Поддіафрагмальний абсцес

Клінічна картина. Протягом поддиафрагмального абсцесу різне. Іноді розвиток поддиафрагмального абсцесу починається бурхливо, з проявом симптомів гострого перитоніту. І тільки через деякий час всі місцеві симптоми зосереджуються в правому підребер'ї. Бувають випадки, коли П. а. розвивається при повільно наростаючих симптомах. У цих випадках велике значення мають фізичні методи дослідження хворого. При огляді виявляється выстояние вперед і в бік області печінки - правий реберний піднятий і разом з нижнім відділом грудної клітини виставлені напо вперед і вбік. Ця Область відстає при вдиху. При пальпації нижніх міжреберних просторів справа виявляється різко болюча точка, відповідна місцем найбільш близького положення поддиафрагмального абсцесу до грудної клітки - симптом Крюкова. Здавлення реберної дуги в напрямку спереду назад і з боків викликає сильний біль. При великих розмірах абсцесу печінка зміщена донизу і обмежено рухома. Всі ці симптоми більш або менш чітко виражені в пізніх стадіях розвитку процесу.
Важким ускладненням П. а. є прорив гною через діафрагму з утворенням емпієми плеври, легеневого абсцесу, бронхоплеврального свища, гангрени легені. Емпієма може настати і без прориву гною через діафрагму в результаті інфікування реактивного випоту в правій плевральній порожнині. Значно рідше спостерігається прорив гнійника у вільну черевну порожнину з подальшим розвитком перитоніту. Ускладнення вкрай обтяжують перебіг П. а. і є основною причиною летальності. Виникають вони майже, як правило, при несвоєчасному і запізнілому розпізнаванні піддіафрагмального абсцесу. Ось чому в сумнівних випадках виправдана діагностична операція з тим чи іншим підходом до поддиафрагмальному простору, тим більше що пробні пункції можуть виявитися невдалими і небезпечними щодо можливості інфікування плевральної чи черевної порожнини.
Діагностика поддиафрагмального абсцесу, особливо в ранніх стадіях, представляє значні труднощі. Поддіафрагмальний абсцес дуже часто розвивається як ускладнення ряду захворювань органів черевної порожнини, з приводу яких була зроблена операція. Тому, коли на 6-10-й день після операції відзначається поступове підвищення температури, з'являються озноби, особливо при розвинулися ускладнення в плеврі, почастішання пульсу, загальна слабкість, розбитість, високий лейкоцитоз та інші симптоми гострої гнійної інфекції, слід запідозрити можливість розвитку піддіафрагмального абсцесу. При подальшому розвитку хвороби симптоматологія зводиться до наростаючої картині септицемії. До неї приєднується біль різного ступеня у верхньому відділі живота. Спочатку біль тупа, локалізацію її хворий точно визначити не може. Пізніше вона стає досить різкій з віддачею в праве плече та надпліччя. Часто правий реберний край стає болючим при постукуванні. Спостерігаються посилення болю при глибокому вдиху і характерний сухий болісний кашель, іноді наполеглива болісна гикавка. З'являється задишка. При розташуванні поддиафрагмального абсцесу в правому верхнезадней відділі піддіафрагмального простору хворі скаржаться на болі в області правої нирки по ходу XII ребра. При цьому симптом Пастернацького різко позитивний. При верхньо-передньому П. а. відзначається напруження м'язів у правому верхньому квадранті черевної стінки ближче до реберної дузі. Однак нерідкі випадки, протікають без болю з самого початку і до кінця хвороби. Часто в ранньому періоді розвитку П. а. з'являється реактивний випіт у порожнині плеври. Наявність газу в поддиафрагмальном просторі, що спостерігається досить часто, значно полегшує діагноз. Так, при перкусії по соскової і середньої пахвової лінії над зоною тупості визначається тимпаніт, місце розташування якого змінюється при зміні пози хворого (рис. 1). Однак у випадках розвитку тривожних явищ через кілька днів після лапаротомії наявність газу може ввести в оману, так як повітря, що потрапило в черевну порожнину при розтині її, затримується тут протягом 8-10 днів і може симулювати газовий П. а. Велику допомогу в діагностиці поддиафрагмального абсцесу має рентгенологічне дослідження.

Рис. 1. Зміна зони тимпаніту при переміні положення хворого з поддіафрагмальний абсцесом.