Поддіафрагмальний абсцес

Рентгенодіагностика. Рентгенологічне дослідження при поддиафрагмальном абсцесі має велике, а іноді вирішальне значення для діагнозу; воно дає можливість встановити наявність і локалізацію поддиафрагмального абсцесу, а також супутні ускладнення в плеврі і легеневої тканини. Основними видами дослідження є рентгеноскопія і рентгенографія у вертикальному (прямому і боковому) положенні лежачи на боці (латеропозиция). Дослідження хворого в горизонтальному положенні на трохоскопе не досягає мети, так як не видно горизонтальний рівень рідини.
Рентгенологічна картина правостороннього газового поддиафрагмального абсцесу досить типова, вона характеризується наявністю газу і горизонтального рівня рідини при високо розташованій чи мало - або зовсім нерухомому куполі діафрагми. Тінь купола розширена внаслідок втягнення в запальний процес діафрагми і покривають її листків очеревини і плеври (рис. 2, 1 і 2). Негазовый П. а. не має типової рентгенологічної картини. Непрямі діагностичні ознаки для виявлення П. а. - високе стояння і круте дугоподібне випинання купола діафрагми і майже повна нерухомість, а іноді парадоксальні рухи його (рис. 2, 3 і 4). Ці симптоми можуть бути і при інших патологічних процесах.
Рентгенодіагностика лівостороннього поддиафрагмального абсцесу важче, так як газовий міхур шлунка і газ в товстій кишці можуть симулювати газ в П. а. Латероскопическое дослідження дозволяє уточнити всередині або внекишечное розташування газу. Для діагнозу лівостороннього П. а. має значення симптом здавлення і зміщення донизу склепіння шлунка та селезінкового кута товстої кишки (рис. 2, 6). Поряд з цими ознаками дуже цінним є контрастування барієвої суспензією шлунка і товстої кишки (рис. 3).
Поддіафрагмальний абсцес серединної локалізації, як правило, є газосодержащим, і тому рентгенодіагностика його не представляє труднощів. Проектується П. а. по середній лінії на рівні мечоподібного відростка у вигляді газового міхура з горизонтальним рівнем рідини, при бічному дослідженні він прилягає до передньої черевної стінки (рис. 2, 7 і 8).
У всіх випадках поддиафрагмального абсцесу визначається супутній реактивний плеврит.
Заочеревинні П. а. зустрічаються значно рідше, ніж внутрішньочеревне. При высокорасположенном позадибрюшинном П. а. визначаються високе розташування купола діафрагми і реактивний плеврит. При наявності газу в П. а. під куполом діафрагми видно газовий міхур з горизонтальним рівнем рідини, який при бічному положенні розташовується ззаду, проектуючи на тінь хребта (рис. 2, 9 і 10).
Диференціюючи поддіафрагмальний абсцес з рентгенологічно схожими з ним захворюваннями, необхідно мати на увазі наступні стани: перфоративный пневмоперитонеум, газ в товстій кишці при інтерпозиції її між печінкою і діафрагмою (рис. 2, 5), осумкованную базальну емпіему (рис. 2, 11 і 12), великі абсцеси нижніх часток легенів (рис. 2, 13 і 14), кортикальний абсцес печінки (рис. 2, 15 і 16), діафрагмальну грижу і релаксацію діафрагми.

Рис. 2. Рентгенологічна картина поддіафрагмальних абсцесів: 1 і 2 - правобічний газовий поддіафрагмальний абсцес, високе стояння правого купола діафрагми і розширення його тіні, під куполом діафрагми - газ і горизонтальний рівень рідини, невеликий реактивний плеврит у правій плевральній порожнині; 3 і 4 - правобічний негазовый поддіафрагмальний абсцес, високе стояння діафрагми з крутим дугоподібним випинанням купола, невеликий реактивний плеврит в синусі; 5 - інтерпозиція поперечної ободової кишки, роздута газом кишка розташована між діафрагмою і печінкою; в - лівобічний негазовый поддіафрагмальний абсцес, шлунковий міхур отдавлен досередини, селезінковий кут товстої кишки зміщений донизу; 7 і 8 - серединний газовий поддіафрагмальний абсцес, кукса шлунка зміщена назад, абсцес прилягає до передньої черевної стінки, черевної порожнини під діафрагмою - серповидні тіні газу, що залишився в ньому після операції.
Рис. 2. Рентгенологічна картина поддіафрагмальних абсцесів (продовження): 9 і 10 - позадибрюшинный газовий поддіафрагмальний абсцес, викликаний гнійним процесом у нирці, під правим куполом діафрагми - горизонтальний рівень рідини з газовим міхуром над ним, розташований ззаду від печінки і проецирующийся на тінь хребта; 11 і 12 - базальна емпієма, видно загострення контуру верхньої межі тіні (междолевая шварта); 13 і 14 - великий абсцес нижньої частки легені, нерівний, як би рваний контур склепіння порожнини; 15 і 16 - газовий міхур, розташований у верхньому відділі печінки; у положенні на боці (латеропозиция) визначається, що порожнина абсцесу розташована в товщі печінкової тканини і має кулясту форму.
Рис. 3. Лівобічний газовий поддіафрагмальний абсцес. Шлунковий міхур деформований і відтіснили досередини й донизу. Селезінковий перегин товстої кишки зміщений донизу.