Штучний Пневмоторакс

Штучний Пневмоторакс - метод лікування хворих на туберкульоз легень, що полягає у введенні повітря в плевральну порожнину і передбачає створення повітряного прошарку (газового міхура) між листками плеври на тривалий період часу.
В результаті штучного пневмотораксу зменшується еластичне напруга легеневої тканини, змінюється лімфо - і кровообіг в легкому, створюються сприятливі умови для загоєння туберкульозу, зокрема відбувається спадання каверн.
Штучний пневмоторакс застосовують при інфільтративному і осередковому туберкульозі легенів у фазі розпаду, кавернозному туберкульозі легенів, а також у разі відсутності ефекту після проведеної протягом 4-6 міс. антибактеріальної терапії. Іноді штучний пневмоторакс використовують також при наданні невідкладної допомоги з метою зупинки легеневої кровотечі.
Введення повітря в порожнину плеври (піддування) здійснюють спеціальними апаратами, в яких використано принцип сполучених посудин. Апарат складається з двох прозорих градуйованому балонів. Манометр представлений U-подібною трубкою, заповненою підфарбованою водою (для контрасту). За характером коливання рідини в манометрі судять про знаходженні голки в плевральній порожнині (рис. 1).

штучний пневмоторакс
Рис. 1. Накладення штучного пневмотораксу (схема). Кінець голки знаходиться в порожнині плеври. Манометр показує негативний тиск у плевральній порожнині: 1 - плевра; 2 - легеня; 3 - діафрагма; 4 - манометр. Рис. 2. Правобічний штучний пневмоторакс. Спаданню каверни (1) перешкоджають плевральні спайки (2).

Для пневмотораксного кабінету відводиться світле, тепле приміщення. У кабінеті знаходиться операційний стіл або жорстка кушетка. Введення повітря в плевру проводиться в положенні хворого лежачи на здоровому боці. Під голову хворого кладуть плоску подушку під бік валик; рука з хворої сторони укладається на голову, що разом з валиком забезпечує максимальне розширення міжреберних проміжків. В аптечному шафі кабінету зберігаються шприц з голками, стерильний матеріал, ампули з кофеїном, кордиамином, промедолом, 1% розчином новокаїну, 2% розчином хлоралгідрату.
Для проколу застосовуються голки калібру 2 або 3, краще платинові, стерилизующиеся прожарюванням. Пневмотораксный апарат стерилізується не рідше одного разу на місяць, про що робиться запис в паспорті. Металеві і скляні частини апарату (крани, канюлі), гумові трубки стерилізують кип'ятінням або в автоклаві. Чистота повітря, що вдихається забезпечується ватяними фільтрами, які змінюються кожні 15 днів. Знімний фільтр перед голкою змінюється щодня. Перед проколом шкіру хворого обробляють спиртом або йодом. При первинному накладення штучного пневмотораксу вводять 200-300 мл повітря. Після введення в плевральну порожнину кожних 50-100 мл повітря тиск контролюють манометром. Після вилучення голки місце проколу обробляють йодом. У перший день піддування хворий знаходиться на постільному режимі і вимагає спостереження персоналу. Ефект первинного накладення контролюють рентгенологічно. По мірі формування газового міхура режим хворого розширюється. Основна частина курсу зазвичай проводиться амбулаторно при частоті піддування 1 раз в 7-10 днів. Тривалість лікування штучним пневмотораксом становить 1,5 року. Припинення пневмотораксу рекомендується проводити в умовах стаціонару або санаторію.
Іноді не вдається створити ефективний пневмоторакс із-за наявності плевральних спайок (рис. 2). Ліквідувати спайки не завжди можна навіть методом внутриплеврального їх руйнування (перепалювання спайок термокаутером). В цих випадках припиняють штучний пневмоторакс і застосовують інші методи хірургічного лікування туберкульозу.

Штучний Пневмоторакс - один з методів коллапсотерапии, що полягає у введенні повітря в плевральну порожнину. Застосовується при лікуванні туберкульозу легенів (переважно при свіжих деструктивних формах).
Клінічний штучний пневмоторакс запропоновано Форланіні (С. Forlanini, 1882).
Незважаючи на успішне застосування в даний час антибактеріальної хіміотерапії, штучний пневмоторакс все ж залишається на озброєнні клініки, хоча показання для лікування змінилися (див. нижче). Застосовують як односторонній, так і двосторонній П. і.
Після штучного утворення внутриплеврального повітряного міхура зі збереженням негативного тиску в плевральній порожнині відбувається поступове спадання легені внаслідок виборчої еластичності (рис. 1) і сократительности, притаманною легким (Ф. А. Михайлов). Насамперед спадаються уражені ділянки легені; здорові сегменти, зберегли еластичність, залишаються в умовах негативного внутриплеврального тиску порівняно розправленими, повітряними. Однак при легке штучний пневмоторакс піддається відносної іммобілізації, зменшуються респіраторні об'ємні коливання легкого, тобто орган поставлений в умови відносного функціонального спокою. Виборчому спаданню легкого супроводжує лімфостаз. Внаслідок цього обмежується розсіювання мікобактерій туберкульозу і стимулюється розвиток сполучної тканини. Таким чином, посилюються репаративні процеси, і в ділянках ураження ексудативні зміни зникають і поступаються місцем фіброзним. При цьому спостерігається поступове спадання і загоєння каверн. Виникають рубцеві зміни як у вогнищах поразки, так і в коллабированной перифокальною зоні.
У доантибактериальный період досягнення повного клінічного ефекту лікувального П. і. вимагало 2-3 років і більше. В даний час, коли лікування П. і. поєднується з хіміотерапією, цей термін скоротився до 1,5-2 років. Крім того, ускладнення П. і. пневмоплевритом зустрічаються рідше.


Методика і техніка. Апарат для штучного пневмотораксу складається з двох сполучених і переміщаються один по відношенню до іншого судин, один з яких наповнений повітрям для введення в плевральну щілину. Газ вводять через платинову голку під контролем водяного манометра, включеного в конструкцію апарата (рис. 2).
Первинне накладення П. і. виробляють в умовах, відповідних операційної обстановці. Хворого укладають на здоровий бік і вибирають операційне
поле з урахуванням локалізації ураження (по можливості поза його). Прокол грудної стінки виготовляють у відповідному міжребер'ї, частіше в IV або V, між пахвовими лініями. При впровадженні кінчика голки в плевральну щілину на манометрі виникають виражені коливання, які відображають коливання внутриплеврального негативного тиску, що дозволяють вводити повільно газ спочатку під присасывающим впливом легкого (рис. 3). При первинному накладення П. і. вводять 200-300 мл газу. Після введення кожних 50 або 100 мл газу тиск контролюють манометром. Ефект первинного накладення контролюють рентгенологічно. На інший день введення газу повторюють. Потім піддування роблять через день, через 2 - 3 дні і, нарешті, через 10 днів і більше під рентгенологічним контролем темпу і якості спадання легені і з урахуванням показань манометра. Оптимальний (терапевтично ефективний) розмір газового міхура підтримують протягом 1-2 років.
Показання та протипоказання до накладання штучного пневмотораксу видозмінилися, так як значна кількість хворих виліковується в даний час за допомогою хіміотерапії в умовах відповідного гигиено-дієтичного режиму.
Тим не менш лікувальний пневмоторакс показаний і ефективний при деяких свіжих процесах інфільтративного характеру з розпадом, рентгенологічно визначаються або бактеріологічно підтвердженим (мікобактерії туберкульозу в мокроті); при обмежених диссеминациях з инфильтративными нашаруваннями і розпадом; при виражених кавернозних ураженнях без значного фіброзу та участі плеври (рис. 4), а також в порядку невідкладної допомоги при легеневих кровохарканьях і кровотечах, коли встановлено їх джерело.
Протипоказання: поширені фіброзно-кавернозні і циротичні ураження легень, особливо при явища легенево-серцевої недостатності; безпосередньо подплевральное розташування каверни; генералізовані форми туберкульозу з ураженням інших органів (кишечник, нирки тощо); явища кахексії.
Лікування туберкульозу легенів зазвичай починають з антибактеріальної терапії, і тільки якщо протягом 4-6 міс. немає позитивних результатів, слід вдатися до штучного пневмотораксу, продовжуючи при цьому хіміотерапію препаратами, до яких збережена чутливість мікобактерій туберкульозу (Д. Д. Асєєв).
Виправлення П. п. при недостатньому спадении ураженої легені внаслідок плевральних зрощень проводиться методом плевроскопии і перепалювання спайок за Якобеусу; у випадках, коли ці зрощення є перешкодою до спаданню легкого, слід своєчасно вдатися до операції.
Ускладнення. Найбільш частим ускладненням є пневмоплеврит, що виникає, як правило, у перші місяці після накладання штучного пневмотораксу. Інші ускладнення П. і. - травматичний пневмоторакс внаслідок проколу легкого, підшкірна і медіастинальна емфізема, повітряна емболія, порушення колапсу і подальше недостатнє розправлення легені. См. також Коллапсотерапия, Туберкульоз легенів, лікування.

Рис. 1. Деякі варіанти розташування газового міхура: 1 - рівномірний; р - частковий пневмоторакс; 3 - частковий пневмоторакс з тяжевидными зрощеннями (підлягає виправленню); 4 - негативно селективний пневмоторакс; 5 - позитивно селективний пневмоторакс з ателектазом.
Рис. 2. Апарат для накладання штучного пневмотораксу заводу «Червоногвардієць»: 1 і 6 - баллонодержатели; 2 і 7 - металеві стійки; 3 - гумова трубка, що з'єднує балони; 4 - гумова трубка з канюлею; 5 - дерев'яна підстава; 8 - U-образний манометр зі шкалою; 9 - розподільний кран; 10 - панель.
Рис. 3. Накладення штучного пневмотораксу (схематично). Манометр показує негативний тиск у плевральній порожнині; видно положення голки. На нижньому малюнку - будова грудної стінки (поздовжній розріз); 1 - шкіра; 2 - міжреберні м'язи; 3 - периплевральное простір; 4 - парієтальна плевра; 5 - вісцеральна плевра; 6 - підшкірна клітковина.
Рис. 4. Ефективний правобічний штучний пневмоторакс: 1 - рентгенограма до накладання штучного пневмотораксу (каверна в підключичної зоні); 2 - томограма каверни того ж хворого до накладання штучного пневмотораксу; 3 - рентгенограма після накладання штучного пневмотораксу (каверна не визначається); 4 - томограма того ж хворого після накладання штучного пневмотораксу.