Подагра

Подагра - це захворювання, що виникає в результаті порушення пуринового обміну і характеризується відкладенням солей сечової кислоти (уратів) в суглобах, епіфізах кісток, хрящах вушних раковин з розвитком асептичного запалення.
Етіологія та патогенез. Хворіють частіше чоловіки старше 40 років. Подагра часто є спадково-конституційним захворюванням, що зустрічається в сім'ях ряду поколінь. Крім конституціональних аномалій обміну, виникнення подагри мають значення переїдання, зловживання м'ясом, алкоголем. Подагра нерідко поєднується з ожирінням і діабетом.
Підвищення освіти або порушення виділення сечової кислоти грає істотну роль в патогенезі подагри. В результаті порушення пуринового обміну у крові накопичується велика кількість сечової кислоти та її солей - уратів, які є кінцевим продуктом розпаду складних білків (нуклеопротеїдів).
Патологічна анатомія. Найбільш типові для подагри запальні зміни в синовіальних оболонках, суглобових сумках, сухожильних піхвах, хрящах, суглобових кінців кісток з відкладенням сечокислого натрію і сполучнотканинної реакцією. У місці відкладення уратів відбувається руйнування суглобового хряща і кісткової речовини, що може привести до деформації суглобів і підвивихи.
У периартикулярной тканини, на мочці вуха утворюються так звані тофі, що представляють собою гнездные відкладення уратів, оточені кільцем сполучної тканини. Нерідко зустрічаються відкладення уратів в нирках і інших органах.

подагра
Рис. 1. Тофі на вушній раковині.
Рис. 2. Типова «подагрическая» кисть.

Клінічна картина. Захворювання частіше починається з гострого нападу подагричного артриту. У більшості випадків процес локалізується в плюснево-фаланговом суглобі великого пальця ноги; можуть уражатися й інші суглоби. Напад починається раптово, частіше вночі. Виникають жорстокі болі в ураженому суглобі, почервоніння і набрякання. Область суглоба гаряча на дотик, темно-червоного кольору і надзвичайно болюча. З'являється озноб, підвищується температура до 38-40°, Язик обкладений, живіт здутий, печінка іноді збільшена і болюча, кишечник не функціонує. До ранку біль у суглобі зменшується, а вночі знову різко загострюється. Напади можуть виникати протягом 3-6 діб. Потім запальні явища проходять, функція суглоба повністю відновлюється. Інтервали між нападами від декількох днів до 1-2 років. По мірі прогресування хвороби напади артриту частішають, болі в суглобі не припиняються (навіть в інтервалах між нападами), захворювання приймає хронічний перебіг. У цій фазі зазвичай спостерігається множинне ураження суглобів (рис. 2). Виникає тугоподвижность і деформація суглобів. Розвиваються контрактури, підвивихи пальців. Відбувається відкладення уратів з утворенням тофей, які різні за величиною (від 1 мм до декількох сантиметрів у діаметрі). Тофі частіше розташовуються по краю вушних раковин (рис. 1), на крилах носа, століттях, на суглобах пальців рук і великих пальців стоп. Іноді тофі досягають великих розмірів, шкіра над ними витончується, що нерідко призводить до утворення нориці, через який виділяються білі кристали сечокислих солей.
Подагра може протікати атипично без гострих нападів, з поступовим розвитком подагричних змін в суглобах. Нерідко подагра супроводжується гіпертонічною хворобою, раннім розвитком атеросклерозу коронарних артерій і мозкових судин, ожирінням, освітою в сечовивідних шляхах каменів з уратів. Для подагри характерно підвищення вмісту сечової кислоти в крові - більше 4 мг%. При рентгенологічному дослідженні виявляють характерні круглі дефекти в епіфізах внаслідок заміщення кісткового речовини уратів.
Прогноз. При своєчасному і систематичному проведенні профілактичних і лікувальних заходів можна призупинити прогресування хвороби і запобігти розвиток гострих подагричних нападів.
Лікування. У період гострого подагричного нападу на 1-2 дня хворого переводять на «голодну» дієту: фруктові соки, чай з цукром, лужні мінеральні води, сухе печиво. Призначають протизапальні засоби: бутадіон по 0,15-0,2 г 4 рази на день.
Якщо подагра не супроводжується цукровий діабет, застосовують преднізолон по 20-30 мг на добу коротким курсом (до зменшення болю і припухлості).
Призначають настоянку пізньоцвіту по 15-20 крапель 3-4 рази на день. При появі нудоти, блювоти, проносу препарат слід відмінити.
При хронічному перебігу головне значення в лікуванні подагри має дієта: обмеження білків, особливо м'яса, при достатньому введенні рідини і зниженому калораже (для огрядних хворих особливо). Виключають з їжі нирки, мозок, печінку, щавель, редиска, горох, квасоля, гострі приправи, обмежують рибу. Рекомендують молочно-рослинну їжу, рясне питво. З медикаментозних засобів застосовують препарати, які сприяють виведенню уратів: уродан по 1 чайній ложці на півсклянки води 3-4 рази на день протягом 30-40 днів, етамід по 0,35 г 2-6 разів на добу, саліцилати. Показано фізіотерапевтичне лікування (ионогальванизация з літієм, діатермія, солюкс), лікувальна гімнастика, масаж. Хворих з подагрою направляють лікуватися на курорти: П'ятигорськ, Саки, Євпаторія (грязелікування), Мацеста (сірководневі ванни), Цхалтубо (радонові ванни), Одеса (солоні ванни).
Профілактика полягає в дотриманні общегигиенического режиму, раціональне харчування, збільшення фізичної активності (ходьба, гімнастика).

Подагра (синонім: arthritis urica) - хвороба, обумовлена порушенням обміну нуклеїнових кислот; характеризується підвищеним вмістом сечової кислоти в крові і повторними нападами артриту, що супроводжуються сильними болями і відкладеннями кристалів сечокислого натрію в хрящах, сухожильних піхвах, слизових сумках суглобів, іноді в шкірі, нирках, м'язах.
Етіологія та патогенез. Частіше зустрічається у чоловіків після 40 років. Подагра часто є спадково-конституційним захворюванням, що зустрічається іноді в сім'ях протягом ряду поколінь. У походженні подагри, крім конституціональних аномалій обміну, мають значення переїдання, зловживання м'ясом, алкоголем, сидячий спосіб життя. У патогенезі подагри істотну роль грає підвищена концентрація в крові сечокислих солей і відкладення їх у суглобах і інших тканинах, що може бути пов'язано з порушенням нейрогуморальної регуляції обміну, алергічним станом, недостатністю функцій печінки, з місцевими нейротрофическими і судинними порушеннями в Тканинах.
Патологічна анатомія. Сечокислі солі при подагрі випадають і відкладаються на суглобових поверхнях переважно дрібних суглобів рук і ніг. Солі сечокислого натрію відкладаються у вигляді голчастих кристалів в області голівки I плеснової кістки (частіше всього), в міжфалангових суглобах кисті, голено-стопном і колінному суглобах. Нерідко вони відкладаються в суглобовій сумці, в синовіальних оболонках, сухожильних піхвах, в хрящах вуха, в нирках. Зрідка кристали випадають в серозних і мозкових оболонках, у слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту, в голосових зв'язках, хрящах гортані і бронхів, а також у клапанах серця, в стінках аорти і вен (вісцеральна форма подагри). В суглобах відкладення солей з'являються насамперед на поверхнях суглобового хряща. На розрізі суглобові поверхні містять крошковатую жовтувату масу й виглядають як би обсыпанными крейдою. Випали солі викликають некроз тканин. Навколо скупчення солей та ділянок некрозу виникає запальний процес з набряком та інфільтрацією тканин переважно лімфоїдними і плазматичними клітинами. Згодом розвивається грануляційна тканина з гігантськими клітинами сторонніх тіл (рис. 1), перехідна потім в рубцювання. Макроскопічно процес відкладення солей з розвитком грануляционно-рубцевої тканини являє собою подагричні вузли (tophi urici), значно деформують суглоби (рис. 2). Одночасно з ураженням хряща в запальний процес втягується і синовіальна оболонка. Надалі запальний процес може перейти і на епіфізи кісток. При атом можуть відбуватися мікропереломи в субхондральных відділах кістки з подальшим розвитком фіброзних і кісткових мозолів. Запальний процес в суглобах може закінчитися утворенням анкілозів і контрактур. У подагричні вузли може надалі відкладатися і вапно, як у ділянки тканинного некрозу (див. Кальциноз). Зрідка спостерігається повне розсмоктування уратів. Вони розчинні у воді, тому для мікроскопічного дослідження необхідна фіксація матеріалу в безводному спирті.

Рис. 1. Подагра: скупчення сечокислих солей у суглобовій сумці; навколо грануляційна тканина з гігантськими клітинами сторонніх тел.
Рис. 2. Подагричні вузли на суглобах пальців рук.

При подагрі часто спостерігаються ураження нирок у вигляді судинного нефросклероза з гиалинозом клубочків і склерозом призводять артерій. В канальцях розвиваються дистрофічні зміни. Ураження нирок пояснюється тим, що клубочковый фільтр стає прохідним для білкових продуктів. Іншим типом ураження нирок при подагрі є відкладення уратів в їх паренхімі, в епітеліальних клітинах, просвітах канальців і в проміжній стромі. Навколо розвивається некроз з продуктивним запаленням і утворенням гігантських клітин сторонніх тел. У баліях утворюються сечокислий пісок і камені. В подальшому може приєднатися пієлонефрит зі сморщиванием нирки. Макроскопічно на розрізі нирок урати видно в мозковому шарі у вигляді жовтувато-білих смужок.
Крім порушення екзогенного пуринового обміну, можуть виникнути порушення ендогенного характеру, на грунті чого може з'явитися так звана вторинна подагра (при гарячкових станах, пневмоніях, лейкозах, злоякісних пухлинах) у зв'язку з розпадом ядер лейкоцитів, багатих нуклеопротеїдів. Такі ж розлади пуринового обміну можуть бути при діабеті внаслідок розпаду м'язової тканини.
Клінічна картина. Гострий подагричний напад протікає найчастіше з ураженням одного плюсне-фалангового суглоба великого пальця, рідше уражаються кілька суглобів. Нерідко приступу подагри передують диспепсія, психічна пригніченість і т. д. До приступу може призвести зловживання спиртними напоями, психічне перенапруження. Зазвичай вночі з'являються жорстокі болі ураженого суглоба, що супроводжуються його припухлістю і червоністю, різкою хворобливістю при дотику. Приступу супроводжують озноб, значне підвищення температури, іноді до 40°. Мова обкладений, живіт роздутий, дію кишечника затримано, печінка збільшена і болюча. Напади тривають 3-4 дні, можуть повторюватися з інтервалами різної тривалості - від декількох місяців до року.
Хронічна подагра. Після перших нападів місцеві зміни проходять майже безслідно; однак в подальшому спостерігаються поступово наростаючі стійкі зміни - потовщення і обмеження рухливості в хворому суглобі. М'які тканини навколо суглоба залишаються постійно набряклими, подагричні вузли (tophi) збільшуються, шкіра над ними витончується і може навіть прорватися, причому через свищ починають виділятися білі маси кристалів сечокислих солей. При цій формі виникають множинні ураження суглобів. Подагричні артрити можуть призвести до деформації за рахунок контрактур, підвивихів пальців.
Атипова подагра проявляється переважно вісцеральними ураженнями нирок (артериолосклеротический нефросклероз - «подагричного зморщена нирка»), сечових шляхів з утворенням в них піску і каменів. Можуть спостерігатися хронічний коліт, збільшення печінки, утворення каменів у жовчних шляхах; наполегливі фарингіти, ларингіти, бронхіальна астма. Нерідко подагра поєднується з гіпертонічною хворобою та раннім розвитком атеросклерозу коронарних і мозкових судин.
Ураження шкіри при подагрі (tophi urici) частіше буває у чоловіків іноді задовго до появи інших ознак захворювання внаслідок відкладення сечокислих солей у дермі (горбики) або в гіподерми (вузли). Гістологічно в центрі елементів - дрібнозерниста маса холестерину, оточена шаром кристалів сечокислого натрію, багатоядерних гігантських клітин і товстої фіброзною капсулою з гістіоцитами і лімфоцитами. Від 36 до 70% їх складу припадає на урати. У зрілих вузлах кровоносних судин немає; старі можуть інкрустуватися солями вапна. Висипання з'являються переважно на місцях уповільненого кровообігу; відкладення уратів сприяє високий вміст натрію в сполучної тканини, химиотропизм мукаина хрящів зовнішнього вуха і велика кількість вільної та зв'язаної сечової кислоти в крові. Поодинокі, рідше множинні (до 10-12), горбки величиною від сочевиці до горіха розташовуються по краю вушних раковин, на тилі суглобів пальців рук і кистей, великих пальців ніг, рідше на волосистій частині голови, зовнішніх статевих органах, повіках і пр. Іноді, зливаючись, вони можуть утворювати великі конгломерати, що утрудняють руху в суглобах. Вони м'які, безболісні, білуваті або жовтуваті з блискучою напруженою шкірою, але після порушень режиму при зміні атмосферних умов збільшуються, запалюються: з'являються почервоніння і болючість. Зазвичай гострі явища проходять через 4-6 днів, горбки стають щільними і існують роками. Деякі розсмоктуються, інші розкриваються, виділяючи білувату гипсовидную масу. Загоєння виразок втягнутим рубцем відбувається повільно (до кількох років), часто повторно відкриваються фістули. Нагноєння, як правило, не буває. Вузли виникають близько сумок ліктьових відростків, колінних чашечок, уздовж ахіллових сухожиль. У хворих на подагру часто бувають екзема, шкірний свербіж, уртикарний свербець, іноді випадання волосся на передненаружных поверхнях гомілок. Ксантома жовто-оранжевого кольору. Ревматичні вузли розташовуються симетрично на бічних поверхнях суглобів у старих людей, дають на рентгенівських знімках тінь, характерну для кальцинозу і вапняних конкрементів. Дрібні атероми м'якше, локалізуються на обличчі і верхній частині тулуба. Загальне лікування - див. нижче; місцево рекомендують іонофорез 2% розчину літію (+ електрод). Нові елементи вискоблюють гострою ложечкою, великі видаляють хірургічно.


    Діагноз ґрунтується на типовій клінічній картині гострих подагричних нападів, наявності подагричних вузлів і властивих подагрі ураженнях інших органів, підвищеному вмісті сечової кислоти в крові (від 5 до 18 мг% при нормі 2 - 4 мг%) і рентгенологічному дослідженні. Диференціальний діагноз проводять з ревматичним, ревматоїдний і гонорейным артритом. Ст. Яковлєва.
Рентгенодіагностика. Симптоми подагричного ураження виявляються рентгенологічно тільки в кістково-суглобовому апараті. Вони характеризуються типовою локалізацією деструктивних змін та їх наслідками. Сечокислі солі випадають в кістково-суглобовому апараті (рис. 3 і 4) в місцях прикріплення капсул і в суглобових хрящах. Уражаються найчастіше головки перших плюсневих і п'ясткових кісток, рідше - суглобові кінці фаланг стоп і кистей, вкрай рідко - аналогічні ділянки інших суглобових кінців.
В кістках у місцях випадання сечокислих солей руйнується компактне речовина, що виникають ямки з круглястими або овальними обрисами. Зливаючись між
собою, вони утворюють неправильної форми ділянки деструкції, захоплюючі в тій чи іншій мірі і губчасту речовину кістки. Пошкоджуючи суглобовий хрящ, скупчення сечокислих солей у подальшому руйнують на тому чи іншому протягом субхондральну замикаючу платівку. В різко виражених випадках порушуються конфігурація суглобових кінців і нормальні співвідношення. В ураженому суглобі виникає підвивих. Залучена в процес прилегла синовіальна сумка різко збільшена і дає в рентгенівському зображенні додаткову виразну, добре відмежовану тінь, більш інтенсивну, ніж суміжні м'які тканини.
Періостит, склероз суглобових кінців, а також крайові кісткові розростання в результаті подагричного ураження не виникають. Крайові кісткові розростання є проявом старіння.
В СРСР подагричні ураження суглобів зустрічаються дуже рідко, особливо у жінок.

Рис. 3. Ділянки деструкції в голівці I плеснової кістки.
Рис. 4. Подагричні вузли в плюснефалангових суглобах I пальця. Крайові дефекти в головках III і V плеснових кісток у місцях відкладення уратів.

Прогноз щодо життя сприятливий, проте розвиток супутніх захворювань обтяжує прогноз, приводячи до передчасної інвалідності.
Лікування. Молочно-рослинна дієта з різким обмеженням м'яса, м'ясних супів і особливо печінки, мозку, нирок; дозволяється вживати невелику кількість вивареного м'яса і риби. Забороняються овочі, що містять пурини,- горох, квасоля, сочевиця, редис, щавель, шпинат, і алкоголь. Призначають пиття (до 2,5 л на добу) переважно води або рідкого чаю.
Щоб прискорити виведення сечової кислоти, застосовують атофан по 0,5 г 3-4 рази на день циклами по 5 днів з тижневими перервами. Його запивають лужною водою. Препарат протипоказаний при захворюваннях печінки і нирок, виразковій хворобі шлунка, бронхіальній астмі, сінній лихоманці. Крім того, застосовують бенемид по 0,5 г протягом 7 днів, далі по 1 г на день (на курс 15 г). Антуран в дозах від 200 до 600 мг на день сприяє швидкому зниженню рівня сечової кислоти в крові за рахунок значного збільшення її виділення з сечею. Як протизапальні засоби використовують саліцилат натрію-до 6 г на добу, ацетилсаліцилову кислоту - до 3 г на добу і т. п.
Кортикотропные гормони ефективні при суглобових формах подагри і при супутніх порушеннях алергічного походження. АКТГ призначають по 10 - 15 ОД 4 рази на добу внутрішньом'язово до стихання гострих явищ, після чого дозу знижують до 5-10 ОД 4 рази на добу протягом 15-20 днів. Початкові дози кортизону в таблетках 0,05-0,1 г 2-3 рази на добу з поступовим зменшенням добової дози до 0,1 р.
Після настання вираженого терапевтичного ефекту дозу знижують до 0,05 г на добу. Всього на курс лікування дають до 5 г препарату. Початкові дози преднізолону 20-30 мг, підтримують - 5-10 мг. Кортикостероїди протипоказані при гіпертонічній хворобі, цукровому діабеті, серцево-судинної декомпенсації. При гострих нападах подагри необхідні постільний режим, тепло на уражений суглоб, рясне пиття; настоянка пізньоцвіту (T-ra Colchici) по 15-20 кап. 3-4 рази в день.
Профілактика. Систематична тренування і достатня постійна фізичне навантаження, спорт, раціональне харчування.