 раз на 200 пологів, причому переважає бічне П. п. Якщо край плаценти знаходиться на відстані менше 7 см від внутрішнього зіва, цю патологію розглядають як низьке прикріплення плаценти.
Причинами передлежання плаценти є або зміни слизової оболонки матки (запальні процеси, атрофічні і дистрофічні зміни слизової оболонки матки після абортів, патологічних пологів, недорозвинення матки при інфантилізмі), або зміни плодового яйця.
Щеплення і розвиток плодового яйця можуть відбуватися в області тіла матки, але при подальшому розростанні плацента переходить в область перешийка і досягає внутрішнього зіва, виникає вторинна «истмическая» плацента.
Основний симптом передлежання плаценти - зовнішнє кровотеча з родових шляхів, що виникає в результаті порушення прикріплення плаценти при скороченнях матки і розтягнення нижнього сегмента. Чим нижче місце прикріплення плаценти, тим раніше з'являється кровотеча і тим воно сильніше. При частковому П. п., особливо крайовому, кровотеча частіше з'являється в пологах.
У половині випадків, зазвичай при повному передлежанні плаценти, рідше при частковому, кровотечі виникають до пологової діяльності, на 8-му міс. вагітності, рідко раніше. З'являючись без видимих причин, іноді під час сну, кровотечі зупиняються завдяки тромбозу розкритих судин, потім знову повторюються, силкуючись в міру наближення пологів і особливо при їх настанні. Крововтрати ведуть до наростання анемії. Кровотеча, що виникає без видимих причин і без болю в кінці вагітності або в пологах, передусім змушує думати про П. п.
Підозра на П. п. викликає також високе стояння передлежачої частини плоду над лоном, іноді неправильне положення плоду. Матка при пальпації має звичайну консистенцію, серцебиття плоду при помірному кровотечі не змінюється. При піхвовому дослідженні, яке слід проводити тільки в стаціонарі і при повній готовності до оперативного розродження, через склепіння між дослідниками пальцями і передлежачої частини плода визначаються прошарок тестоватой консистенції і неясні контури передлежачої частини. При відкритому зіві пальцем визначається губчаста тканина плаценти з шорсткою або горбистою поверхнею. Кровотеча при грубій пальпації плаценти посилюється. Після народження посліду виявляється розрив оболонок у краї плаценти; при низькому прикріпленні плаценти розрив оболонок розташовується на відстані 2-3 см від краю плаценти. У разі головного передлежання плода з метою діагностики передлежання плаценти при закритому зіві може бути використаний метод рентгеновезикографии при наповненні сечового міхура контрастною рідиною або киснем.
Диференціальний діагноз проводять з передчасним відшаруванням нормально
прикріпленої плаценти (див.), розривом матки (див. Пологи, родовий травматизм), кровотечі з родових шляхів, пов'язаними з пухлиною (рак) і травматичними пошкодженнями шийки матки і піхви, поліпами і розривами варикозних вузлів, що легко виключається при огляді піхви і шийки матки в дзеркалах.
Передлежання плаценти є важкою акушерською патологією, що загрожує життю і здоров'ю матері і дитини виникає внаслідок крововтрати. Своєчасна госпіталізація вагітних з П. п. і раціональна терапія дозволяють зберегти життя матері і дитини; летальність матерів за останній час різко знизилася і в багатьох установах при П. п. летальних випадків не спостерігається.
Лікування полягає в обов'язковій госпіталізації вагітної при першому ж кровотечі, навіть незначному, в пологове відділення, де можуть бути проведені кесарів розтин і переливання крові. При незначному або помірному кровотечі і недоношеній вагітності рекомендують ліжковий режим, ін'єкції пантопон (1 мл 2%) з розчином сірчанокислої магнезії (10 мл 10%), повторні трансфузії крові по 150-250 мл, аскорбінову кислоту (по 0,3 г на добу) і рутин (по 0,02 г 3 рази на добу).
При сильному кровотечі і непідготовлених для піхвового розродження родових шляхах методом вибору навіть при мертвому плоді є кесарів розтин (див.). При частковому передлежанні плаценти, особливо крайовому, хороший ефект дає розрив плодового міхура, що веде до припинення відшарування передлежачої плаценти; голівка плоду, що вступає в малий таз, як би тампонирует нижній сегмент і зупиняє кровотечу. При відсутності ефекту від розтину плідного міхура може бути використаний метод накладання кожноголовных щипців (див. Пологи).
Необхідні також профілактика інфекції (антибіотики, сульфаніламідні препарати), засоби, що скорочують матку під час операції та в післяпологовому періоді (окситоцин, пітуїтрин, метилергометрин та ін). При важких атонічних кровотечах або при поєднанні П. п. з істинним прирощенням плаценти застосовують екстирпацію матки (див. Гістеректомія).